冠状动脉旁路移植术手术方式及围术期二级预防现状及进展

杨立斌，王玉珏综述，叶联华审校

0 引 言

冠状动脉粥样硬化性心脏病为全球第一位的死亡原因［1］，《中国心血管病报告2018》表明冠心病死亡率继续保持2012年以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升趋势明显，男性冠心病死亡率高于女性［2］。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）为缺血心肌重建血运通道，改善心肌供血和供氧，被认为是治疗冠心病、尤其是复杂病变的首选术式。CABG先后发展出体外循环下旁路移植（on-pump CABG，ONCAGB）、非体外循环下心脏不停跳旁路移植（off-pump CABG，OPCABG）、全动脉化旁路移植、小切口旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）、机器人辅助旁路移植、复合再血管化技术（hybrid coro-nary revascularization，HCR）等术式。20世纪80年代出现的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），为冠心病治疗开辟了新方法［3］。

对于选择PCI还是CABG，欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会联合发布的2018心肌血运重建指南指出：心肌血运重建的预后和症状获益取决于血运重建的完全性，是否具备完全血运重建能力是治疗策略选择的关键问题。此外，个体手术风险、技术可行性、是否合并糖尿病以及病变的解剖复杂性是决定PCI还是CABG的关键。对于PCI，推荐桡动脉入路及药物洗脱支架；对于CABG，桥血管选择应包括桡动脉等多个动脉移植物来治疗严重的冠状动脉狭窄［4］。目前CABG仍为三支病变及左主干病变的标准血运重建方法［4］，本文主要就冠状动脉旁路移植术手术方式及围术期二级预防现状及进展作一综述。

1 CABG手术方式

1.1 ONCABG 1964年Kolesov等［5］首次报道左前胸切口行左乳内动脉与冠状动脉左前降支端侧吻合术，开启了CABG的先河。同年，Favoloro等［6］使用大隐静脉作为桥血管，很大程度上解决了移植血管获取问题，CABG开始广泛推广。Grondin等［7］采用乳内动脉作为桥血管，10年通畅率达80%以上。心脏停跳技术及体外循环的出现使术者可在静止的心脏和无血的手术野中进行手术，高质量逐个完成各吻合口，不受循环不稳定、心律失常、大出血等影响，手术技术简单、安全和可靠。

ONCABG经过数十年的应用以及灌注、心肌保护、手术技术的发展，目前仍为CABG安全、可靠、有效及广泛接受的成熟技术。该方法吻合技术确切、干扰因素少，但存在以下缺点：①体外循环导致血液有形成分破坏，血浆蛋白变性，血液与管道异物容器、空气接触后导致补体活化，激活IL-8、IL-6、肿瘤坏死因子等的释放，增加毛细血管通透性，导致出凝血障碍［8］；引起全身炎性反应，损伤血管内皮，对心、肺、肾、脑等器官造成不同程度的损伤；引起急性心梗、急性肺损伤、急性肾功能衰竭、脑梗等［9-12］。②大量晶体液和胶体液预充，术后低血红蛋白浓度和低血细胞比容［13-14］。③手术步骤较多，承担体外循环意外风险。

1.2 OPCABG 20世纪90年代中期，心脏固定装置的出现，使目标血管在不停跳情况下处于相对固定的手术区域，为OPCABG创造了条件。此后，OPCABG与ONCABG孰优孰劣一直是临床争论的热点。

2000年以来世界范围内开展了BHACASⅠand Ⅱ 、Al-ruzzeh、PROMISS、Best Bypass Surgery（BBS）、ROOBY、DOORS、Octopus、MASS Ⅲ等高质量的针对OPCABG与ONCABG临床疗效的随机对照试验。2018年Chikwe等人的随机对照试验表明，OPCABG组在10年死亡率高于ONCABG组；OPCABG组10年血运再重建率增高，不完全血运重建与患者死亡率增加相关，是远期死亡率的独立预测因素［15］。两组间在心梗、卒中、新发肾透析无明显差异。2019年Diegeler等人研究表明，75岁以上患者CABG术后5年时的生存率、死亡、心梗和再次血管重建的发生率，在ONCABG组和OPCABG组之间无显著差异，不完全血运重建的患者，全因死亡的风险增加19%，与是否停跳搭桥无关［16］。这些随机对照试验逐步从短期到长期，从单个医师或单中心到多中心，从普通医师到对两种术式均熟练掌握的高年资医师，从简单、低风险患者到更可能从OPCABG获益的高龄、机体功能储备差的患者，从单支、双支搭桥到多支搭桥。随机对照试验设计的逐步完善与细化，高质量及合理设计的大样本随机对照试验进一步揭示：OPCABG有短期收益，但存在长期不完全血运重建、再次血运重建和死亡率增加的风险，完全血运重建为手术的关键点。我国目前OPCABG在广泛开展，但缺乏高质量随机对照试验。国内研究发现OPCABG组房颤发生率低、输血量少、呼吸机支持时间短，平均随访4.5年后，OPCABG组再血管化比例和重要心血管事件的发生率高于ONCABG组。从长远来看OPCABG消耗更多的资源、成本效益少［17］，这与国外相关研究大体一致。

