“三生”沟通理论在手足外科医患沟通中的应用

孙衍峰 史 良 刘鹏宇

医患沟通是所有医疗活动中重要的内容之一，一方面医生想通过沟通向患者表达诊疗的计划、内容以及并发症等，另一方面，患者也想通过沟通了解疾病的严重程度、诊治方法以及预后。有调查表明，95.4%的患者非常希望了解自己病情诊断、治疗方案、费用等信息，可以说患者对沟通后的期望值非常高[1]。手足外科的患者也不例外，手足外科由于疾病或损伤部位大都在肢体，除非有严重的复合外伤、严重的并发症或大出血导致的低血容量休克，总体危及生命的病例相对少，而更多地与肢体的功能及活动相关，可以说关系到治愈后的功能康复，直接影响的是日后的工作、学习、生活质量。基于这样的疾病特点，笔者总结并运用“三生”沟通理论，能更好地对手足外科所有类别的疾病和损伤进行有效沟通，提高诊疗效果，促进术后功能康复的恢复，为患者术后更早地融入工作和生活提供有效帮助。

1 “三生”沟通理论的内容

“三生”即指生命、生存、生活。“三生”沟通理论就是对威胁到生命状态、影响到肢体生存能力、涉及到肢体功能和康复的三种不同疾病状态所做出的具有针对性的有效医患沟通。

具体来说，“生命”指的是有严重的复合外伤、严重的并发症或大出血导致的低血容量休克；对于这类疾病状态，术前重点沟通生命的重要性，手术治疗的并发症及预后。“生存”指的是对于肢体或手指、脚趾以及皮瓣、皮肤涉及存活与否的疾病，在保证生命的基础上，存活是关键，只有存活后才有可能谈到后续的功能问题；这类疾病状态，重点沟通的是患者肢体的血运以及影响血运的相关因素，如感染因素、血管内皮因素、外部环境因素等导致的血管栓塞，以及因凝血因子缺少导致的溶血疾病等。“生活”指的是手足外科患者术后或治疗后的功能康复，以及涉及生活能力恢复的程度，来辅助判定患者如何更好地融入工作和生活当中；这类疾病状态，重点沟通的是术后或治疗后的功能康复问题，以及如何提高生命、生活质量，包括一些恶性肿瘤疾病的沟通。

可以讲，手足外科的患者“生命”是必要，“生存”是需要，“生活”是主要。这三种疾病状态，可以单独出现，但多半是混合或同时出现。正确并有针对性地对三种状态综合沟通，可以明确诊疗的目的，提升诊疗的效果，更好地提高整体生活质量。

2 “三生”沟通理论在典型病例类型的应用

2.1 复合外伤

病例1：老年男性患者，车祸导致左下肢损毁，左足不全离断，入院时有失血性休克，左足存在明显的血运障碍，有生命危险，同时有肢体坏死或延迟坏死的风险。由于患者历经基层医院的救治、转院和笔者所在医院急诊的接诊处置，对创伤疾病的严重程度有所了解，导致患者本人和家属情绪激动，非常紧张。沟通前既希望能保证生命存活，也希望能保全肢体；经过沟通后使患者和家属理解了“生命”的重要性，明确了存在肢体坏死的客观并发症，对疾病救治的“主”、“次”和预后有了初步理性认识。经过积极抗休克及手术治疗，不仅成功抢救了生命,而且手术治疗后成功保住了肢体，但存在皮肤缺损，需要二期行皮瓣修复手术；术后经调整支持治疗后，择期行的带蒂皮瓣修复手术，由于有严重的外伤基础、年龄因素、血管伤后条件及局部血运状况差等因素，导致皮瓣远端部分坏死，有小创面未愈合，需要术后经过长期换药治疗，最终经过换药彻底治愈。

病例1中，虽然患者有复合外伤，早期涉及到危及生命、肢体坏死、功能丧失等问题，但在第一次术前、第二次术前和术后康复三个阶段，经过术前对“生命”、“生存”、“生活”三种状态充分沟通，并分别有针对性地对不同的阶段不同的重点进行有效沟通，即使患者存在风险高、难度大、病程长等问题，患者和家人对总体的治疗方案、手术治疗计划和后续康复换药治疗也相对满意，这里离不开治疗本身的科学性，但“三生”沟通理论的运用，让患者和家人真正受益，能真正地理解、配合治疗，也收获了比较好的治疗效果和社会效益。

