哈孝廉教授活用气分药调治月经病经验

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

哈孝廉教授系天津中医药大学第一附属医院主任医师，全国十大妇科流派之一哈氏妇科流派第四代传人，天津市名中医，从事中医临床、科研、教育60余载，幼承家学，参古酌今，博采众长。其认为气血失调实为一切疾病中最具普遍意义的一种发病机制，调治月经，实乃辨治气血。活用“调经养血莫如调气”“调经肝为先，疏肝经自调”“调经养血必先扶脾保胃”的学术理论[1]。在临床治疗中巧用气分药，从气治气，从气治血，独具一格，享誉杏林。笔者有幸跟随哈孝廉教授临证学习，现将哈教授调经经验总结如下。

1 从气治气

1.1 疏肝行气

哈氏有言“调经肝为先，肝疏经自调。”对此，哈教授认为“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气血瘀滞。”[2]肝者，疏泄全身之气机，肝气一郁，人则如草木不能升发，久久必郁于气血，在妇人，上可见乳胀、胀痛，甚至乳癖、乳核，下可致月经失调、痛经，甚则崩漏、癥瘕。

临床中哈教授常寓调气于调经之中，轻则如柴胡、香附、橘叶、佛手、玫瑰花等轻清之品以疏肝解郁，重者以青皮、枳壳，甚至枳实之类破除结气，使气机调达，则经血自畅。其中香附一味，哈教授尤其喜用，历代医家亦对其赞誉有加，如《妇人大全良方》中记载煮附圆方[3]，以一味香附醋煮、焙碾为末，煮糊为圆，治妇人、室女一切血气、经脉不调；《本草纲目》谓其可“行十二经八脉气分，利三焦，解六郁”，赞之为“女科之主帅”[4]。

1.2 运脾和胃

“调经养血必先扶脾保胃”，哈教授认为，其意指脾胃者，后天之本，气血生化之源，与月经息息相关。正如陈自明所说：“妇人脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行，寒热腹痛，或崩带证，皆脾胃不足所生病。”妇人脾胃不足者可致月经失调。薛己对其补充道，“血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化而为精，在妇人则上为乳汁，下为月水。故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾，补脾和胃，血自生矣”[5]。

临床中，哈教授调经多顾及脾胃，但亦强调“扶脾保胃”并非一味运用补益之品，而当顺应脾胃之升降，合脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥之性，予以辛温行气、和胃降逆之品，常于方中加入甘松、砂仁、木香、陈皮等以健脾化湿，半夏、苏梗、竹茹以和胃降逆；亦有随四时用药之变，每于长夏时节加入藿香、佩兰，芳香醒脾，以助运化。

2 从气治血

经为血，调经亦若调血，哈氏从朱丹溪之言[1]，认为“血者，气之配也。气热则血热，气寒则寒，气升则血升，气降则血降，气凝则血凝，气滞则血滞，气清则血清，气浊则血浊”，故提出“调经养血莫如调气”，治疗月经病虽随病机不同，有气血偏重、兼挟因素之异，但仍应以调气为主，即使病在血分，临床仍需配合调气之法，正如吴鞠通《温病条辨·治血论》中所论“善治血者，不求有形之血而求无形之气。”临证中哈教授结合妇人“气有余而血不足”“以血为本”的特点，活用此法，虽有血热，亦清热于气分，养阴于血分；虽有血寒，亦温行于气分，温养于血分；虽为血瘀、血实，亦行于气分，破于气分，慎大行攻伐、重用破血，以免活血破血而致动血之弊。若实不得已而行攻逐之法，亦必时时顾护其根本，每获良效。

2.1 血热清气，血寒温气

因血热而见月经先期，量多色鲜，甚至崩漏者，哈教授习用柴胡、郁金疏利气分，并用黄芩、栀子以清气，兼女贞子、旱莲草、生地以养阴，热甚则加赤芍、丹皮等凉血散血，虽清热却不寒于血分，虽凉血却不使经血瘀滞；因血寒而见月经后期，量少色暗，或伴见经行腹痛者，哈教授习用乌药、小茴香、吴茱萸、细辛等以温气行气，兼以熟地、当归养血，使阴血不燥，正合《血证论·经血》血分有热者，用栀、芩等以泻火，泻火即是滋阴；血分有寒者，以吴茱萸、细辛、桂枝、艾叶以温经，温经即是温血的道理[6]。

