温病“毒”之病因和病机及治疗方法

吴娜媛,岳仁宋

(1.成都中医药大学 中医内科,四川 成都610075；2.成都中医药大学附属医院 内分泌科,四川 成都610075)

“毒”是一种致病因素,严重可危害人类健康。温病之“毒邪”致病是指以发热为主症,毒热损害机体,有病急、致危、易变的特点,其中包括热毒、湿热之毒、疫毒、疠气等。毒为多种疾病的病因尤其是温病的病因。近年来,毒的病因学理论和临床研究越来越受到重视,与之相应的解毒法被广泛应用于临床各科,并取得了显著疗效。

1 “毒”概念

中医“毒”的概念最早见于《内经》,在《素问·刺法论》记载：“黄帝日,余闻五疫至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?”歧伯曰：“正气存内,邪不可干,避其毒气。”《内经》中引入毒的概念,是根据其本义,用来作为疫病发生致病物质的名称[1]。《金匮要略心典》云：“毒者,邪气蕴结不解之谓”,是指凡各种致病因素,是由内因和外因之毒引起,如外感六淫,饮食失节等因素。

《温病》之“毒邪”致病作为病因,以发热为主症,毒热损害机体,有病急、致危、易变的特点。毒邪在程度深浅上有明显不同,但都能引起机体严重的气血阴阳失调,具备一定d 特点和特殊症状。毒邪引起疾病的病理可表现为阳热亢盛、阴液耗伤,若邪气亢甚,体内化火毒,或邪毒转入气分,或进一步内传,其传变也多遵循卫气营血传变规律。

2 毒之病因

2.1 六淫化毒

自然界正常的气候变化称为“六气”。六气发生异常侵袭机体而发病,则为“六淫”。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称。如果六淫过盛而达到一定程度,变成为“毒”对机体造成严重损害[2]。“六淫”包括三层含义：一是季节性的环境致病因素；二是病原性生物的致病因素；三是审证求因后的病因概括[3]。六淫化毒的一般情况是人体感受六淫之邪,邪入侵机体后,蕴结不解,多先从火化,后成热毒。

2.2 传染性致病因素

在《温病学》中“温毒”传染性强,易引发大范围流行的疾病病因素称为疫毒。吴又可提出能引起疫病流行的“戾气、毒气、疫毒”等,均是强调其所导致的疾病能传染并引起流行[4]。在《说文解字》言：“疫,民皆病疾也”,是指疫毒可导致人体剧烈病证的致病物质。《黄帝内经》记载 “五疫之至,皆相染易”,是指疫毒不论强弱程度,触之易传染、发病。

2.3 内生毒邪

内生毒邪指外邪、七情、饮食、劳倦等引起的温热病发展的极期所出现的病理变化,发生的是机体气血阴阳失调、脏腑功能紊乱导致生理代谢的产物不能及时排出或病理产物蕴积郁滞而化成“内毒”。“内毒”能加剧脏腑的功能紊乱、气血阴阳失调、组织器官的实质损害。“内毒”的病理变化是“温热化火,火极生毒”,提出内毒与外毒常相互作用,互为因果。

2.4 引起局部红肿热痛、发斑等体征的一类特殊病邪

《温病条辨·上焦篇》云：“温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或咽不痛,但外肿,甚者耳聋,俗名大头瘟、蛤蟆瘟。”指出温毒致病可出现局部的肿痛、溃烂等表现。温病学明确指出“感受风热时毒为大头瘟之病因,温热时毒为烂喉痧之病因”。

3 病机之“毒”

“毒”的特性是“毒性火热”。在《成书便读》云：“毒者,火邪之盛也。”《重订通俗伤寒论》记载：“火热者,必有毒”中均提出“毒能生热,热盛成火毒”。《温病学》提出“毒”是“火热邪”导致温病为主,因此毒的致病机理,如下。

