张明波教授从肝脾论治青年人眩晕经验探析

，明波

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

张明波教授系辽宁中医药大学附属医院主任医师，硕士生导师。张明波教授从事临床工作30余年，师从著名老专家、眼针创始人彭静山先生。张教授对眩晕颇有研究，用药精炼，疗效甚佳，笔者有幸师从于张教授，受益匪浅，现将张教授临床上治疗青年人眩晕经验总结如下。

眩[1]是以眼花或眼前发黑，视物不清为特征；晕是指以头晕，甚或以感觉自身或外界景物旋转为特点。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者则有如乘舟船，旋转不宁，无法站立，甚则晕倒等症状。本病原多发于中老年人群，但由于现代经济发展及人们日常生活节奏较快，青年人群中亦出现高发。由于青年人不科学的饮食结构，严重缺乏体育锻炼及生活作息无规律，由此衍生出眩晕等疾病，若发作频繁，严重则影响其日常生活，若治疗不及时，亦有可能发展为中风，故应引起足够的重视。张明波教授认为眩晕的发病主要与肝脾肾三脏关系密切，临床上从肝脾论治青年人眩晕收效尚可，但需根据不同病机辨证施治。

1 中医理论

张教授在阅读古代文献后，多年潜心研究，根据大量的临床数据后得出青年人眩晕的主要病因源于肝失条达、脾失健运。肝喜条达恶抑郁，忧虑太过，肝气不舒，气机郁结，郁而化火，风阳上扰，发为眩晕。眩晕的病名首载于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问玄机原病式·诸风掉眩皆属肝木》中扩展到：“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”《临证指南医案·眩晕》：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。”由此足以证明，眩晕的发病与肝密不可分。青年人气盛多火，诚如朱丹溪所云：“气有余便是火。”，加之平素压力过大，情志失宜，久则郁愤伤肝，肝气不舒，郁而化热，耗损肝阴，风阳上饶，循肝经走行，上冲于头面，发为眩晕[2]。张教授认为青年人眩晕主要与肝阳上亢、肝火上炎有关，故此文中与肝相关主要论述此两个证型。嗜食肥甘厚味，脾胃乃伤，健运失司，水湿由生，聚而化痰，痰浊中阻，上扰清空，故发为眩晕。青年人眩晕与脾虚生痰亦密切相关，主要与其饮食及生活作息无规律有密切联系。《医宗金鉴》云：“眩晕者，痰因火动，盖无痰不作眩。”其中指出眩晕病因为痰邪作祟，究其原因归咎于脾[3]。正如《医宗必读》所谓：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”痰浊日久，郁而化热，气机不畅，清空受扰，导致眩晕。汉代张仲景认为，痰饮是眩晕重要致病因素之一。古人云：“脾虚生痰”“脾为生痰之源”“百病皆由痰作祟”。同时，脾为后天之本，气血生化之源，脾病亦可导致他脏受累，脾病及心，子病犯母，心脾两虚，气血不能上荣于脑，发为眩晕。肾为先天之本，赖以后天之本以滋养，脾气化源不足，肾气亏耗，髓海不足，发为眩晕。健脾之要，常有健脾益气、健脾化痰等法[4]。

2 临床经验

2.1 滋阴平肝，养液熄风

主要适用于肝阳上亢型眩晕，常见症状有眩晕、耳鸣、头目胀痛，遇劳尤甚，甚则仆倒，舌质红苔黄脉弦。因肝阳升发太过，上扰头目，故经常出现头晕、头胀等症状；肝胆火循经上扰，出现耳鸣症状；上盛下虚，故行走欲倒；舌质红，苔黄脉弦均为肝阳偏盛之症。可应用平肝法来解决肝阳上亢型眩晕，因其多与受到外界刺激或大怒后，肝气疏泄功能失调，气血逆乱，上冲于头面部所致[5]。同时对于肝阳上亢型眩晕应重在潜肝，在治疗上，不论养肝、清肝，都必须配合潜肝之品，高者抑之，复其柔和，是眩晕症治疗关键[6]。正如《临证指南医案》所云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”此外，张教授认为潜阳的同时还要注意降胆和胃，因肝阳上亢，升发太过，胆胃之气亦随之上逆，故临床常见眩晕的同时，伴有恶心呕吐等症，甚则呕出胆汁。其用药多为贝类和矿石类，取其重镇降逆之性。临床上常用天麻钩藤饮加减，治法上侧重于滋阴以平肝，养液以熄风。方中石决明、钩藤、天麻，平肝熄风，滋养肝阴。天麻曾在《本草汇言》中记载云：“天麻主头风，头痛，头晕虚旋……，一切中风，风痰等症。”牛膝、杜仲取其补肝肾、强筋骨之功。乙癸同源，肝阴和肾阴可相互滋养，滋肾阴同时亦可滋肝阴。滋补肾阴亦可抑制肝阳，补肾阴须灵活，要滋而不腻，补而不滞[7]。方中黄芩、栀子清热泻火，以折其亢阳，白芍平肝敛阴，夜交藤、茯神宁心安神，起辅助作用。诸药合用，平肝潜阳，柔肝滋阴。张教授随证加减，若见视物不清，双目干涩，可酌加决明子、菊花清肝明目；若见眩晕剧烈，兼见手足麻木者，可酌加羚羊角等药物；若阴虚阳亢者，可予镇肝熄风汤，同时强调重用牛膝，取其引血下行，滋潜并用之意[8]。

