于睿教授治疗失眠经验辑要

陈美霓,张 欢,于 睿

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110847；2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳110032)

于睿教授就职于辽宁中医药大学,系全国老中医药专家学术经验继承人。其兢兢业业从事中医事业长达20年之久,致力于研究中医治疗心系疾病,并且在临床中提倡古方今用,坚持读经典、做临床,积累了丰富的经验,在国内外重要出版物中发表了40余篇论文,出版了《杏林医学理论李德新经验集》《急诊中西医结合诊疗指南》等8部著作。笔者收集于睿教授运用归脾汤、温胆汤、金鼎汤、柴胡龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤加减治疗失眠的典型病案加以说明,将其运用经方化裁治疗失眠的经验整理如下。

1 运用中医思维诊法辨证失眠

1.1 失眠的现代医学概念

失眠在现代医学中是指虽然有适宜的入睡机会或环境,对睡眠的时间以及质量仍然不满足,并且会影响白天生活状态的主观体验,主要临床表现为入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠质量下降和总睡眠时间减少。失眠引起的白天生活功能障碍包括疲劳乏力、困倦善卧、心情不畅、躯体不适、认知障碍等[1]。

1.2 失眠的中医病因病机

失眠在中医中亦称为“不寐”,轻度失眠患者表现为入睡困难、易醒,重度失眠患者表现为昼夜难以入睡[2]。昼在中医理论中相对为阳,夜相对为阴,卫气在白昼巡行于阳,在黑夜巡行于阴,于午夜时分阳气入于阴气,阴阳相互交汇,从而达到阴阳平衡,人处于相对平静的状态,因此能进入睡眠状态[3]。常人由于各种原因导致阴阳失衡,终致阴虚,阴虚不能收纳阳气,或阳气过盛不能进入阴气,即造成阴阳不能相交,就很容易导致失眠的临床症状。此外,心主血脉而藏心神,脾统纳阴血而主思虑,劳思过度,伤及心脾两脏,脾气虚弱,无以转化生成精微物质则血少,阴血减少导致心气虚弱,神和魂无所依附,亦可以导致寝食俱废[4]。

1.3 法以机立,方从法出,辨机论治

于老师认为治疗失眠首要在于把握病因病机,引起失眠的病因病机较为复杂,常见病因包括七情所伤、饮食失节、劳倦过度等,但以情志所伤为最多见,病位则以心、肝、胆、脾、胃为主[5],总的病机为阳盛阴衰、阴阳失交。于老师根据20多年的临证经验,将失眠分为实证、虚证、虚实夹杂三类。失眠虚者,以心脾两虚、肝阴不足为主；实者以痰热化火、气机失调、胆热内扰为多,其中以痰热为最多见。其认为治疗失眠的根本在于调节阴阳,达到阴平阳秘,使人处于相对平衡的状态。在临证治疗中注重察色按脉,辨证施治,佐以安神药以助睡眠,取得了显著的临床效果。虽患者同为失眠症状,但证候不同,其治法用方亦不同。在不同的疾病发展阶段,其证候也是在不断的变化之中,于老师善于随证以经方化裁加减治之,体现出同病异治的中医思想[6]。

2 遣方用药规律探究

于老师在临床中提倡古方今用,坚持读经典、做临床,积累了丰富的经验。笔者跟随于老师出诊学习,总结了其运用归脾汤、温胆汤、金鼎汤、柴胡龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤加减等治疗失眠的临床经验。

2.1 痰热化火型

温胆汤为痰热化火的失眠疗效方,出自《备急千金要方》,全方由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜组成,主要治疗“胆寒故也”导致的大病后虚烦不得眠[7]。临证治以二陈汤,加竹茹、生姜、枳实以清热去烦、止呕降逆,诸药相济相须,胆痰热除尽,虽然不治胆而胆自和,因此命名温胆汤也[8]。临床上该类患者常入睡困难或彻夜难眠,伴胸闷、头晕、大便不爽,欲呕吐苦,平素嗜酒或肥甘厚味,舌体偏胖,苔厚或腻,脉弦滑。于老师认为胆为中正之官,若患者久病后体内痰湿阻滞,或体内余热未清,必然伤及少阳之气,因此临床症状常见为虚烦、惊悸、心烦、呕吐、口吐苦水,此为痰气上逆导致。其常以温胆汤加减治之,加补气健脾之药味以祛痰湿,再根据病情,或加重镇之剂,或合养血之方,或甘缓类中药,治之疗效显著。

