刘国安主任医师从肝论治失眠验案举隅

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(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

失眠是睡眠障碍的一种，以入睡艰难、多梦、易醒、睡眠时间短暂等为首要症状，包括睡眠质量欠佳及体力恢复不足，是临床的常见病、多发病之一。研究显示，长期睡眠障碍可影响人群日间社会功能，降低生活质量，增加精神疾病、痴呆、心脑血管疾病等的发病率[1]。刘国安教授是国家级名老中医师承指导老师，我省首届名中医，从医50载，积累了丰富的临床经验，在失眠的诊治上有很好的见地，且疗效显著，他认为失眠病位虽在心，但肝藏血，血舍魂，魂安则寐，故失眠与肝亦关系密切。笔者有幸从师学习，现将其治疗失眠症的临证经验总结如下。

1 临证验案

1.1 验案一

马某某，女，40岁，2017年10月16日初诊。诉1年前因家中诸事烦扰，情绪不佳，心烦易怒，致不寐多梦。起初辗转时许尚可入睡，渐致似醒似寐，甚或彻夜难以安寐，服用氯硝西泮等镇静药，开始方可帮助入睡，后亦感无济于事。夜间难眠，白天困顿，疲乏无力，头晕目眩，偶有耳鸣，五心烦热，平素月经延后，经量偏少，夹有血块，经期腹痛，带下色黄，二便可。舌红有裂纹，舌边剥脱苔，舌中后薄黄腻苔，脉弦细滑。既往体健。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐。辨证：气滞血瘀、气阴两虚、湿热下注。治法：理气化瘀，益气养阴，清利湿热。方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡10g、白芍20g、枳壳20g、陈皮10g、川芎10g、香附10g、白术15g、黄精20g、太子参25g、生地20g、当归20g、车前子20g(包煎)、黄柏10g、炒酸枣仁30g、柏子仁20g、生甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，餐后温服200mL。另予西药右佐匹克隆片，3mg×1盒，每晚睡前1片。嘱其放松心情，多与人交谈。

2017年10月23日二诊。1剂时便可入睡，7剂药尽，每晚可睡4h，睡眠仍浅，白天精力增加，带下色正常，耳鸣、五心烦热较前减轻，仍感头晕，偶有目眩。带下色正常，故去车前子、黄柏，睡眠仍浅，炒酸枣仁加至50g，加菊花10g、天麻10g，凉肝熄风止头晕。共10剂，同上方煎服，停服右佐匹克隆片。

2017年11月6日三诊。每晚可睡5～6h，上药10剂后例假如期来潮，经量可，血块多，痛经减轻，头晕明显好转。当归减至10g，炒酸枣仁减至40g。10剂，继续上法煎服。

2017年11月27日四诊。共服药20余剂，睡眠恢复如前，余证未现。随访至今，病情无反复。

按：患者因情绪影响，烦躁易怒致失眠，脏腑辨证首先考虑肝失疏泄，肝气郁结。月经延后，经量偏少，有血块，痛经为肝气郁滞，血脉凝瘀，不通则痛；疲乏无力，头晕目眩，偶有耳鸣，五心烦热属气阴两虚之证；湿热下注则带下色黄；舌脉亦为之佐证。故用柴胡疏肝散疏肝理气，四物汤补血以养肝体且能活血，黄精、太子参补益气阴，车前子、黄柏清利下焦湿热，炒酸枣仁、柏子仁养心安神，白术实脾以防肝传。二诊时患者湿热已除，故去车前子、黄柏；仍眠浅，需增强养心安神之效，因此增大炒酸枣仁用量；仍感头晕、目眩，故加菊花平肝明目，天麻熄风定眩。后复诊时症状平稳，继守原方，巩固疗效。

1.2 验案二

许某，男，52岁，2017年10月18日初诊。诉近1年来睡眠持续变差，目前每晚最多可睡2～3h，有时彻夜不寐。期间服用安定、右佐匹克隆片等均无明显效果。现夜间不寐，或寐少梦多，头晕，右耳鸣，双眼干涩，口干口苦，大便秘结，口唇红赤，舌红苔薄黄腻，脉弦数。平素有高血压病史，服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制可，BP：138/86mmHg，余无不适。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，辨证：肝火炽盛；治法：清肝泻火，宁心安神。方用龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草10g、黄芩10g、山栀10g、木通5g、当归15g、生地15g、泽泻15g、柴胡10g、车前子20g(包煎)、石菖蒲15g、磁石30g、牡蛎30g、柏子仁20g、香附15g、枳壳20g、炒酸枣仁30g。7剂，水煎分服，每日1剂。

2017年10月25日二诊。夜间可入睡，睡眠较好，头晕、耳鸣、眼干、唇红已明显好转，仍感大便干结，改枳壳为枳实，继服7剂。

2017年11月1日三诊。上述症状悉除，随访至今，症状无复发。

按：患者夜间不寐，或寐少梦多为肝火內炽，热扰神魂；头晕、眼干为肝火上攻头目；耳鸣是肝热循经冲耳；口干口苦、大便秘结、口唇红赤、舌红苔薄黄腻、脉弦数亦是一派肝经火热之象。故以龙胆泻肝汤清肝泻火，石菖蒲、磁石、牡蛎同用增强重镇安神之效，且聪耳开窍，枳壳、香附理气以助肝用，炒酸枣仁、柏子仁养心安神。复诊时患者睡眠及诸多不适均明显改善，只感大便干结，故改枳壳为枳实，增强宽中下气之效，余药同原方继服。