OPCAGB短期收益如下：①减轻或避免体外循环并发症及相关器官缺血再灌注损伤。常规体外循环中升主动脉为动脉插管的首选部位，插管可能破坏粥样斑块并导致相关血栓脱落，可能导致医源性主动脉夹层，可能出现因插管位置不当导致器官出血或灌注不良［18］。②部分高龄、机体功能储备差、存在体外循环禁忌患者适合该手术。③减少输血及二次开胸止血，缩短ICU滞留时间、住院时间、围术期急性肾功能衰竭等。

OPCAGB的相对禁忌证：①冠脉弥漫性病变或严重钙化，管腔内径≤1.3 mm，需行内膜剥脱者；②需要多于三支的桥血管，尤其靶血管位于侧壁时；③较深的冠状动脉心肌桥；④同期需行其他心内手术，如心脏瓣膜置换术、主动脉手术、室壁瘤切除术和、血栓清除术、先心病矫治等；⑤重度肺动脉高压；⑥巨大左心室伴心功能不全［19］；⑦紧急的病例；⑧复杂侧壁病例。大心脏和低射血分数在术中更易出现血流动力学不稳定，而冠脉管径小或较深心肌桥可能影响有效的血运重建［20］。

1.3 MIDCAB 通过特制胸壁撑开器经胸骨中下段纵行小切口或者左前外侧第4或第5肋间小切口［21］，直视下获取左乳内动脉，完成对靶血管吻合。尤其适用于高龄、升主动脉严重钙化、存在体外循环禁忌、既往胸骨感染或胸骨感染风险大、不适合常规开胸实施CABG治疗的单纯左前降支病变患者。对于复杂病变，基于左乳内动脉的重要性及左乳内动脉-前降支良好的通畅率，MIDCAB下行左乳内动脉-前降支手术仍为病变前降支的处理方式之一。MIDCAB不纵行劈开胸骨，降低伤口并发症可能性，但完全血运重建是问题的关键。双侧乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等均已应用于MIDCAB，并取得良好效果［22］。

1.4机器人CABG 宙斯（Zeus）系统与达芬奇（da.Vinci）系统在常规腔镜基础上引领新的技术，在胸心外科尤其是CABG上展示出独特优势。机器臂操作显露确切、视野清晰、定位精确及有效放大，能有效过滤手部抖动，提高手术操作的精确性和稳定性，有效减少失血量、减轻痛苦、术后恢复快。研究表明，与传统正中开胸双侧乳内动脉移植相比，达芬奇机器人辅助的双侧乳内动脉移植安全、可靠，在6个月时具有相同的心血管事件和较低的肾脏事件风险，达芬奇机器人辅助双侧乳内动脉移植可能是严重冠心病患者的理想手术选择［23］。

1.5 HCR 药物洗脱支架10年通畅率达到60%～70%，基本与大隐静脉的通畅率一致，对非左前降支靶病变血管再血管化时，药物洗脱支架成为血运重建选择之一［24］。HCR结合了MIDCAB及PCI优势，在最小创伤的情况下通过吻合乳内动脉与左前降支保证左前降支远期通畅率，利用药物洗脱支架对其他非左前降支靶血管再血管化。目前，对于HCR手术中MIDCAB及PCI治疗的先后顺序、两种手术时间间隔尚无明确指南。若先行MIDCAB，存在未完全血运重建血管，围术期心血管事件风险增加；存在PCI不成功再次搭桥可能。若先行PCI，PCI术后双抗增加MIDCAB出血风险。一站式杂交手术室使得MIDCAB和PCI能够同时进行，但杂交手术室设备昂贵。