3.1 毒能致热

邪毒侵袭人体后,正邪争斗致发热。邪毒凝聚肌肤,使腠理闭塞,阳气不能散发,则发热甚、口苦而渴等症状。毒热炽盛于内,使机体代谢紊乱,代谢加快则发热,而腠理开则汗大出。

3.2 温热病,热邪入血

邪毒转入血分,热伤血络,则发斑疹。若邪毒转入心包,侵扰心神,则躁扰不安、神昏谵语等神志症状。若邪毒进入血分,阴伤血热,血热甚则迫血妄行,导致出血证,如斑疹、吐血、咯血、尿血等症状。

3.3 毒为阳邪,易伤津耗气

“毒能生热”,因此“毒为阳邪,易伤津耗气”,温病的病程中最易见耗伤津液的病理状态。邪毒转入体内,热炽盛阴伤,使体内津液耗损,故壮热烦渴。此外,邪毒侵入体内能刺激阳气升发,导致阴虚阳亢。

3.4 毒易致疮痈

根据“毒性火热”和“痈疽原是火毒生”,火热之邪侵入人体血分,可聚于局部组织,腐蚀血肉而发为痈肿疮疡。

3.5 毒能生痰

邪毒侵袭机体,成热炽盛,热熬津液成痰,痰热互结,或邪毒郁里,气机不畅,津液失布而成痰,或脏腑功能失调,气机郁结,聚湿成痰,或阳化火,夹生痰浊。

3.6 毒能生瘀

血瘀的机理有：①火热之邪进入血脉,热毒熬血液,致血液黏稠成血瘀；②毒为有形之物,能壅滞气机,气机被阻,气推动血液运行不畅,导致血瘀；③热毒易损伤脉络,是指火热之邪伤络迫血妄行,从而造成出血、瘀血。这些显示毒可致瘀,瘀郁化热,遂为热互阻。

3.7 邪毒易生风、动血

指火热邪易生风、动血。热邪侵犯人体引起肝风内动,又称“热极生风”。生风的机理有：①热邪炽盛,热灼肝经,耗伤津液,使筋脉失养,则筋脉拘挛迫急,而出现手足颤动；②毒为阳邪,热邪易助阳,使肝阳升发不止,阳亢无制则生风。“动血”是指温热邪深入于血,易引起各种出血的病症,如吐血、尿血、便血、斑疹颜色紫黑等。动血的机理有：①热邪过盛,血液过热则血行加速,迫使血液妄行而外溢导致出血；②血分有热,灼伤络脉,血热出脉外。

4 毒的治疗

《温病学》中对“毒”的治疗方法有以下几个方面。

4.1 清热解毒

指使用清解作用的药物为清解热毒之邪,一般认为苦寒清热的药物即可解毒,如银花、连翘、板蓝根、败酱草等药物[5]。根据“毒邪”不同的病变阶段、病性、病因,施以不同药物,主要方法如下。

4.1.1 清解卫气分热毒 邪在卫气阶段,病势较轻,选用甘凉、微苦、微寒之药物,以解毒轻清除热,选药如金银花、连翘、菊花、贯众、板蓝根[6]。陈云逸等[4]提出,温邪袭卫分时,以疏卫解毒,方选银翘散；热入气分,以清气解毒,方选麻杏石甘汤。鲜光亚[7]提出,清解卫分以清热解毒药,同时配以辛凉硫散药,如银翘散。气分证,应清热解毒,宜选用清热解毒药,同时还用宣展气机透邪外泄药,方如栀子豉汤；辛寒清气,宜辛寒直折阳明毒热,方如白虎汤；苦寒解毒,气分毒壅化火,宜苦寒解毒泻火,方如黄连解毒汤。时潇等[8]提出,清解气分用辛寒、苦寒或甘寒之药物,如石膏大青汤(清解肺胃热毒),金银解毒汤(治疗积热疮疡、疫毒发狂之证)。

