从动态辨证观探讨化疗所致呕吐传变规律

黄诗雄,张 莹

(1.天津中医药大学,天津300000；2.天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科,天津300000)

化疗作为治疗癌症的主要方法之一,在提高总生存期、降低复发率等方面发挥一定作用,但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤机体正常细胞,出现一系列毒副反应,其中以恶心、呕吐、腹泻等消化道反应最为常见。NCCN止吐指南推荐NK-1受体拮抗剂+5-HT3受体拮抗剂+糖皮质激素为高致吐风险化疗(HEC)一线止吐方案。其中NK-1受体拮抗剂是预防HEC导致的急性和迟发性恶心呕吐重要药物,由于该药尚未在我国上市,国内预防性止吐用药多以5-HT3受体拮抗剂+地塞米松二联方案为主,对于化疗所致急性呕吐控制率可达70%[1],但对迟发性恶心、呕吐则控制较差,此时病人对治疗具有抵抗性,且常被医护人员低估而失治[2],易进展为难治性呕吐或诱发预期性呕吐。

祖国医学认为,呕吐是胃失和降,胃气上逆,使胃内容物经上消化道吐出的一种病症,其病因主要与胃内寒邪、热邪、湿浊及饮食停滞有关。呕吐属于机体防御反应。《伤寒论》324条言：“少阴病,饮食入口即吐……手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之,若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之。”可见,对于实家,吐出胃中之邪,则体趋于愈；对于单纯虚家,当温而运之,宜四逆散。但CINV病人,正气内虚[3],复受药毒直伤脾胃,形成本虚标实的虚实夹杂证,此时误用吐法温法,只会徒伤津损气,甚则促其命期。由于患者病情复杂多变,故把握大体规律基础上动态辨证,灵活加减是关键。

1 化疗呕吐,由因推机

《素问·阴阳应象大论》言：“治病必求于本。”治疗化疗所致呕吐,明确其病机是施治的关键。因其人,肿瘤病机错综复杂,大体属于本虚标实。贾英杰[4]总结肿瘤主要病机为“正气内虚,瘀毒并存”,虚者,言其整体虚也。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃,游益精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道。”即精气的生化与胃之熟腐、脾之运化、肺之通调密切相关。精气被夺则为虚,精气虽有先后天之分,但全赖中土脾胃运化以灌四旁,故脾胃为虚之本位,肿瘤病人亦如此。

因其时：五运六气对人体影响较大,非时之气常作为邪气侵犯机体,破坏其阴阳平衡。化疗之时,药毒作为邪气损伤脾胃,气机升降失常,浊阴上逆则见恶心呕吐,清阳下迫则见飧泄；脾胃运化无权,津液不循其道,为湿为痰,与药毒之邪搏结则中间嗔胀。综上所述,化疗所致呕吐病位在脾胃,基本病机为脾虚失运、胃失和降。

2 动态辨证,随证治之

基于以上探讨,对化疗所致呕吐病人,当以健脾和胃降逆为法。徐冉等[5]通过分析得出,健脾益气类中药确可降低化疗患者恶心呕吐、食欲不振的发生率,且能改善患者生活质量。贾英杰教授临证治疗肿瘤30余载,总结化疗初期病人多为脾虚毒盛证；中期多为脾郁湿盛证；后期则因人而异,分别见寒化、热化之证[6],初、中期当以健脾化湿、和胃降逆为大法,由于肿瘤病人常“瘀毒并存”,故常配合消导、解毒之药,旨在斡旋中焦、缓和药毒之猛势。后期则当分而论治,并强调动态辨证论治是关键。

从六经辨证角度看,化疗消化道反应属太阴病范畴。太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。足太阴脾经,入腹,属脾,络胃,上膈,药毒之邪直中太阴,故见上证。仲景亦强调,临证当观其脉证,随证治之。根据病人体质情况、治疗得当与否,太阴病会出现不同转归：①实则阳明,即经治后阳气得复,病性由太阴转为阳明。由于反复呕吐伤津损液,表现出潮热、大便干结、腹痛拒按等阳明腑实证,治疗上先予承气汤类加减以泻热通腑存阴,腑气得通得降后,继予健脾益胃生津法,方选益胃汤、沙参麦冬汤等收功。值得注意的是,若病人平素胃中虚冷,常表现为太阴合阳明中寒之证,症见腹满而吐、不能食、饮水则哕、食谷欲呕、大便初硬后溏等,则治以温中和胃、降逆止呕为主,可合用吴茱萸汤。②虚则太阴。脾胃虚贯穿整个肿瘤病程之中[7],肿瘤病人常脾胃运化无权；加之化疗导致反复呕吐,水谷难进,一方面脾胃运化无源,另一方面伤津损液,易形成恶性循环,表现为腹中胀满、喜温喜按、下利清谷等太阴虚寒证。故临床上化疗所致呕吐病人多表现为太阴病脉证。③虚甚,则少阴。据六经传变规律,若后天水谷长期不能充养先天,易循经传为少阴病。因肾水、心火偏盛不同,分别可见少阴寒化证、热化证。前者由元阳之火衰微,无力蒸腾气化或少阴心火不暖土,土不制水,水饮泛溢所致,症见畏寒肢冷、腰膝酸软、周身水肿、食欲不振、欲吐不吐或上吐下利等,治以温补脾肾、化水生津为主；后者多由肾水亏虚、君火偏旺所致,症见咳而呕渴、咽燥、乏力懒言、心烦不得卧等,治以健脾滋肾、益气养阴清热为主。可见CINV病人,初期多属于太阴病范畴,经治或正气渐复,病可由太阴转阳明,病趋于复；失治误治则病进,形成少阴病、太阴并少阴病,甚则三阴并病,故需要我们把握疾病传变规律,动态辨证,注重合病、并病情况,随证治之。