2 桥血管获取

前降支桥血管首选左乳内动脉。近年来大多数报道支持乳内动脉移植物的优越性。Tatoulis等［25］报告指出，15年来2127例CABG术，左乳内动脉5年通畅率98%，10年通畅率95%，15年通畅率88%，每位患者的平均移植血管数目是3～4个。虽然全动脉化为目前趋势，但其他动脉移植物如右乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉使用及推广率仍低，大隐静脉仍广泛应用于临床。No-touch等技术用于保护大隐静脉尤其是大隐静脉的内皮，使大隐静脉的通畅率较既往报道改善。

3 CABG围术期二级预防

3.1 CABG围术期抗血小板治疗CABG并不能阻止原发性冠状动脉疾病进展导致的移植血管再次闭塞。然而，通过积极冠心病二级预防可改善疾病进展和静脉移植物的失败率。抗血小板药物是冠心病或急性冠脉综合征患者二级预防的主要手段，与对照组相比死亡率和心肌梗死相对降低［26］。对比安慰剂，抗血小板治疗可预防远期大隐静脉闭塞［27］。多个随机对照试验证明阿司匹林与P2Y12拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）联合双抗，与阿司匹林单药治疗相比，在降低急性冠脉综合征后的心血管死亡率、非致死性心梗发生率、中风发生率具有优势［28-29］。

3.1.1阿司匹林与CABG 冠心病患者若无禁忌常服用阿司匹林作为心梗、卒中和死亡的一级或二级预防，但对于需要行CABG的患者，阿司匹林增加围术期出血风险。Aboul-Hassan等［30］从循证医学医学角度研究了多项荟萃分析、随机对照试验，其中一项荟萃分析涉及27 533名接受CABG治疗的患者，结果显示术前服用阿司匹林可使术后30 d死亡率降低27%；另一项包括1437例患者的荟萃分析显示，术前阿司匹林使围手术期心梗发生率降低44%，低剂量阿司匹林的效果甚至更明显，使围手术期心梗发生率降低63%；一项随机对照试验显示，术前服用阿司匹林可降低心梗的长期风险或反复血运重建风险。四项荟萃分析和两项随机对照试验显示，术前阿司匹林与术后出血，浓缩红细胞输血和再次出血相关，但术前给予低剂量阿司匹林并非如此。这些研究结果表明，接受CABG治疗的患者术前服用阿司匹林对降低围手术期心梗、30 d死亡率的发生率以及降低心梗或重复血运重建的长期危害具有明显益处。在较高剂量（＞100 mg/d）时，术后出血，浓缩红细胞输血和再次出血增加。然而，对于低剂量阿司匹林（≤100 mg/d），不增加术后出血或输血。尽管阿司匹林具有公认的益处，但进行性内膜增生仍然导致大隐静脉闭塞，更有效的抗血小板药物可能会解决此问题。

3.1.2 P2Y12拮抗剂与CABG 氯吡格雷：CABG前7天内使用氯吡格雷增加术后出血探查和输血的风险［31］。指南强烈建议在CABG前至少5～7 d停用氯吡格雷，以减少与出血有关的发病率［32-35］。对5项随机对照试验和6项观察性研究的荟萃分析，氯吡格雷与阿司匹林的双抗治疗与单独使用阿司匹林相比，减少了静脉移植物的阻塞率（RR 0.59；95%CI：0.43～0.82，P=0.02）和30 d死亡率（双抗组0.8%，阿司匹林组1.9%，P＜0.05），大出血的可能性增加（RR 1.17，95%CI：1.00～1.37，P=0.05）［36］。

普拉格雷：在接受单独CABG的急性冠脉综合征患者中，与氯吡格雷相比，在手术后5 d内使用普拉格雷，导致12 h内胸引显著增加，血小板输注、红细胞输注、术后出血探查风险增加。同时，如果普拉格雷在CABG前停药超过7 d，则术后输血与氯吡格雷组无显著差异［37］。建议在选择性CABG前至少7 d停用普拉格雷［32，34-35］。

