黄古叶教授运用五苓散治疗泌乳症临床经验

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(1.广西中医药大学，广西 南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

泌乳症多见于高催乳素血证或粉刺性乳痈。高泌乳素血证[1]典型表现以高泌乳素为特征，是一种以溢乳、月经紊乱、不育、头痛等为临床特征的疾病。西医常首选麦角胺类进行治疗，虽有一定的疗效，但副作用较大，停药后容易复发。粉刺性乳痈[2]是一种以乳腺导管扩张且浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症性疾病。此病的特点是好发于非哺乳期或非妊娠期妇女，常有乳头凹陷或者溢乳。初起时肿块多位于乳晕部，化脓破溃后脓中夹有脂质样物质。易反复发作，形成瘘管，经久难愈，患者全身炎症反应较轻。在西医治疗上，主要以手术为主，很难根治，易反复发作，病程长。

据报道，中医治疗泌乳症疗效确切，但传统的脏腑、气血、阴阳、三焦等辨证较复杂，标准不一，不易掌握，疗效不显著。胡希恕先生所著《经方传真》有言：“执一法，不如守一方。”这充分说明方证辨证的重要性。

黄古叶教授，硕士研究生导师，从事中医临床工作二十五载，熟读经典，倡导“中医传承，经典先行”。以经典为基础，倡导方证对应，根据“方证对应”的理论，善于运用经方治疗临床各种疾病，指导临床实践，现将黄师运用五苓散治疗泌乳症的经验介绍如下，为中医临床治疗泌乳症提供参考。

1 病案举隅

患者李某珍，女，39岁，已婚，发病时未在妊娠期及哺乳期，于2017年2月28日初诊。现病史：患者双侧乳房胀满1月。自诉1月前无明显诱因出现双侧乳房胀满，无疼痛，可挤出清稀透明样液体，无鲜血流出，无红肿，无腰酸乏力，无自汗出，纳寐可，二便调。遂到广西医科大学第一附属医院就诊，查性激素六项未见异常，未予处理。其后到当地医院就诊，再次查性激素六项：FSH：6.33mIU/mL，LH：6.55mIU/mL，PRL：6.55mIU/mL，PRL：137.11μIU/mL，EST：0.29ng/mL，E2:37.1pg/mL，PROG:0.27ng/mL，均正常。乳腺彩超未见异常。为求中医治疗，患者遂至我院肝病二区门诊就诊，刻下：双侧乳房胀满，无疼痛，可挤出清稀透明样液体，口干欲饮，晨起口苦，无腰酸乏力，无自汗出，纳寐可，二便调。查体：有神，形体肥胖，双侧乳房软，乳头正常，未见破溃，未扪及包块，无触痛，挤压可见乳头渗出清稀透明样液体，未见脓血。舌质淡红，舌体胖大，苔白润，脉沉细。既往史：无特殊。月经史：初潮14岁，28～30天一行，经期5～7天 。中医诊断：泌乳症；中医辨证：蓄水证。黄古叶教授予五苓散方加减，处方：泽泻10g，猪苓10g，白术10g，茯苓20g，桂枝12g，柴胡12g，川芎12g。制成免煎颗粒，14剂，1剂/d，每次开水冲150mL，分早晚两次温服。

患者连服14副,上述症状均除。随访两月，患者述乳房胀满等症状已消失，双侧乳房未见异常分泌物。

按：泌乳症中医并无记载，根据其临床表现，可归属于“乳泣”“闭经”“粉刺性乳痈”等病证[2，3]，可表现为未在哺乳期而乳房分泌出乳汁样液体，双侧乳房胀痛。黄古叶教授认为此病多属于“真水不足，客水为患”，患者多出现口渴，小便不利，伴或不伴烦躁。舌质淡红或淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白或薄白润，脉沉细，属于五苓散证。王晶[4]著《五苓散条文辨析》认为“五苓散证，水邪为患”，水邪为患，变动不居，可停留到机体任何部位[2]。太阳蓄水，膀胱气化不利，水不下输，津不上布，客水为患，变动不居，可停留到机体任何部位，蓄于上可致“吐涎沫而癫眩”“脐下有悸”；蓄于中则见“心下痞”“水入则吐”；蓄于下则见“小便不利”。黄教授认为乳房为足厥阴肝经所主，太阳蓄水蓄于上，困遏肝经，肝失之调达疏泄之职，则上为乳汁外泄，乳房胀。

