从风论治急性冠状动脉综合征不稳定斑块研究概述

，宫鸿

(1.辽宁中医药大学 研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 心内科，辽宁 沈阳 110032)

不稳定斑块与中医所说的“痰湿瘀毒”有形实邪相符合。传统中医认为急性冠状动脉综合征多属胸阳不振、阴寒痰浊上乘阳位，阻遏心脉所致。现代中医发现“风”邪亦是其主要发病原因之一。本文探讨风邪与急性冠状动脉综合征不稳定斑块的关系。

1 急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征(acute coranary syndromes,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床症状，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础。ACS临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现。《灵枢·厥病篇》说：“真心痛，手足青至节，心甚痛，旦发夕死，夕发旦死。”以及《千金方·卷十三心脏篇》中有“心痛暴绞急，绝欲死”的描述。故ACS相当于祖国医学中的“胸痹”“心痛”“真心痛”。

2 不稳定斑块

不稳定斑块的形成是由冠状动脉粥样硬化斑块由“稳定”向“不稳定”转变而来的。动脉粥样硬化(AS)不稳定斑块又称易损斑块，多具有脂质中心大、纤维帽薄、平滑肌细胞和胶原含量少、炎性细胞(多数为单核、巨噬细胞，少数为T细胞和巨细胞)量大等特点[1]。其破裂是ACS的始动因素[2]。

2.1 不稳定斑块与急性冠状动脉综合征

ACS从临床表现来看属于正虚为本、虚实夹杂[3]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦也。”陈容[4]认为所谓“阳微”，原书是指胸(心)阳虚，也可理解为若干脏器阳虚(如脾肾亏)；“阴弦”有四层意思，即血瘀、浊阻、寒凝、气滞；阳微是指功能之不足，阴弦是在阳微基础上形成的血瘀、寒凝、气滞、浊阻等。这说明该病与机体自身正气亏损以及有形实邪有关。中医所说的“痰湿瘀毒”有形实邪则与不稳定斑块相符合。

2.2 不稳定斑块的中医认识

不稳定斑块的形成是由于动脉粥样硬化斑块破坏或侵袭造成的。在我国AS发病率仍呈上升趋势，多见于中老年人，以40～50岁发展最快[5]。《内经》[6]云：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……男子五八，肾气衰，发堕齿槁”，此意为人在40岁以后机体开始衰败。此外其发生除了与年龄有关，多与饮食、情志、生活习惯等有关[7-8]。张勉之等[9]对AS的研究认为，该病外因为嗜食肥甘厚味，内因为脾肾不足。陈俊发[10]认为气滞血瘀为AS的主要病机。络风学说[11-12]亦认为正虚邪实阻络日久，痰、瘀、湿浊郁蒸腐化，凝聚成毒，化热生风；或痰瘀阻滞心络，久病入络，脉络空虚，血虚生风，此热化之风或血虚生风均属“络风”。杨关林等[13]同样认为AS的病因病机为虚、瘀、痰、毒。综上所述，由于外因及内因所产生的痰湿瘀毒等有形实邪顺着经脉作用于人体的心脏，即发生了心前区疼痛等ACS症状，可将病因病机概括为外因致虚：情志内伤、饮食不节；内因致病：素体虚弱或年老久病；本虚致实：先天禀赋不足或年老体虚，肝、肾、脾不足；标实致虚：已有病理产物，在病情的进一步发展中还起着推动病情发展的作用。

2.3 不稳定斑块病因病机分析及分型

成绍武等[14]根据病证特点将本病分为：①肝肾阴虚；②心脾两虚；③肝郁气滞；④痰瘀痹阻。根据上述对其中医认识，可进一步分型：①气滞血瘀：情致内伤，气郁化火，灼津成痰，气滞痰阻，血行不畅。②痰瘀互结：年老久病或先天禀赋不足，脾气虚则运化失司，清阳不升，浊阴不降，以致痰浊中阻；或饮食不节，嗜食肥甘厚味，脂质食入过多，损伤脾胃，脾虚气结，津液不布，聚成痰浊，阻滞气机，血行不畅，痰瘀交阻。③毒邪致虚：情志内伤可致肝气郁滞，气郁化火，郁火上炎，火灼络脉，久而蕴毒[15]。再则平素饮食不节，过食肥甘厚味、偏嗜饮酒皆可损伤脾胃，影响气机升降，内生湿热，热极生毒，毒邪伤络，血液溢出脉外而成瘀。④气虚血瘀：《素问 举痛论》云“百病生于气”，亦有“气为血之帅”，素体虚弱或年老久病，气虚则血行无力，则血脉痹阻。 ⑤气阴两虚：年老久病，肾气不足，肾阴亏耗，肾阴虚则脉道涩滞。⑦阳虚水泛：年老久病，脾肾阳虚，水湿不得运化，肾阳虚则无以温煦，血行不畅，瘀血内生，阻滞络脉。