2.2 清肝泻火，养阴疏肝

主要适用于肝火上炎型眩晕，常见症状有头晕目眩、脾气急躁、胁肋疼痛、口干口苦、耳鸣如鼓、面红目赤、小便色黄、大便干、舌质红苔黄、脉弦数。肝喜条达，恶抑郁，脾气暴躁，肝气郁结，郁而化火，若患者素体阳盛，肝火上炎，上扰清空，则头晕耳鸣，甚则仆倒；肝经连目系入巅顶，胆经入耳，肝胆之火循经上犯，可出现胁肋疼痛，耳鸣目赤；舌质红苔黄，脉弦数皆是肝经实火之表现。张教授在临床上常用龙胆泻肝汤加减，同时可适当配伍疏肝养阴之品，治法上以清肝泻火为主，兼以养阴疏肝。清肝之热，泻肝之火，而使肝风自熄，诸症自平。方中龙胆草治肝胆火盛，上攻头目之头痛目赤、眩晕耳鸣，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热；泽泻、车前子可渗湿泄热，引热下行；当归、生地养血滋阴；柴胡入肝经，善于舒肝气，清肝热；甘草调和诸药。张教授认为对于口苦、舌苔黄厚腻者可适当加大用量，若肝火上炎较甚，口苦目赤，烦躁易怒者，可酌加牡丹皮、夏枯草等；气滞较甚者，酌加陈皮、香附、郁金等；失眠者可加珍珠母、远志、菖蒲等。

2.3 化痰熄风，健脾祛湿

主要适用于痰湿中阻型眩晕，常见症状有头昏如蒙，或可伴有视物旋转，或伴有胸闷恶心，神疲乏力，呕吐痰涎，不思饮食，大便粘腻，舌苔白腻，脉滑。脾失健运，生痰生湿，阻遏气机，清阳不升，浊阴不降，故症见眩晕、胸闷恶心；痰浊中阻，水谷精微不能布散，气机运行不畅，故神疲乏力；胃气上逆，故呕吐痰涎；脾虚湿盛故大便粘腻。脾为生痰之器，健脾意为绝生痰之源，晴空豁朗，眩晕则宁[9]。张教授临床上常用半夏白术天麻汤加减，治法上以燥湿化痰、健脾和胃为主。同时张教授认为调畅脾胃气机尤为重要，用药时始终以顾护脾胃气机为出发点，亦可配伍化湿、祛浊药物，事半功倍[10]。方中半夏尤善于治脏腑之湿痰，取其健脾燥湿化痰之效；天麻熄风止痉，可止头眩；陈皮既可理气又可燥湿，取其治痰先治气，气行痰自消之意；白术乃脾胃专药，善补脾气而燥湿，《本草汇言》中有云：“脾虚不健，术能主之”，茯苓主要取其补脾气之效。张教授主张若眩晕较甚，呕吐频繁，可酌加竹茹、生姜、旋覆花降逆止呕；若脘痞满闷，加砂仁、薏苡仁、山药以健脾。若痰浊郁而化火，痰火上犯清窍，可致眩晕进一步加重，可酌加黄芩、竹茹等清热化痰[11]。同时饮食尽求清淡，以免滞留痰浊，使眩晕反复发作。

3 案例举隅

案例一：杨某，男，35岁。初诊：2016年11月。1个月来，工作劳累后出现头晕头胀，经检查后医院确诊为高血压病。服用降压药后，效果不佳。现头晕头胀，心烦口苦，时有耳鸣，寐差易醒，纳尚可，二便调。舌红苔白，脉弦。查体：血压150/105 mmHg。辨证：肝阳上亢证。治法：平肝潜阳。处方：天麻钩藤饮加减：石决明15 g，钩藤10 g，牛膝10 g，天麻10 g，杜仲10 g，夜交藤15 g，茯神10 g，栀子10 g，白菊花10 g，甘草10 g，7剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后头晕有所缓解，自觉心悸、腰痛，二便可。血压：120/85 mmHg。患者上述症状有所好转，故前方有效，原方不变，加桑叶15g，14剂，水煎服，日1剂。三诊：药后头晕减轻，时有头痛，停用降压药，舌红苔白，脉弦。血压：115/80 mmHg。