2.2 心脾两虚型

归脾汤为心脾两虚的失眠疗效方,出自《济生方》。心脾两虚的失眠患者多因从事脑力劳动、思虑忧心过度、伤及心神、消耗阴血[9]。长期失眠、纳差、脾胃气虚、气机不畅、阴血和阳气亏虚,大部分患者临床常见症状为心情抑郁、入睡困难、多梦、易醒、心慌、善忘、头昏目眩、体倦乏力、面色萎黄、舌淡、苔薄、脉细弱等。于老师常予以培补心脾气血、宁心安神的归脾汤加减。其中党参、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等调补心脾气血；酸枣仁、远志、茯苓等合奏宁心安神之功；木香、神曲行理气醒脾之效[10]。

2.3 气机失调型

金鼎汤为气机升降失调的惊悸失眠疗效方,出自清代黄元御所撰《四圣心源》。黄元御指出：“胃土不降,相火失根,虚浮惊怯,神宇不宁。缘君相同气,臣败而君危,故魂摇而神荡也,阳神秘藏,则甘寝而善记,阳泄而不藏,故善忘而不寐也。”[11]金鼎汤适用于善忘、失眠、易惊、类似惊悸之状的失眠患者。胃土之不降,源于脾土之湿,因此脾湿是导致失眠的根本原因。于老师治疗此类失眠常以金鼎汤加减,其中甘草和中缓急、培补中焦、调和诸药；桂枝发汗解肌、调达木气、升阳举陷、降浊冲逆、甚去湿寒,能止奔豚,更定惊悸；茯苓利水燥土、泻饮祛痰,除祛汗下之烦躁,止水饮之干燥口渴；半夏降冲逆而止咳化痰,降浊逆和胃；芍药入肝清风、消除胆热；龙骨收敛安神、定悸止汗；牡蛎降胆气而消痞,敛心神而定惊。

2.4 胆热扰心型

柴胡加龙骨牡蛎汤为治疗胆热内盛心神的烦惊失眠疗效方,出自张仲景所著《伤寒论辨太阳病脉证并治第六》,云：“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[12]本方原为古方小柴胡汤去甘草加减而成,现指小柴胡汤加龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、桂枝、大黄。由于少阳居于半表半里,为三阴三阳之枢机,故柴胡剂具有和解少阳、疏通内外、调畅全身气机的功效[13]。小柴胡汤功效为和解少阳、清热除烦[14]。药方中大黄功效为苦寒直下,使热邪从大便出；龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓功效为收敛神气,用以重镇惊狂；桂枝用以发散阳气、疏发肝气。一些失眠患者临床常见症状为神志狂乱、狂言妄语、入睡困难、易醒、多恶梦、奔走不息、便秘等,此为胆热内盛心神所致[15]。于老师认为治疗伴有烦惊类的失眠,或糖尿病以及帕金森综合征并发的失眠,临证应以镇惊除烦安神治之,运用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗。胆气与心相通,胆热内扰心神而致心神内乱,因此症见神志不清、狂言妄语、入睡困难、易醒、多恶梦；热邪并于四肢,故见奔走不息；热邪灼伤大肠津液,大肠传导功能失职,因此症见大便干结。在生理机制方面,柴胡加龙骨牡蛎汤能调节下丘脑-垂体-肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质释放,并对抑郁和焦虑行为均具有调节作用[16]。

2.5 肝阴不足型

酸枣仁汤为肝阴不足的心烦失眠疗效方,出自《金匮要略》,方由酸枣仁、甘草、知母、川芎、茯苓组成[17]。于老师认为酸枣仁为君药,味酸性收,主治肝胆二经,可宁心安神、收敛止汗、补养肝气、滋养肝血。茯苓为臣药,具有宁心安神之功效,为治疗心系疾病之要药,尤擅治疗头风目眩及心气虚弱[18]。知母为佐药,功效为清热除烦；川芎为使药,入肝、胆经,辅以行气活血之效；甘草清除火热,调和诸药。于老师运用酸枣仁汤时还会加入夜交藤,剂量高达30 g。夜交藤是何首乌的根茎,入心、肝经,是治疗虚烦不寐的要药,用之配合原方,安眠功能倍增,临床疗效显著。现代医学研究表明,夜交藤对失眠有一定疗效。闫立地等[19]按20g/kg的剂量经灌胃途径给予大鼠夜交藤水煎剂,连续给药7天后描记大鼠皮质脑电图,发现夜交藤水煎剂对正常大鼠睡眠周期有一定影响,具有改善睡眠的作用。