在治则治法上，黄教授根据“方证相应”的思想，认为泌乳症多属于五苓散证，治当“温阳化气，利水渗湿”为法，基本方选五苓散，随证加减。

2 讨论

五苓散出自张仲景的《伤寒杂病论》，是治疗蓄水证的经典名方。根据《伤寒论》，五苓散方证可总结如下：口渴，小便不利，伴或不伴烦躁；舌质淡红或淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白或薄白润，脉沉细。

本病案中，结合病史、体征及其舌脉象：舌质淡红，舌体胖大，苔白润，脉沉细，辨病属泌乳症，辨证当属“蓄水证”。除双侧乳房胀满外，患者兼有口干欲饮，晨起口苦，考虑合并少阳证。方选五苓散加柴胡、川芎。五苓散是治疗太阳蓄水证的名方，其病机是三焦气化不利，取“苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱”之意，即“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也”。

方中泽泻为君药，《神农本草经》云：“泽泻味甘寒，主风寒湿痹，乳难消水，能行水上。”《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”可见肾具有主持和调节人体水液代谢的功能。膀胱气化实际上隶属于肾脏气化之功。本方取其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以猪苓、茯苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。根据《神农本草经》，猪苓味甘平，解毒蛊；茯苓味甘平，主口焦舌干，利小便。两药合用，淡渗之功甚佳；白术味苦温，主治湿痹，有健脾益气、燥湿利水之效，故佐以白术、茯苓健脾以运化水湿；桂枝味辛温，有温通络之功，本方取其温阳化气以运化水湿；柴胡性味苦平，主心腹，去肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，具有和解表里、疏肝利湿的功效。黄煌[5]在《中医十大类方》中提到“柴胡证”，柴胡证由两部分组成：①胸胁苦满；②往来寒热或休作有时。“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征，女性乳房胀痛、结块也包括在内，中医传统所说的胸胁苦满主要指自觉症状。柴胡带包括胸胁部、肩颈部等，以躯体侧面为主。本案患者双侧乳房胀满，属于柴胡带范畴，故本方加用柴胡疏肝利湿。《本草汇言》记载：“川芎为血中气药，上行头目，中开郁结，下调经水。”虽入血分，又能去一切风，调一切气，有行气开郁之效。全方淡渗利水、健脾运湿与下调经水相结合，共奏化气利水之功。

3 结语

黄古叶教授遵从经典，践行“方证相应”思想，平时十分善于运用经方治疗各种疾病。“方证”是指用方的依据，即经方应用的证据，可包括证候群、体质、体征等。林亿在《金匮要略论序》中也明确提出：“尝以对方证对者，施之与人，其效如神。”方证的基础是人，辨体与辨病同时进行，注重整体，关注当前。方证较之证型更为直接，易于掌握。黄教授运用五苓散治疗泌乳症充分体现了“方证相应”“有是证，用是方”的思想。

黄教授认为，经方用药优势显著，其优势有三:①经方药物组成较少，有利于理解经方的结构，观察临床疗效；②经方使用的药物大多为常用药，以植物药居多，还有处方药味少、价格比较经济的优点；③经方治病的基本原则是方证相应，如《伤寒论》16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”及317条“病皆与方相应者，乃服之”。

综上，根据“方证相应”思想，黄教授运用经方之五苓散治疗泌乳症，疗效确切，为中医临床治疗泌乳症提供了重要参考；同时也为进一步了解五苓散方证，为中医经典及方证与泌乳症的相关研究积累了更多循证依据。