2.2 项后部皮肤软组织严重感染

病例2：中年男性患者，项后部巨大感染灶，历经地方多家医疗机构诊治，后经笔者所在医院脊柱科转入整形手足外科，可以说患者和家属对疾病所带来的身体痛苦和精神负担已经达到了极限，非常悲观。整形手足外科术前针对疾病的特点，和患者及家属明确治疗的重点是感染灶的扩创，难点是扩创后巨大皮肤缺损的皮瓣组织修复；也就是在保证“生命”的前提下，主要解决的是皮瓣修复后的“生存”问题，如果皮瓣感染、坏死，后续的“生活”问题也就无从谈起，患者和家属对治疗的最大愿望就是能控制感染灶、尽早修复成功，从而达到恢复正常生活的目的；同时，对疾病治疗过程中因修复大创面所需要的巨大皮瓣可能会导致皮瓣外形很臃肿，后期影响外观的客观事实也能做好心理准备。经充分沟通后，做好细致的术前准备和手术设计，术中行肩胛后穿支皮瓣修复，手术很成功,为保证皮瓣存活,术后需要患者俯卧位或侧卧位，避免压迫皮瓣，同时需要持续的床旁负压吸引,限制了其活动范围。

病例2中，虽然治疗过程中体位一直不舒服，手术切取的皮瓣较大，缝合修复术区比较臃肿，外观不好看，有“猫耳”，但术后皮瓣一期成活，无并发症，患者和家属非常满意。术前有针对性的“生存”沟通让患者和家属从紧张到舒缓，由极端到客观，从而达到了比较好的预期效果。

2.3 恶性肿瘤

病例3：老年男性患者，因足趾反复破溃不愈先在皮肤科就诊，经皮镜病理检查后诊断为恶性黑色素瘤，建议早期行外科手术治疗。整形手足外科接诊后，通过沟通得知患者本人对疾病的良恶性、预后及后续可能存在的化疗等辅助治疗无任何了解。手术本身仅是局部的手术，涉及“生命”和“生存”两方面的内容少，因为可能需要行足趾截趾，主要是影响后续的功能活动以及采取哪种辅助治疗手段，也就是“生活”方面内容居多。经初步沟通后，患者和家属由原来的寄希望于单纯外科诊治足趾破溃的心理诉求转变成需要外科和肿瘤内科综合治疗的正确治疗态度，明确了恶性肿瘤治疗的大致过程和可能的并发症。因患者和家属入院前对疾病的预后和治疗预估不足，对工作和生活都没有基本的准备，要求暂停术前常规的各项化验和检查，回家做好相应安排后，再尽快回来手术治疗，患者和家属对医生给予术前完整的治疗计划和“生活”方面的沟通表示非常满意。后续择期再次入院，主动配合完成了手术治疗。

病例3中，患者后续择期再次入院，主动配合完成了手术治疗。可以说，完整的“三生”沟通真正让患者明明白白地看病，明明白白地治疗，明明白白地康复。

上述只是运用“三生”沟通理论的三个典型病例，不论是在复合外伤、感染、恶性肿瘤，还是在创伤、周围神经损伤或卡压征、先天畸形、慢性及代谢性疾病等全部手足外科疾病类型中，都能成功地运用“三生”沟通理论，有重点、有针对性地沟通，获得较好的沟通效果，为基础的治疗提高信心，获取更大的成功，提高有力的心理保证。

3 讨论

3.1 医生对术前沟通重要性的认知态度起决定性作用

现在的医疗活动已经由单纯的生物医学模式，转换到生物心理社会医学模式[2]，越来越多的医疗活动不是单纯把疾病看好、把手术做完，患者有知情权、有参与权，医生也有告知的义务。当前医患关系越来越复杂，最根本的原因就是“信任危机” ，而良好的沟通能最大限度地降低矛盾产生的风险。好医生不仅要把疾病本身医治好，还要让患者充分理解、配合治疗，最大限度地让患者得到康复。这方面由于患者对专业医学知识的不了解，医患双方信息的不对称，医生应该更好地发挥优势作用，主动、详细地沟通[3]。所以，医生本身对沟通重要性的认知态度就决定了医患沟通的效果，重视程度越高，准备得越充分，沟通后的效果才越好，才能更好地增进医患间的互信，提高疗效。