3 病案举例

齐某,57岁,初诊：2017年9月14日。主诉：夜寐不安2年。现病史：夜寐不安,醒后难以入睡,呃逆,夜间多见,口干,偶见胃中反酸,纳可,大小便可,舌苔花剥白腻,脉沉细。既往史：浅表性胃炎(2017年)。中医诊断：不寐,证型：胃气上逆。治疗原则：降逆和胃、调理气机。处方：金鼎汤加减,药用：茯苓12g、半夏12g、甘草6g、白芍12g、橘红12 g、丹皮12g、煅瓦楞20g、海螵蛸20g、白及12g、枳实12g、远志24g、煅牡牡蛎20g。5剂,每日1剂,水煎,分2次口服。

二诊：2017年9月20日。药后症减,呃逆,反酸好转,夜寐不安,醒后难以入睡,纳可,二便可,舌淡苔薄白,脉弦细。处方：9月14日方加杏仁12 g、制首乌24 g、龙骨24 g。服5剂,每日1剂,水煎,分2次口服。

三诊：2017年9月28日。药后症减,呃逆,反酸减轻,夜寐不安,醒后难以入睡,纳可,二便正常,舌淡苔薄白,脉左沉,右弦。处方：9月20日方加夜交藤24g、磁石24g。10剂,每日1剂,水煎,分2次口服。

四诊：2017年10月12日。药后症减,嗳气,反酸,夜寐不安,醒后难以入睡,纳可,二便正常,舌淡苔薄白花剥缓解,脉沉细。药用：茯苓12g、半夏12g、杏仁12g、泽泻24g、白及12 g、枳实12 g、远志24 g、牡蛎24 g、甘草6 g、威灵仙12 g、白芷12g、枳实12g、太子参12g、黄芩6g、黄连3g、干姜6g。10剂,每日1剂,水煎,分2次口服。

按:不寐为情志不畅、饮食损伤、年老体弱、心胆气虚等导致心神不宁,使患者不能正常入睡的临床常见病症[20]。本医案辨证时应注重两方面：一种是患者表现为夜寐不安,醒后难以入睡,胃不和则卧不安；二是患者患有浅表性胃炎多年,由于胃气上逆导致呃逆、反酸。于老师认为该患者是典型的由土湿胃逆、相火不藏导致的失眠类型,治宜降逆和胃、调理气机,方用金鼎汤加减。方中茯苓、枳实祛除湿气,半夏降胃气,桂枝、丹皮达肝气,芍药敛胆气,煅瓦楞、海螵蛸、白及和胃制酸,远志益智安神,牡蛎藏精聚神。诸药调理气机,以助睡眠。二诊患者呃逆、反酸好转,主诉夜寐不安,继以金鼎汤加减以达助睡眠之目的,加杏仁12 g以利肺气,制首乌24 g以疏肝达木,龙骨24 g以重镇安神。三诊患者呃逆、反酸减轻,在原方基础上加夜交藤24g,磁石24g以重镇安神。四诊患者症状较前缓解,舌淡苔薄白花剥缓解,原方加泽泻24 g以泻湿疏木,白及12 g、威灵仙12 g、白芷12 g以制酸止痛,太子参12 g以补肺健脾,黄芩6 g、黄连3 g以清心祛火,干姜6g以暖脾温肾。

4 结语

于老师治疗失眠有虚实之别、病机之分、证候之异,因此治疗方法也有所差异。对于合并有兼证的失眠患者,基于整体观的思维方法,其注重兼证的变化,常佐以中药治之,有助于失眠患者疾病恢复[21]。临床中失眠患者病情错综复杂,其中以老年体弱、久病体虚、长期失眠经久不愈的患者多见,病情多虚实夹杂,多脏同病,表里同病。于老师运用四诊合参治疗失眠,必分清病者虚实,辨别其病因病机,调整其阴阳,达到阴平阳秘。在初诊、复诊时应根据患者病情具体分析,并重视兼证的治疗。初诊时一般虚实夹杂,若正气亏虚,不易攻伐,必先补后攻；若正气充足,驱邪外出,宜攻补兼施。于老师博览古籍,灵活运用经方加减,在案中,病患之病机,随治而易,凡前后四证,起承转合,其典型之变,极似古文章法之佳者；而医者之辨治,则法以机立,方从法出,辨机论治,亦起承转合,一气呵成。