替格瑞洛：对9项随机对照试验、4887名CABG患者的荟萃分析显示，使用替格瑞洛或普拉格雷+阿司匹林与使用氯吡格雷+阿司匹林相比，显著降低 1年内的全因死亡率（RR 0.49，95%CI：0.33～0.71，P=0.0002，n=1695），更有效的P2Y12抑制剂可将死亡率降低约50%［38］。与接受氯吡格雷的双抗相比，接受替格瑞洛的双抗患者心血管生存率改善，大出血风险无增加。因此越来越多研究着眼于CABG患者的替格瑞洛应用，以期改善移植物的通畅性和患者生存率。Zhao等［39］通过随机对照试验，研究了替格瑞洛+阿司匹林、单用替格瑞洛、单用阿司匹林三种治疗方案对于CABG术后1年大隐静脉桥通畅率的影响，500名随机患者中，461名完成了试验，CABG术后1年后，大隐静脉桥血管通畅率：替格瑞洛+阿司匹林组为88.7%，单用替格瑞洛组为82.8%，单用阿司匹林组为76.5%；替格瑞洛+阿司匹林组相比单用阿司匹林组，有显著优势，差异有统计学意义，而单用替格瑞洛相比单用阿司匹林的差异无统计学意义。

3.1.3 CABG围术期抗血小板治疗指南与共识美国心脏学会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）2014年指南推荐，CABG术前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急诊CABG停用≥24 h，择期CABG停用≥5 d；普拉格雷择期CABG停用≥7 d。CABG术后：应接受双抗治疗［40］。欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）2018年指南推荐，CABG术前：阿司匹林不停用，替格瑞洛3天前停用，服用氯吡格雷5 d前停用，普拉格雷7天前停用。CABG术后：阿司匹林无出血事件6～24 h恢复，P2Y12术后立即使用［41］。加拿大心血管协会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）2018年指南推荐，CABG术前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷半急诊CABG停用≥48～72 h，择期CABG停用≥5 d；普拉格雷半急诊CABG停用≥5 d，择期CABG停用≥7 d；CABG术后：恢复双抗且替格瑞洛优于氯吡格雷［35］。2016年我国冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识推荐，CABG术前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急诊CABG停用≥24 h，择期CABG停用≥5 d；普拉格雷择期CABG停用≥7 d；CABG术后：恢复双抗且替格瑞洛优于氯吡格雷，稳定不出血患者，CABG术后6 h内应给予阿司匹林［42］。国内专家共识与AHA/ACC指南接近。

3.2其他二级预防措施CABG术后近期心肌梗死，左心室收缩功能障碍或非血管性冠状动脉疾病患者应使用β受体阻滞剂。糖尿病或左心室功能不全患者应该应用血管紧张素转换酶抑制剂。左心室收缩功能障碍患者应考虑使用醛固酮拮抗剂。所有患者无论血脂值如何，均应接受终身高强度他汀类药物治疗。为确保长期治疗效果，开始预防的最佳时机是在出院前。患者还应参加短期心脏康复计划，该计划可加速康复并促进积极的生活方式改变，包括定期有氧运动，低饱和脂肪和碳水化合物饮食以及戒烟［43］。

4 结语与展望

无论CAGB何种术式，均以完全血运重建、避免移植物闭塞为最终目标。在提高远期通畅率的情况下注重手术微创化，各术式互相取长补短、吸收新技术、改进手术方法及器械。冠心病二级预防进一步致力于改善疾病进展和移植物闭塞，减少抗血小板治疗出血风险。旁路材料选择方面，左胸廓内动脉+大隐静脉仍是外科搭桥手术的主流选择。同时，双侧胸廓内动脉的应用、全动脉化技术、“不接触（no touch）技术”获取大隐静脉等技术将会有更多发展。人工智能技术与CT冠状动脉成像、门控核素心肌灌注显像等功能学检查相融合，用于冠心病的诊断及其危险度分层将在心血管疾病的诊治决策中起到越来越重要作用［44］，可能进一步协助术式的合理选择。目标导向血流动力学管理策略在OPCABG中可有效降低术后并发症、减少术后住院天数，改善患者短期预后［45］。随着未来杂交技术、内科介入治疗及机器人手术的发展，器械、技术等的改进，CABG适应证可能出现改变。需要注意的是，患者及术者因“微创理念”的普及、媒体的宣传、新技术的推广及医院实力的展示等，可能更乐于接受“微创化”治疗，而非基于严格的适应症，这种情况下存在不完全血运重建风险。在当前国际临床指南对OPCABG临床效果的评价趋于审慎，近期大样本随机对照试验表明OPCABG有短期收益，但存在长期不完全血运重建、再次血运重建和死亡率增加的风险。从患者获益的角度出发，需严格把控OPCABG手术指征。