2 临证施治特点

2.1 首重治肝

刘国安老师认为因肝生理功能失调所致失眠易出现肝气郁滞证和肝火炽盛证两种证型，临床分别应用柴胡疏肝散和龙胆泻肝汤为主方，酌情加减。朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》指出：“司疏泄者肝也” ，肝气疏通、畅达全身气机，促进精微物质的运行输布及情志的舒畅以安定神志；若情志不畅，疏泄失职，肝气郁结，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气机郁结无以行血，血液不能按时流藏于肝脏，肝藏血功能失司，魂失其舍，发为不眠。刘国安老师用柴胡疏肝散疏理肝气，同时强调须配合四物汤养肝血以使血藏魂安，如验案一所见。肝为刚脏，内寄相火，其气主升主动，具有刚强躁急的生理特点，而现代人社会压力大，生活节奏快，内外相和，升发太过，肝火上炎，扰动心神。刘国安老师用龙胆泻肝汤清泻肝火，并主张加入香附、枳壳调肝气以使肝用职司，如验案二所见。

2.2 肝心同治

刘国安老师主张在治疗此类失眠时应肝心同治。《景岳全书》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”肝为阴脏，是人体疏泄之枢，通过调畅气血津液及情志的变化来调节神志；主藏血，血舍魂，《灵枢·本神》有云：“随神往来者谓之魂。”清·唐容川《血证论·卧寐》言：“肝之清阳，即魂气也。”清·叶霖《难经正义·三十四难》曰：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐。”说明魂为肝之阳气，变动司睡眠。心为阳脏，主血脉，主藏神，《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也。”心气充沛，血液充盈，脉道通利，心神得以濡养，神安而寐。肝藏血功能的正常是以心主血脉功能的正常为前提，心气充沛，血液充盈，脉道通利，方可有充足的血液流藏于肝脏；费伯雄《医醇賸义》曰：“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心。”肝调畅情志，然本归于心，故调肝不忘养心；张景岳言：“善补阴着，必于阳中求阴，则阴的阳生而泉源不竭。”从脏腑阴阳论，寐本阴，肝为阴脏，因肝之失调所致失眠须治肝，即补阴，心为阳脏，治肝补心，阳中求阴，泉源不竭，故肝心同治。

2.3 擅用二仁

二仁即酸枣仁与柏子仁合用，刘国安老师在治疗肝失疏泄所致失眠时多加入此二味，收效甚著。酸枣仁，味甘、酸，性平，归肝、胆、心经。《金匮要略》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方中重用酸枣仁，入肝、心经，养血补肝、宁心安神。张隐庵注《本经》云：“枣仁形圆色赤，乘火土之气化，火归土中，则神气内藏，食之能主寤寐。”[2]《本草纲目》言：“酸枣仁，甘而润，故熟用胆虚不得眠，烦渴虚汗之证。”胆附于肝，互为表里，相济处之，肝脏疏泄不及或太过均影响至胆，且肝主谋虑，胆司决断，与情志最为密切，故情绪不佳所致失眠宜用炒酸枣仁。现代研究显示：酸枣仁含有镇静催眠的活性物质，对神经细胞、神经递质、受体和睡眠参数均有作用[3]。 柏子仁，味甘、平，归心、肾、大肠经。《本草纲目》云：“柏子仁，养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神。”《医学衷中参西录》言：“柏子仁味微甘微辛，气香性平，……能涵养肝木。”柏子仁甘润，养心安神，濡养肝木，用之肝心同治。实验研究表明：柏子仁所含成分有镇静催眠作用，柏子仁醇法提取物可促进入睡，延长深睡时间[4]。酸枣仁、柏子仁相须为用，酸敛风木，甘益心阴，肝心同治，增强宁心安神之效。现代药理研究显示：酸枣仁与柏子仁水煎剂或注射液能减少小鼠自主活动，降低外界刺激敏感性，具有镇静催眠作用[5]。

3 结语

临床研究表明，高血压病、脑供血不足、脑梗死、冠心病、2型糖尿病、慢性胃炎等临床多发疾病易合并失眠，发病率高；而目前西医治疗常用阿普唑仑、唑吡坦、艾司唑仑、地西泮等镇静催眠药[6]。另据报道[7]，此类药物可抑制脊髓反射，引发昏迷和呼吸暂停，存在“宿醉现象”，长时间服用会产生耐药性和依赖性。刘国安老师从肝论治失眠，以柴胡疏肝散和龙胆泻肝汤为主方，药物加减重视养肝血、调肝气，且注重肝心同治，主张加入酸枣仁和柏子仁养心安神，经对症治疗后可逐渐减轻患者对镇静催眠类西药的依赖，直至停服药物，安然入睡。