2.2 血瘀行气，血实破气

临床中，证见血瘀者，哈氏习用莪术、元胡、乳香等行气化瘀之品，重者用枳实以破气，另加用刘寄奴、三棱、没药、土元等活血破血之品，以消恶血，使旧血去而新血生。此即王清任之意，“若能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”[7]。

哈教授用此法创消癥丸治疗子宫肌瘤[8]，疗效显著。方中香附、王不留行、莪术，行气活血；桂枝温阳行气，以促血脉运行；丹参活血通经；水红花子、三棱、没药破血消癥；山慈菇、土贝母、贯众解毒消肿散结；鳖甲、夏枯草软坚散结；党参、甘草顾护中焦，使瘀去而不伤正气，全方共奏化瘀消癥、软坚散结之功。正如张锡纯之论：“三棱、莪术，为化瘀血之要药，其行气之力，能治……一切血凝气滞之证。以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品，转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。”[9]

2.3 血虚补气，血脱固气

临床中，见因月经紊乱而致血虚者，哈教授常用黄芪、党参、太子参、白术等益气之品，以补气生血，加柴胡、升麻以升提健运，如《济阴纲目》中言“在人身之中，令气升浮者，谷气上行是也。既病则周身之气血皆不生长，谷气又不升，其肌肉消少……大升大举以助长生补养气血”[10]，补气升脾以生血，此即哈教授血虚补气之意。

血气亏甚而欲脱者，重用黄芪，或加用人参以益气固脱。否则“血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血恐不能遽生，而无形之气必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。”[11]

3 验案举隅

案一：病浅在气，从气调气。徐某，女，50岁，已婚，汉族，孕2产1。初诊时间：2017年9月19日。主诉：经期前后周身不适3年。患者近3年月经6/23天，量中，色暗红，夹血块，行经小腹隐痛，腰酸困，乏力，伴乳胀。Lmp：2017年9月5日。近3年时感乏力，动辄尤甚，记忆力差，精神时恍惚。纳欠佳，寐浅，入睡困难，二便调。体位性低血压，平素血压90/55 mmHg。荨麻疹病史2年。视其面容愁苦，神形憔悴，舌暗红，苔薄白，察脉弦滑。自述每年体检未见明显异常。中医诊断：月经前后诸证；辨证：脾虚肝郁；治法：健脾疏肝，和胃益气。方用：黄芪30 g，黄精15 g，茯苓15 g，白术15 g，姜半夏12 g，石菖蒲10 g，香附12 g，厚朴花12 g，合欢花12 g，玫瑰花12 g，女贞子15 g，旱莲草20 g，首乌藤20 g，炒杜仲15 g，甘草10 g，5剂，水煎服，日1剂。服药5剂，诸证明显好转，嘱调情志，适当运动。

按：患者体检无明显不适，但觉诸身不适，可见困倦、乏力、寐差、记忆力差、腰酸，此乃脾虚肝郁，病在气分，治从气分，以黄芪、黄精、茯苓、白术、姜半夏补益脾胃，助脾胃升降运化；厚朴花、合欢花、玫瑰花轻清之品，入于气分，厚朴花调脾胃之气，合欢花悦心安神，调养心气，玫瑰花舒肝解郁，调达肝气；香附解六郁，行于十二经脉气分，理血气经脉不调；首乌藤养血安神，且祛风通络，流通于气分；兼以女贞子、旱莲草、炒杜仲，入于下焦，滋养肝肾；甘草调和诸药，全方共奏健脾疏肝、和胃益气、补益肝肾之功。

案二：病深在血，从气调血。高某，女，29岁，已婚，孕0产0。初诊时间：2018年3月13日。主诉：阴道出血2月。患者自2018年1月10日，阴道出血至今未止，分别于2018年1月20日、2018年2月18日阴道出血增多，持续5天后减少。既往2017年6月经行第1日不慎外感发热，T 38 ℃，夜间胸腹及四肢皮肤出现红色丘疹，遂即就诊于当地急诊，予输液治疗(具体不详)，第2日经血骤停，皮肤斑疹于3日后全部消退。2017年7月-2017年9月患者月经每隔2周一至，每次1月方尽，量或多或少。期间先后于某中医院、天津市某三甲医院诊治，查性六项及妇科彩超未见明显异常，具体治疗不详，2017年10月-2017年12月患者月经7～10天/30～31天，量中，色深红，偶有腹痛。刻诊：患者面色苍白，阴道出血量为月经量1/3,色深褐，无血块，腰酸甚，无腹痛，神疲乏力，困倦嗜睡，每日睡眠10 h尚可稍有精神，小便可，大便畅，日1次。舌淡紫苔薄白，脉沉细略弦。西医诊断：功能失调性子宫出血；中医诊断：崩漏；辨证：肝肾阴虚；治法：清热调经，补肾疏肝。处方：当归10 g，白芍20 g，生地30 g，香附12 g，柴胡12 g，川楝子15 g，艾叶炭12 g，杜仲15 g，乌贼骨30 g，茜草12 g，郁金15 g，鹿角片15 g(先煎)，炒山栀12 g，棕榈炭15 g。4剂，水煎服，每日1剂。