4.1.2 清解营血热毒 气分或营分,或气营血同病,病势较重。以寒凉解毒为主,宜选用辛寒、苦寒、咸寒药物,其中苦寒药解毒之力最强,如黄芩、黄连、栀子、生大黄、白头翁、大青叶、板蓝根等[6]。陈云逸等[4]提出,营分热毒,以清营解毒药方用清瘟败毒饮；热入血分,以凉血解毒方用犀角地黄汤,可加大青叶、知母等。鲜光亚[7]提出,热入营分,宜清营凉血法,但不可使用过多寒凉药物,还须配伍以轻清气热药物透热转气,如清营汤。血分热毒证,宜清热化瘀、滋阴清热,方如犀角地黄汤。

4.1.3 滋阴解毒法 温病后期,温热邪毒炽盛,灼烧阴液,津液耗伤。治疗以滋阴解毒,多以滋阴凉血药物为主[8]。可用酸苦咸寒之药物,共奏解毒清热滋养之功,如水牛角、玄参、赤芍、丹皮等[6]。鲜光亚[7]提出,温病后期,阴液愈伤,邪热愈盛,治宜清热育阴并重,方如黄连阿胶汤。

4.2 泄热排毒

多采用开泄腠理、宣通气血、通导大便、疏利小便等方法,为毒外泄打开通道,以泄热、祛毒于外。本方法适用于正气不衰、毒有外泄之机的证候[9-10]。泄热排毒法具有：①宣透毒法：温病初期顺应其毒性火热张扬之势,宜选辛开宣透肺卫郁热、芳香透表之药物如薄荷、荆芥、豆豉、苏叶等。若营分阶段则酌用宣透药物,常用连翘、竹叶、丹皮、僵蚕等[10]。时潇等[8]也提出,温病初期宜采用清辛宣透之药物,如薄荷、荆芥、豆豉、苏叶等。若营分阶段可合用清营解毒法治疗。陈云逸等[4]提出,本法宜选用辛开轻宣透达药,而可在温病全过程使用,多选栀子豉汤加味。②通下法：适用于毒邪蓄胃肠所致传化失常之证[10]。治疗时采用苦寒通下之药物使毒邪从肠道排出,可选用调胃承气汤加生地黄、麦门冬、黄柏等软坚攻下,泄热排毒药[4]。③疏利法：本法适用于毒邪蓄三焦、膀胱所致小便不利之证。以通下、疏利为法,和排毒泄热体内之毒邪。病情轻者,通下法常用莱菔子、瓜蒌等；疏利法常用芦根、竹叶、木通等。病情重者通下则用生大黄。若属湿热证用厚朴、积实以通下；用芭仁、车前子、赤小豆、篇蓄以疏利[10]。陈云逸等[4]提出治疗毒蓄三焦、膀胱,小便不利之证,可用三石汤加减治疗。

4.3 开郁化毒法

多采用开郁畅气、活血通络、祛痰化浊之药物,是以消除病理产物、减轻毒势、分化毒邪的方法,适用于温病发展过程各阶段。谷晓红等[10]提出,温病初期,若有毒并气郁,应选用轻清透达、宣肺疏卫作用的药物,常用能辛苦化痰又能宣肺畅气的药物,如前胡、桔梗、杏仁等。若毒邪在里,毒瘀交结,在开郁同时,要用活血化瘀的药物,如丹参、赤芍、丹皮等。若痰热阻肺,多用半夏、陈皮、贝母、瓜萎等。陈云逸等[4]提出,开郁畅气、活血通络多用清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。

4.4 扶正抗毒法

温热毒邪侵袭机体后,可破坏人体气血阴阳,使体内脏腑功能失调,最终耗伤人体正气,加剧毒邪对机体的破坏。扶正抗毒是扶助正气,调理气血阴阳,提高机体自身解毒能力,以抵御毒对人体损伤的治法,即扶正抗毒法。主要适用于正气虚弱,解毒无力的病变阶段[9]。陈云逸等[4]提出,本法应滋养阴液,清透余热,可用沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤等方药。谷晓红等[10]提出,若正虚毒减以扶正抗毒法为主,配合其他治法。扶正抗毒以甘寒、甘温之品,用药当选能清养阴血、填补毒伤机体所致的亏损耗伤、扶正解毒之药物,如玄参、生地、黄芪等。

