从睡眠异常角度对少阴病“但欲寐”的理解

佟志伟 李权英

（吉林省大安市安广社区卫生服务中心，吉林 大安 131302）

所谓的睡眠异常是一个概括性说法，它包括了失眠和嗜睡两种情况。失眠，古称“不寐”，还有称为“不得眠”，“目不螟’，“不得卧”者，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。其证情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，或醒后不能再寐，或时寐时醒。重则彻夜不眠。多寐指不分昼夜，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡的病症，亦即一般所说的嗜睡。对于“不寐”和“多寐”的情况，在《伤寒论·辨少阴病脉证弄治》篇中均有提及。笔者由此想到，失眠和嗜睡临床表现不同，但同时出现于《少阴篇》中，其二者之间一定有着共同或相关的生理和病理学意义。本文即是围绕这一点作的思考和讨论。

在《少阴篇》中，直接论及睡眠异常的词条有三个，共出现四次。分别是“但欲寐”、“不得卧”、“不得眠”。现结合原文作一简单讨论。

“但欲寐”出现于第281、282条中。原文分别是：少阴之为病，脉微细，但欲寐是也{281}。少阴病，欲不吐，心烦，但欲寐｛282｝。

在第282条中，作为提纲证中的主症，“但欲寐”具有统领少阴全篇的作用，关于这一点，本文在后面还要有所论述。在第282条中，“但欲寐”则是伴随着自利、渴、小便色白等症状出现的，是少阴寒化证的辩证要点之一。

“不得卧”和“不得眠”则出现于第303、319条中。原文分别如下：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之｛303｝。少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之｛319｝。

第303条论述的是患者素体阴虚，复感外邪，邪入少阴，从阳化热，阴虚火旺的证治。阴虚而心烦不得滋养，同时还具有热扰心神的表现是本证要点。第319条则论述的是素体阴虚，邪入少阴，从阳化热，并于水气互结于下焦的证治。除了水热互结的临床表现外，同样具备热扰心神的临床特点。可见，热扰心神而不能获得正常睡眠，对于认识少阴热化证是具有重要意义的。

“不得眠”、“不得卧”可以明确认定是对于“不寐”的表述。“但欲寐”却是于二者不同。在《伤寒学》里对于“但欲寐”的解释是指精神萎靡，呈似睡非睡的状态。陈修园先生认为这种状态是“似睡非睡，似醒非醒，但见其欲寐”。细致分析起来，其隐藏的含义有两个，其一是“欲寐”，它具有多寐症的不分昼夜，时时欲睡，呼之能醒，醒后复睡的特点。其一是条文中的“但”字具有的另一种独特含义，就是“欲寐”而不能成寐，这又具备了“入睡困难”，“寐而易醒”、“时寐时醒”等不寐症的特点。由此看来，“但欲寐”是对失眠和嗜睡两种睡眠异常情况的高度概括。所以，张仲景选择了它作为整个“少阴篇”的辩证纲领。熟悉《伤害论》体例的人都知道，六纲的提纲证，具有统领全篇的作用，《少阴篇》也不例外。无论是少阴寒化证还是少阴热化证的条文中，都首冠以“少阴病”三字。这自然涵盖了少阴病的脉是“微细”，症是“但欲寐”的含义。可以说，“但欲寐”所揭示的睡眠异常是整个少阴病的重要眼目。我们甚至可以大胆的认为，仲景正是从睡眠异常的角度着眼，才将“但欲寐”作为整个少阴提纲证的主症的。

对此，我们试做如下分析。

从少阴的生理和病理角度看，少阴病，阴气较少之意也，包括了手足二经和心肾两脏。手少阴心属火，主藏神，主血脉，为一身之主；足少阴肾属水，主藏精，为先天之本。心在上，肾位于下，同属少阴，心火下蜇于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢，正是这种心肾相交，阴阳和合的状态维持了人体正常的生命活动，包括正常的睡眠。少阴病所发生的睡眠异常就是邪入少阴，耗损正气，心肾虚衰，水火不交造成的。既然少阴病有诸多症状，为什么仲景要以“但欲寐”作为提纲证的主症，这还要从条文中寻找答案。在少阴寒化证的第282条中有“心烦但欲寐”，在少阴热化证中的第303条和第319条中分别也有“心中烦，不得卧”和“心烦，不得眠”，都反应了少阴本脏心神不藏，睡眠异常的病理特点。所以“但欲寐”对于少阴本证具备了统领意义，而同意出现在《少阴篇》中的诸多其他症状，无论是少阴寒化证的无热恶寒、身倦、下利清谷、四肢厥逆、小便清白等症状，还是少阴热化证中的下痢、口渴、咽痛等症状都不能作为少阴发病的独特凭据。例如下痢，不仅见于少阴症中还可见于诸泻心汤，葛根汤，黄芩汤等汤证中；口渴不仅见于少阴症中，还可见于白虎，五苓等汤证中……。其他症状类似于此，明家可自求之，不多赘言，所以仲景独取以“但欲寐”为特征的睡眠异常作为提纲证的主症，正是其独具慧眼，令我们后辈未学服膺赞叹之处。

据实而言，正常睡眠活动的获得是人体阴阳之气正常而有规律转化的结果，和各脏腑的功能密切相关，非独心肾。但心肾相交这一功能活动顺畅与否，无疑是最重要的因素。即便是临床上其他症候引起睡眠异常，也都是在影响了心肾相交这一正常生理功能之后发生的。兹举1例：如归脾汤能够治疗心脾两虚的失眠，对于其机制，罗谦甫曾这样评述：“故脾苟不运，心肾必相交。彼黄婆者，若不为之媒合，则已不能摄肾气归心，而心阴何以赖以养？此取坎填离者，所以必归之脾也。”说明了中州脾土对于心肾相交生理功能的重要意义。其他各种病理情况下所引发的睡眠异常大多与此相类，同道可以依此理而消失之。

最后要说明的是，本文无意对睡眠异常情况作一体化研讨，一定要把有睡眠异常情况都归结到“心肾不交，水火失调”上来。归根结底，正常睡眠的获得是各脏腑功能协调作用的结果。

通过对睡眠异常情况的深入探讨，使我们对《少阴篇》的学习有了更丰富的视角和更深刻的把握，这是本文作者的初衷。