中药治疗急性胰腺炎研究进展

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(大连市第三人民医院 普外一科，辽宁 大连 116000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)在临床上的表现主要有上腹突发急剧疼痛、恶心呕吐、血、尿淀粉酶增高以及腹胀、发热等。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病时，患者往往还会出现高热和黄疸甚至休克症状。AP的发病机制比较复杂，且在不同地区、不同人群中存在很大差异。近几十年来的机制研究主要集中于胰蛋白酶原激活、炎症介质释放、肠道细菌易位、胰腺腺泡内钙超载和高脂血症等途径[1]。尽管全球范围内进行了大量的研究工作，但到目前为止尚未找到普遍认可的能够治疗AP的特异性药物。20世纪80年代以来，中药以其独有的多组分多靶点优势逐渐被应用到急性胰腺炎的治疗中。传统中医药理论认为AP与饮食不节、腑气不通、肝郁气滞等有关，将其归为“上腹痛”“胃脘痛”“肋痛”“脾胸痛”“膈痛”等范畴，治疗以疏肝理气、通里攻下、活血化瘀为主[2]。目前中药作为一种急性胰腺炎的替代疗法，已受到临床的广泛认可。

1 中药方剂

中药方剂是在中医理论的指导下，经过中药配伍原则，按照君、臣、佐、使的组方依据制定出具有治疗效果的制剂。中药方剂是中医临床的主要表现形式，反映了中医传统辨证理论的深厚底蕴。近年来，中药方剂不论是在临床实践还是基础实验方面都有了许多研究成果。目前，用于治疗急性胰腺炎的中药方剂主要有清胰汤、大承气汤、柴芩承气汤等。

1.1 清胰汤

清胰汤由柴胡、白芍、大黄、黄芩、胡黄连、延胡索和芒硝等药材组成，具有疏肝理气、清热通便等功效，是AP治疗中最著名的方剂之一。在许多的临床报道中，清胰汤可以有效缓解AP症状，有良好的治疗作用[3]。药理学研究证实，清胰汤具有较好的抗炎、抑菌、益胆等药理作用。1998年，吴承堂等[4]建立AP犬模型，对照研究了清胰汤的药理作用，证实清胰汤可以减轻急性胰腺炎后肠黏膜损伤和内环境紊乱，并且对肠屏障功能具有保护作用，其机制可能是清胰汤能够降低AP犬的血清丙二醛。李波等人[5]研究了清胰汤对于急性坏死性胰腺炎患者血清IL-6和IL-8及凝血功能的影响，结果显示，经清胰汤治疗后患者的血清IL-6和IL-8明显降低，表明清胰汤对于急性坏死性胰腺炎患者有明显的治疗作用。清胰汤还能保护机体的氧自由基，研究证实其机制可能通过抑制胰腺组织中黄嘌呤氧化酶的活性。另外，清胰汤还能调节血管活性物质，增加一氧化氮(NO) 含量、降低血栓素B2(TXB2)含量，以缓解血管阻力，改善胰腺血液灌注[6]。

1.2 大承气汤

近30年的研究发现中药剂大承气汤可以通过多途径、多靶点对急性胰腺炎起到良好的治疗作用，现已成为我国医院临床治疗的选择之一。大承气汤是我国著名的泻下方剂之一，方剂组成为大黄、厚朴、枳实和芒硝。临床研究表明，大承气汤可降低血清抵抗素水平，显著降低死亡率。加用大承气汤优于单独常规的西医治疗，为AP的治疗提供了一种新的治疗手段[7]。熊晓炎等[8]通过随机对照实验证明大承气汤外敷结合常规方案能明显改善SAP患者的急性期腹痛、腹胀及肠麻痹等临床症状，同时降低C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平，减轻胰腺炎的全身损伤，有利于患者病情康复。动物实验表明，大承气汤可以通过调节血清IL-6、sIL-2R水平诱导胰腺腺泡细胞凋亡，从而减轻 SAP 的严重程度，缓解重症胰腺炎症状[9]。Ren等[10]通过实验证明大承气汤可诱导急性胰腺炎大鼠胰腺腺泡细胞凋亡而改善胰腺病理改变，其机制与提高胰腺组织NO含量有关。关于肠黏膜通透性，Chen等[11]研究发现，大承气汤能促进SAP肠黏膜通透性的恢复，降低肠黏膜通透性，减少细菌移位，减轻内毒素血症。

1.3 柴芩承气汤

柴芩承气汤出自《急腹症方药新解》，本方是为肝郁气滞、腑气不通而制定的经验方，由金银藤、蒲公英、柴胡、黄芩、清香藤、金铃子等中药组成。柴芩承气汤应用于中西医结合治疗急性胰腺炎，疗效明显，且能缩短疾病恢复时间，并且可以缓解SAP并发的肠功能障碍，能有效改善患者的肠功能，降低并发症的发生率[12]。AP在患者发病期因发病急、病程迅速会出现各种不同程度的全身功能损害，以胃肠道损害尤为突出，孙俊等[13]研究柴芩承气汤改良保留灌肠联合西药穴位注射治疗AP合并麻痹性肠梗阻疗效及对血清胃肠激素的影响，临床表明此治疗方法能够显著缓解患者的临床症状，促进肠道功能恢复并降低腹内压，改善预后，其机制可能与调节血清 VIP、5-HT、GAS、MTL水平有关。此外，柴芩承气汤联合大黄、芒硝外敷对AP也有确切的疗效[14]。药理学研究发现，柴芩承气汤可明显上调小鼠肺HSP70表达，减少炎性因子释放，可能与下调巨噬细胞内质网PERK mRNA表达有关，可以明显减轻AP小鼠肺的损伤[15-16]。