3 病案举隅

患者胡某,男,54岁,2018年1月22日于某肿瘤医院行胃远端切除+大网膜切除+根治性腹腔淋巴结清扫术,术后病理示：中分化腺癌。2018年3月15日于天津市肿瘤医院行奥沙利铂+替吉奥化疗方案1个周期,D2即出现恶心呕吐,食入即吐,不思饮食,自服胃复安片症状无缓解,反复持续1个月。2018年4月14日因呕吐加重于我科住院,刻见：神清,面色萎黄,恶心呕吐,食入即吐,吐出物以黏液为主,8～9次/日,腹胀,周身乏力,少气懒言,骨肉大脱,大便4日未解,小便调。舌红少苔,脉沉涩。查：尿常规：酮体(2+),K+3.1mmol/L,Na+124mmol/L,Cl-91 mmol/L,OSM 261.99 m OSM/L,且除外颅脑转移、肠梗阻、幽门梗阻,予欧贝8mg iv Qd及静脉补充电解质、营养支持治疗,同期中药处方：姜半夏12 g,生姜30g,干姜6g,黄连10g,炙甘草6 g,党参、白术、鸡内金、莱菔子、旋覆花、枳实、厚朴、槟榔各15g。上方3剂,呕吐次数3～5次/日,恶心反剧,心中懊恼,烦躁口渴,可少量进食,少气懒言,解少量干结便,舌红少苔,脉沉微弦。

调整处方：黄芪60 g、麦冬15 g、太子参15 g、五味子10g、当归10g、白芍15g、地黄15g、黄连10g、阿胶珠20 g、砂仁6g、枳壳20g、莱菔子20g、木香10g、白花蛇舌草30g、夏枯草15 g、浙贝母15 g、锦灯笼10g、景天6g。上方3剂,呕吐止,恶心大减,纳食渐增,舌红苔薄白,脉沉弱,效不更方,继予3剂收功。

按:患者D2出现恶心呕吐,为迟发性呕吐,因失治发展为难治性呕吐。入院后首先完善检查排除了颅内转移及胃肠梗阻性呕吐。患者就诊时面色萎黄,呕吐(呕吐NCI分级III级),伴恶心,腹满,少气懒言,乃金刃、药毒损伤脾胃,气机升降失常无疑,先以健脾益气、和胃降逆为大法,予生姜泻心汤合理中汤加减。方中以半夏为君药,旨在温中降逆止呕、消痞散结、破阴以交阳；臣以生姜和胃降逆,苦寒之黄连泻阳已交阴,兼制半夏、姜之燥热；佐以莱菔子、旋覆花降气化痰,厚朴、枳实、槟榔降胃肠腑气；使以鸡内金消胃中之积,合理中汤补脾胃之虚,诸药共奏健脾和胃降逆、理气散结除满之功。

2018年4月17日,呕吐3～5次/日(NCI分级II级),但恶心加重,欲吐不能吐,欲寐不能寐,心中烦渴,诊其舌脉,舌红少苔,脉沉微弦。虑吐下之余,已无完气,伤津损液,气阴两虚,脉证合参,辨为太阴并少阴热化证,病位在脾、胃、肾。故予重剂黄芪为君,补益肺脾之气,温中焦之土以助运化,使“脾”能散精,“肺”能通调,配伍生脉散、黄连阿胶汤减味以滋肾水为臣,使生气源泉不断；佐以枳壳、莱菔子、木香降胃肠腑气,旨在升清降浊,足少阴肾水与手少阴心互济,使以化瘀解毒散结之品,最终取得较好疗效。

4 结语

化疗所致反复恶心呕吐,水谷难进,一方面会影响患者生活质量和营养状态,进而影响治疗；另一方面易造成患者恐惧心理,诱发预期性呕吐,降低其依从性,甚则拒绝继续化疗,降低患者化疗获益可能性。在辨证的基础上予中药配合化疗确可达到减毒、改善生活质量等作用。作为既往圣之绝学的中医学子,一方面要有“文化自信”,但不可盲目自信,亦要学会借助现代仪器诊疗,如上述病例中排除胃肠梗阻及颅脑转移等情况后再辨证论治；另一方面,对反复呕吐病人要在熟悉病机的基础上,善于分析疾病的传变规律,知其转归,动态辨证。对于肿瘤患者,其病机错综复杂,非一经一脏之病,治疗应当注重合病、并病,并平脉辨证,随证治之。