3 风邪与本病的关系

李达祥[16]研究认为风邪入侵是心痛发病的重要因素，正气不足是根本。陈全福等[17]认为ACS发病急，其临床表现、发病过程、预后等在不同的患者可以有很大差别，其病理基础是斑块不稳定，与中医中“风”善动而不居、易行而无定处的特点有很大的相似性。

3.1 风邪性质及致病特点

急性冠状动脉综合征发病的基本病理变化多为心脉瘀滞不通，不通则痛；而究其心脉不通之因，除与血瘀、痰浊、气虚等有关外，亦与风邪有关。无论外风、内风，二者皆可影响血脉的运行，在此，我们将主要讨论内风致病。根据《黄帝内经》所述风邪的性质可归纳为“动、行、突变”。

3.1.1风为百病之长 《素问· 风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”寒、湿、燥、热等邪往往都依附于外感病因的先导“风邪”而侵袭人体。如与寒合为风寒之邪，与湿合为寒湿之邪等。

3.1.2风善行而数变 《素问·风论》云：“风者，善行而数变。”风行动最快，变化多端。“善行”是指风本是气之剧烈运动，故其致病症状常有病位游移、行走无定处的特点；“数变”为变化多端，风邪为病，多变幻迅速无常。

3.1.3风性主动 《素问· 阴阳应象大论》云：“风胜主动。”即风邪太过，就会发生痉挛动摇，表示风邪性质具有动摇不定的特点。临床上表现为眩晕、抽搐、肢麻、震颤、手足蠕动、肌肉瞤动等风胜则动等，是以动摇为特征。

3.2 外风与不稳定斑块的关系

于外风而言，风为百病之长，故外感病因首先考虑风邪。当素体正气亏虚，卫外不固，风寒之邪内舍于心脉或风寒与宿邪痰浊、瘀血相合，内阻心脉，筋脉拘挛。可见风寒之邪外侵入体，夹瘀血、痰湿等形成痹阻于心脉的有形实邪，瘀阻于心脉，继而就会出现急性冠状动脉综合征心绞痛等症状。

3.3 内风与不稳定斑块的关系

3.3.1内风的产生与不稳定斑块 内风即“风气内动”，《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”《素问·至真要大论》云：“诸暴强直，皆属于风……诸风掉眩，皆属于肝。”均说明内风与肝密切相关。是由于阳气抗逆变动，或阴虚不能制阳，阳升无制等，出现类似风胜则动的征象。根据致病原因和病机特点的不同，主要分为肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风等。内风的产生又与不稳定斑块有关，肝阳化风：其病机特点为肝阳升发，亢逆无制，风阳上扰之上实，肝肾阴虚，阴不致阳之下虚，兼有动风之象。根据成绍武等[14]对不稳定斑块的分型，肝肾阴虚可致病。热极生风：其病机特点为邪热炽盛，伤及营血，燔灼肝经，筋脉失其柔韧之性，而致动风。其中不稳定斑块的致病机理包括：肝郁化火，火性炎上，灼烧经络，郁而成毒，毒邪又易化热化火，以致毒邪致虚。形成不稳定斑块的火热之邪，进而化风。阴虚风动：其病机特点为肝肾阴亏，津液枯竭，筋脉失于濡养；阴虚不能制阳，阳气亢逆变动，因而虚风内动。因年老久病，肾气不足，肾阴亏耗，肾阴虚则脉道涩滞而产生不稳定斑块。肾阴亏耗进而化风内动。血虚生风：其致病特点为血液亏虚，筋脉失养，血不荣络，因而虚风内作。不稳定斑块的形成多与饮食不节损伤脾胃，或年老久病、先天禀赋不足，脾肾阳虚所致。若脾胃虚弱则导致血液生化乏源，或血液的生化功能障碍，导致血液亏虚，进而生风。