近年来，应用急性胰腺炎临床的中药方剂还有很多，如茵陈蒿汤、大黄附子汤、柴芍承气汤、大黄芒硝汤等。中医药治疗疾病关键在于辨证论治，所以选择哪种方剂治疗AP还需要医师结合患者的自身情况进行判断。

2 单味中药

由于中药多成分的特殊性，即使使用单味中药治疗疾病也会起到意想不到的疗效。目前，单味中药在治疗AP的临床中应用也较为广泛，其中包括大黄、芒硝、丹参等。

2.1 大黄

大黄作为一种经典的中成药，已被广泛应用，并被广泛应用于许多中药治疗AP的方剂中。在临床治疗急性胰腺炎的治疗中，往往使用大黄进行灌肠来辅助治疗，研究表明，此治疗方法可有效改善患者体内淀粉酶及炎症因子的表达,缓解病情[17]。Wan等[18]研究了使用早期肠内营养(EEN)和大黄联合治疗的效果，通过随机对照试验表明，EEN联合大黄能够显著降低白细胞计数、血浆C反应蛋白和IL-6水平，并提升血浆IL-11水平，从而抑制全身炎症。石占利等[19]建立SAP大鼠模型，研究大黄素对重症急性胰腺炎大鼠胰腺组织细胞凋亡的干预作用及机制，其结果证明了大黄素可以通过促进胰腺局部细胞凋亡而减轻胰腺炎反应，且Notch-1/Hes信号通路是大黄素调控胰腺局部细胞凋亡的重要途径[20]。大黄还能抑制肠道炎症反应，研究发现其机制是通过下调Toll样受体(Tlr)-2和-4的信号来实现的。

2.2 芒硝

目前，芒硝在中国的AP治疗指南中被广泛用作辅助治疗，并显示出良好的临床疗效。芒硝外敷法是近年来应用AP治疗的常规辅助治疗方法。张艳君[21]观察了69例患者，进行对照研究，证明芒硝腹部热敷可有效缓解重症急性胰腺炎患者的症状、体征，降低并发症发生率。杨伟刚等[22]观察经皮芒硝超声导入对SAP大鼠胰腺及相关性腹水(PAAF)的影响，结果表明，芒硝外敷能改善SAP模型大鼠的炎症和PAAF，并且经皮芒硝超声导入法疗效优于传统芒硝外敷。另外，有研究证明芒硝外敷联合生大黄保留灌肠治疗急性胰腺炎疾病,临床效果显著,具有很高的应用价值[23]。

2.3 丹参

丹参是一种常用的活血化瘀良药，具有抗炎作用，能清除活性氧，诱导细胞凋亡，改善微循环，其中最重要的活性成分为丹参酮。在临床，丹参治疗AP的主要方式是制成注射剂。临床试验证明，复方丹参注射液联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎可显著提高临床疗效，降低炎性反应，促进患者恢复[24]。丹参注射剂联合生长抑素、奥曲肽、胰岛素等治疗AP的疗效也经过了临床验证，值得进一步在临床上推广。在药理实验方面，刘龙飞等[25]的研究结果证实丹参在重症急性胰腺炎大鼠结肠壁神经丛的治疗中有显著作用,其治疗机制与显著提高结肠壁神经丛ACH表达,下调NOS表达以及VIP表达水平,能够有效改善胃肠动力作用有关。

3 中药单体

中药单体对于AP的保守治疗也具有十分重要的意义。临床常用的中药单体主要有大黄素、黄芩素、川芎嗪、青蒿素、白藜芦醇等。目前对中药单体治疗AP的临床及其机制已有了许多研究。国内许多临床研究证实，中药单体较生长抑素、地塞米松等西药有着明显优势，其原因是中药单体不只单纯作用于胰腺及胃肠道，且对胰腺炎并发全身炎性反应造成的其他脏器损害有显著治疗作用，在某种程度上阻断了AP的病理进展过程[1]。因此，应用中药单体治疗AP具有重要的临床价值和广泛的开发前景。

4 结语

目前，中药在AP治疗中表现出良好的疗效。实验和临床研究都显示，中药作为治疗AP的补充和替代治疗策略有很好的应用前景，可以补充常规治疗，但中药仍然只是AP治疗的替代疗法。中药的多成分使其机制的模糊性已成为中药国际化的最主要障碍。大多数中药中，许多的中药成分还没有被鉴定出来，同时中药方剂的煎煮炮制限制了中药的整体发展。因此，现代中医药面临的主要障碍是标准化难度大，但是随着对中药作用机理的进一步探索，希望通过对中药在AP治疗策略中的应用及其针对AP发病各方面的深入研究，揭示中药的治疗效果。