按：患者自述平素工作繁重、心情抑郁，劳累易影响肝的疏泄功能，长期肝气不舒，郁而化火，耗伤肝阴，肝阴虚损即可引起肝阳上亢，故出现头晕头胀，心烦口苦，寐差易醒等症状。给予天麻钩藤饮平肝潜阳，清热活血，补益肝肾，收效甚好。现有临床数据证明天麻钩藤饮及其加减方在治疗眩晕方面对照西医西药治疗结果，其临床治疗的总有效率均较高，差异具有统计学意义[12]。

案例二：金某，女，39岁。初诊:2016年12月。间歇性头痛、头晕、头胀2年，近日加重，伴心烦易怒，口干口苦，寐差，多梦易醒，二便可。每次经前乳房胀痛，经量多色红，舌红苔薄黄，脉弦数。就诊时血压200/115mm Hg。辨证：肝火上炎证。治法：清肝泻火，疏肝解郁。处方：龙胆泻肝汤加减：龙胆草15 g，栀子15 g，黄芩15 g，柴胡10 g，生地10 g，当归15 g，菊花10 g，木通6 g，7剂，水煎服。复诊：头晕、头痛减轻，血压降至150/90 mmHg。前方有效，故再予7剂。三诊：头晕好转，血压145/90 mmHg，嘱其平素服用降压药物，以后续治疗。

按：头为“清阳之府”，六腑清阳之气皆上注于头，则头目清利，反之眩晕则作。若肝火上炎，则会气郁化火，故高血压患者易伴心烦易怒、经行乳房胀痛等肝气郁滞的症状，治疗上应该“顺肝之用”“火郁发之”，故应清肝泻火，疏达肝气。肝气得舒，诸症则却。同时应注意嘱咐患者保持心情舒畅，从根源上解决病因。

案例三：王某，女，39岁。初诊:2016年4月，患高血压病史5年余，头晕头痛反复发作，加重1个月，胸脘满闷，神疲乏力，懒言，偶有恶心呕吐，遇劳则甚，体型偏胖，舌胖苔白腻，舌底脉络紫暗迂曲，脉弦滑。服用西药后效果欠佳，血压：175/90 mmHg。辨证：脾虚痰盛。治法：健脾益气。处方：半夏白术天麻汤加减：半夏20 g,白术20 g，天麻15 g，陈皮10 g，黄芪30 g，丹参15 g，山楂15 g，鸡内金15 g，荷叶10 g，地龙10 g，大黄10 g，甘草10 g，5剂，水煎服。二诊：头晕头痛有所改善，原方继续给予10剂。三诊：症状平复。再以六君子汤调服，随访一年，眩晕未犯。

按：脾气虚则健运功能失司，水湿内停，聚而化痰。患者体胖，肥人多痰，痰湿中阻，阻遏气机，故胸脘满闷；气滞痰阻故生淤血，痰瘀阻络，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，故头晕头痛；脾主肌肉四肢，脾失健运，气血生化乏源，清阳不能实四肢，阴精不能养肌肉，故神疲乏力，劳则气耗，故劳则尤甚。舌胖苔白腻，脉弦滑，为脾虚痰盛之证。半夏白术天麻汤健脾益气，方中黄芪、白术补气健脾，丹参、山楂活血化瘀，鸡内金消食化积，陈皮、荷叶醒脾化湿，天麻、地龙平肝泄热利水，半夏燥湿化痰，大黄导热下行，共奏健脾祛湿之效，脾气充足，则痰湿得去，故效果显著。现有临床药理实验表明，半夏白术天麻汤可改善循环，改善大脑供血功能，调节血脂，对痰湿中阻型眩晕效果满意[13]。

4 讨论

眩晕病机繁杂，历代医家对眩晕的认识各有不同，《素问》曰：“木郁发之。”《灵枢·口问》曰：“上气不足。”《灵枢·海论》篇：“髓海不足。”刘河间主风火，朱丹溪主痰，众说纷坛，故治疗时应集各家之所长，融会贯通，取其精华去其糟粕[14]。张教授治疗时借鉴先贤经验，从肝脾两脏入手，但不拘泥于调理肝、脾两脏，整体地去看待病情的变化，兼顾其他脏腑，临床疗效甚佳。同时张教授对患者的心理疏导问题和饮食健康教育问题特别注意，嘱咐患者保持心情愉悦，同时要求饮食尽量保持清淡，搭配适当的运动疗法，从根源上消除眩晕的危险因素，进而肝气得舒，脾气得健，眩晕不易再犯。