3.3.2内风推动不稳定斑块循行 于内风而言，然内风之风性为阴阳动荡而乘虚内窃之贼，其动摇之势虽甚，终不如时风之有力而能外彻体窍、引动筋脉，只能乘虚内扰、攻冲于胸腹脏器之间。因此，少见诸暴强直等外征，而以自觉之内症为主要表现[18]。风性善动，数变。当有形实邪(即动脉粥样硬化斑块)被循行于血脉之中的内风动扰，使停留的有形实邪由“稳定”向“不稳定”转变，当有形实邪痹阻于心胸，即产生ACS心绞痛等症状。《医学入门 肝脏赋》云：“风动筋膜倦缩。”《医学正传 筋燥》亦云：“筋脉拘急……皆由热甚而成风燥。”可见冠脉痉挛与内风有密切关系。叶天士说：“精血暗耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”又说：“内风乃身中阳风变动。”《通俗伤寒论·六经方药》载：“血虚生风，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘急，伸缩不能自如，故手足瘛疭，类似风动，故曰内虚暗风。”上面所述的虚风内作一可致经脉血液失充，心脉失养；二可致经脉失其濡养，失其柔韧之性(致动脉硬化)；三可致血脉挛缩，使血管痉挛，即在粥样硬化的基础上冠脉痉挛，甚至斑块破裂，血栓形成；四可夹瘀夹痰，风痰瘀相合，横逆经脉[19]。综上所述，不稳定斑块的病理基础缘于附着于脉道的有形实邪脱落，风性主动，善行数变，为百病之长。风邪可动筋脉拘急，使原本稳定的有形实邪脱落，随血液运行而痹阻于心脉；亦可夹痰、湿、瘀、毒等实邪循于脉内，瘀阻心脉。

4 祛风药与ACS不稳定斑块

ACS属于本虚标实之变，其中不稳定斑块即为该病根本的有形实邪，而风邪又与此有形实邪有着密不可分的联系，可以从祛风药方向寻求治疗方案。郑国庆[20]认为冷风邪气乘于心，致心络阻滞和心络痉挛为该病主要病机，提出风药治疗该病的机制：①祛除致病因素；②虫类风药活血通络；③风药畅气；④风药直接治血。罗再琼等[21]也认为风寒邪侵是该病发生的重要因素。外感、内伤(饮食、情志)所致之痰浊、瘀血导致的心络阻滞是它的病机核心。而风药具有发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、化瘀止痛等多种功效，不仅能直接作用于心脉，行气以开瘀、温阳以散寒，而且能消除各种致病因素，燥湿、化瘀以除去有形实邪；亦可减缓各种临床症状所带来的痛苦，这就使得祛风药针对该病的各个环节，多层次、多途径发挥综合性治疗作用。

5 风药的应用

风药治疗此病当依据《素问·阴阳应象大论》：“定其气血，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”进行调治。王驰[22]认为治疗ACS时应使用风类药：该类药药性轻扬，具芳香之气，有行郁散结之功，可入血分治血，如川芎活血化瘀，蜈蚣、地龙、乌梢蛇、钩藤等有活血抗凝血作用。现代药理研究证明，上述药物有扩冠脉、改善心肌供血的作用。如湿邪过重者，可予防风、羌活、白芷、细辛、威灵仙等除湿。阴血耗损为主可用何首乌,桑椹等养血滋阴祛风。气虚者重用黄芪。但是对于如何运用风药，东垣告诫“如病去，勿再服，以诸风之药，损人元气而益其病故也”。白雪等[23]认为风药多辛燥走窜，性温热，能灼津耗液，若滥用、久用、过用或配伍不当，也易灼阴、伤津耗气，不仅耗泄正气，还可使风变为火，寒化为热，由实而虚，加重病情。因此对于风药的选择、药物剂量、使用时间以及配伍等方面都应注意其使用原则。药物的选择要结合其病邪性质，中医治疗应辨证论治，对症施治，同时切莫给药过量或不及。

6 结语

综上所述，不稳定斑块是急性冠状动脉综合征的病理基础，即传统医学里所谓的有形实邪，其致病基础为本虚标实。本文主要从两方面阐述风邪致病，一是无论外感还是内伤风邪，均可推动有形实邪在脉管中循行，痹阻于心脉时则发生心胸疼痛等症状。二是本身存在的有形实邪亦可生风，导致虚风内作。风邪是ACS重要致病因素之一，故应用祛风药在联合治疗中有非常积极的作用，应合理加以运用。