4.5 化瘀解毒法

宜采用清营凉血、解毒透斑、清火的药物,以清营凉血,泄热透斑,治疗邪入营血,神昏发斑等症状,方药可用犀地清络饮以清营泄热,开窍通瘀[4]。此外,治疗法还按卫气营血传变的证状。

4.5.1 卫分毒瘀证 张学文[11]认为卫分毒瘀证,是风热壅卫,邪郁于肺,肺气失宣,郁热而入血脉,搏血为瘀,瘀血较轻,治当辛凉透邪,佐以治血,用自拟清解散(柴胡、黄芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、连翘、金银花、白茅根)加味。贾敏[12]认为郁热不得宣泄而灼伤肺络,治疗采用银翘散去豆豉、芥穗,加紫草、茅根、细生地、丹皮等辛凉解毒、凉血化瘀药。

4.5.2 气分毒瘀证 张学文[11]认为热盛津伤,血热而黏滞成瘀,治以清热解毒、凉血散血为法。若邪热壅肺,有瘀兼痰,以清热宣肺、泄热化痰之药物,可用麻杏石甘汤加桃仁、黄芩、鱼腥草、丹皮、赤芍。贾敏[12]认为瘀热在肺,可见发热烦渴、咳嗽胸痛如锥、咯血等症状,宜用桑菊饮、白虎汤合方加凉血化瘀药。

4.5.3 营血毒瘀证 张学文[11]认为毒热壅盛,与血相搏成瘀,治以清热解毒、凉血化瘀为法。若热灼营阴,瘀热不解,治当清热解毒、凉血化瘀,可用清营汤加减。贾敏[12]认为营分瘀热证,见身热夜甚、斑疹隐隐等症状,宜清营汤加桃仁、丹皮、赤芍等。血分瘀热证,见身灼热、昏谙、斑疹紫赤或黑等症状,宜犀角地黄汤加凉血化瘀药。若瘀热重者加大青叶、紫草等药助其清热化瘀之力。若瘀热搏结于下焦,症见少腹坚满按之痛、神志如狂等症状,宜用吴氏桃仁承气汤。

4.6 辟秽解毒法

指毒有火热和秽浊的特征,毒性秽浊,致病多恶秽、腐肉败血,芳香可以化浊逐秽,是化毒的重要措施,应该引起医师的重视[9]。时潇等[8]提出,辟秽解毒法可分为化湿解毒法和开窍辟秽解毒法。适用于湿热毒邪的症状,当湿热毒邪壅于中上焦,可用麻黄连翘赤小豆汤和五味消毒饮加减。

5 结语

综上所述,“毒”在中医学中有着广泛的含义,在温病学中“毒”既是病因又是病机概念。“毒”是温热邪气化火,火极成毒,热聚成毒而形成。因此“毒”致病是指以发热为主症。毒邪能损害人体,在病情发展中,毒邪易使机体气血功能紊乱,脏腑组织特异性损害,形成各种病理变化,有病急、致危、易变特点。毒邪在程度深浅上有明显不同,能引起机体严重气血阴阳失调,具备一定特点和特殊症状,该证候表现是温病辨证论治的依据。毒是温病的致病主因,毒有火热秽浊的特性,致病性强,有特异性,主要通过致热、伤津耗气、致疮痈、瘀血动血腐肉等导致温病的发生发展和变化。治疗毒邪要治毒与扶正两个方面,解毒即清热、泄热、开郁、化瘀,以消除病理产物、减轻毒势、分化“毒邪”的方法；扶正是扶助正气、调理气血阴阳,提高机体自身解毒能力。