3.2 手足外科“三生”沟通理论应有针对性

疾病获得治愈的基础是正确的专业医疗活动，有科学的诊治，沟通才显得丰满。手足外科的疾病主要在肢体，更多和肢体的功能及活动相关，直接影响肢体日后的工作、学习、生活质量。“三生”沟通理论中“生命”沟通其实是潜在并一直存在的，因为不论手术大小，都存在麻醉风险，都存在过敏或意外情况，只是在类似复合外伤、低血量性休克、感染性休克等疾病类型中，尤其要重点突出“生命”沟通，以便患者和家属获得最大的理解。而对于涉及肢体、软组织、血管、皮瓣等存活或坏死的方面，“生存”沟通则显得更为重要。对于慢性疾病、先天畸形、恶性肿瘤、神经卡压征等涉及后期功能恢复的则需在“生活”沟通方面详细介绍。三方面彼此独立，又相互融合统一。只有把握好重点突出的项目，才能有的放矢地沟通，达到提高诊疗效果，促进术后功能康复的恢复。

3.3 应用“三生”沟通理论需要注意的细节

3.3.1 沟通前要有所准备

沟通前的准备主要包括医学专业知识的整理、沟通思路的准备、沟通环境的准备。医学专业知识，既是正确治疗的基础，也是医患信任的基础，更是沟通的基础。患者对医疗自信、治疗思路清晰、沟通清楚的医生自然会增加信任程度，沟通的效果也会得到提高。有了医疗基础，针对重点，理清沟通思路，才能更准确地指导沟通进程。同时，沟通时选择面对家属的主要负责人，并选择相对安静的环境下进行；其他诸如通俗易懂的语言准备，必要的医学资料的准备，恶性肿瘤病例的人文关怀准备，也都是基本的要件[4]。

3.3.2 所有沟通活动都应促进诊疗行为

对于手足外科急诊病例或休克、复合外伤病例，不能反反复复地说，因为时间紧急，患者和家属可能没有心情仔细听，而且对紧急的疾病期望医生能早治疗、早处置，这时候如果详细、反复强调，只能是事倍功半，适得其反。此时，应该实事求是、简明扼要、重点突出；对于可能分期手术的病例，可以分段重点沟通，例如，典型病例中的复合外伤病例，就是早期以“生命”沟通为主，中期以皮瓣的“生存”沟通为主，后期以肢体康复的“生活”沟通为主，这样主次分明、有的放矢。

3.3.3 根据患者和家属反应及时调整沟通思路和语言

受制于患者和家属所处社会环境、受教育程度、心理状态的不同，不是所有沟通的内容，患方都能完全理解，需要通过观察患者的反馈，如有理解、相信、肯定、配合的表现，可能初步达成沟通的目标；如有迷惑、怀疑、否定、不知道如何配合的表现，可能就需要再次或进一步的沟通，包括更换沟通方式等[5]。尤其是在比较常见的涉及肢体软组织存活、吻合血管成活、修复皮瓣成活这类“生存”沟通中更为重要。

3.3.4 正确指导患者和家属错误的或不当的认识

现代信息社会，互联网的广泛应用，在择期慢诊疾病或创伤后康复的过程中，患者和家属往往在网络上把自己对号入座，可能提出不同观点，甚至可能提出质疑[6]，这时需要医生运用专业的知识，认真进行“生活”沟通、合理解释、正确引导，打消患者的疑虑。

总之，在手足外科的疾病中，运用“三生”沟通理论对不同类型，采取有针对性的重点沟通，不仅能缓解患者的紧张情绪，明确治疗目标，增加治疗效果，也为提高患者生活质量而提供有效的心理支撑，适合在手足外科疾病的医患沟通中广泛推广。