二诊(3月17日)：服药前2日阴道出血量较前稍多，后2日阴道出血量少，色红，腹不痛，腰酸乏力好转。舌淡苔淡白，脉沉细数。方拟：生黄芪30 g，当归10 g，白芍20 g，生地炭30 g，阿胶珠20 g，艾叶炭12 g，乌贼骨20 g，茜草20 g，鹿角霜20 g，仙灵脾12 g，五倍子15 g，女贞子15 g，旱莲草30 g，香附12 g，棕榈炭15 g，甘草10 g。3剂，水煎服，每日1剂。

三诊(3月20日)：现阴道出血已止，腰酸明显好转，时有乏力，纳可，寐安，每日睡眠7 h即可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。处方：黄芪20 g，党参15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，当归10 g，白芍20 g，生地30 g，菟丝子30 g，香附12 g，淫羊藿15 g，阿胶珠20 g，炒杜仲15 g，鹿角霜15 g，艾叶炭12 g，覆盆子15 g，仙茅12 g。7剂，每日1剂，水煎服。

四诊(3月27日)：患者诉无阴道出血，无腰酸，神疲乏力明显好转，纳可，寐安，二便调。舌淡红苔薄白，脉沉细。予前方加减，继续巩固治疗。

按：本例患者为经期适逢外感，邪热乘虚陷入，与正气博结于血室，即如张介宾所说：“妇女伤寒或劳逸，或怒气发热，适于经行，以致热入血室”[12]。症见月经量多、色深红、夹血块、淋漓不尽，甚至一月二至，乃邪热郁于里而不得出，热灼营血为瘀，瘀热互结之象。经治虽有缓解，但仍有瘀热未清，此病在血分，且病久延及下焦肝肾，现月经淋漓不尽2月未尽，此时急当塞流之法，后以调养澄源复旧。然患者虽阴道出血2月，但量多量少仍有规律，此时正届出血即将增多之际，若一味收涩、补益则有关门留寇之弊，若瘀热不去，则有血崩之患。

哈教授一诊方首用当归活血养血；后以柴胡、川楝子入于气分，清热行气且引药入经；香附、郁金行气活血；栀子苦寒，清泄三焦，炒后入血，凉血止血，白芍酸敛收涩，酸苦泄热；生地清热养阴、凉血止血；棕榈炭、乌贼骨收敛止血；茜草化瘀止血，与乌贼骨合用，固涩下焦[9]；因其出血日久，气随血脱，阳随阴耗，故又以辛温之杜仲补肝肾；辛热之艾叶能回垂绝之元阳，理气血、暖子宫、止诸血，甘温纯阳之鹿角，生精补髓、养血助阳[13]，纯阳之味入于疗血热崩漏方中，温阳助阳，使“阳气生旺，则阴血赖以长养”，否则“阳气衰杀，则阴血无由和调”[14]。故患者服药后阴道出血稍多2日即减，余症均缓，未成血崩之势。

二诊时患者阴道出血量少，瘀热之邪已去七八，遂仍以前法，去行散之柴胡、郁金，减苦寒之栀子、川楝子；加用甘温之黄芪益气固脱，配以当归益气生血，补而不滞；佐以阿胶育阴清热，养血止血；女贞子、旱莲草养阴清热。补养为主，兼以驱邪。服药2剂，则血止。

三诊时患者阴道出血已止，当行澄源复旧之法，遂以黄芪、党参、茯苓、炒白术以健脾益气；菟丝子、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、炒杜仲、覆盆子以补肾调冲；当归活血养血、香附行气散郁使补而不滞，白芍柔肝泄热，生地养阴清热，阿胶珠养血培本。

因患者出血日久，现虽邪气已去，但正气亏损，且前方已取效，故其后继续巩固治疗，使其气血调和则月经自调。