《原机启微》中眼科“十八病”病因病机分析

蒋鹏飞，李新宇，廖林丽，彭 俊，彭清华1，*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室，湖南 长沙410208)

《原机启微》是元末明初倪维德所著，共分二卷，上卷按病因、病机将眼部病证分为十八类；下卷列方剂46首(含外用7首)，其治法多样，组方君臣佐使分明，用药轻重层次清晰。尤其创造性地将眼病分为十八病，每病均以病因病机命名，颇具特色，是眼科病证的辨证纲领。本文对其病因病机特点进行了总结。

1 以阴阳立论

倪氏剖析眼病病机，多以阴阳立论，阴阳失衡是疾病发生的基本病机。《黄帝内经·生气通天论》：“自古通天者，生之本，本于阴阳。”在《灵枢·寒热病》中有“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”说明眼的正常生理功能有赖于阴阳协调，以此为基本理论，倪氏在《原机启微》中充分运用了阴阳理论阐述眼病病机。

如在“淫热反克之病”中，将其病机概括为“亢阳上炎，阴不济也。”在“血为邪胜凝而不行之病”中将血归为阴，行归为阳，以阴阳理论阐述其病机：“血，阴物，类地之水泉，性本静。行，其势也。行为阳，是阴中之阳，乃坎中有火之象。阴外阳内，故行也。纯阴，故不行也。不行则凝，凝则经络不通。”在“气为怒伤散而不聚之病”中，将气归为阳，聚归为阴，“气，阳物，类天之云雾，性本动。聚，其体也。聚为阴，是阳中之阴，乃离中有水之象。阳外阴内，故聚也。纯阳，故不聚也。不聚则散，散则经络不收”。在“血气不分混而遂结之病”中，强调“阳平阴秘，气行血随，各得其调。故百骸理而有余。反此，则阴阳不平秘，气血不行随，各不得其调矣”。

《原机启微》中多个疾病以阴阳病机命名，如：在“强阳传实阴之病”中，强阳为热，实阴为湿，湿热盛则阳气盛而阴气实，阴阳俱盛，引起瞳神紧小。在“阳衰不能抗阴之病”中，对其病机的阐述引用了《黄帝内经·生气通天论》中的：“阴阳者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。” “脾胃受伤，则阳气下陷，阳气下陷，则于四时一日五脏六腑之中，阳气皆衰，阳气既衰，则于四时一日五脏六腑之中，阴气独盛，阴气既盛，故阳不能抗也。”阳不抗阴，故导致夜盲的发生，《原机启微》将夜盲称为“阳衰不能抗阴之病”，以阴阳病机命名该病，足可见倪氏对阴阳病机的重视。在“阴弱不能配阳之病”中，倪氏将内眼归为阴，外眼归为阳，以其不同特性解释不同病机，如：“神水黑眼，皆法于阴；白眼赤脉，皆法于阳。阴齐阳侔，故能为视。阴微不立，阳盛即淫。”阴阳不能调济，阴不制阳，阳无所御，邪火上乘，发为内障，从阴阳病机解释了白内障的发生发展。

2 以气血为根

倪氏认为血属阴，类地之水泉，性本静。行，其势也。行为阳，是阴中之阳，乃坎中有火之象。阴外阳内，故行也。纯阴，故不行也。不行则凝，引起“血为邪盛凝而不行之病”。倪氏在“亡血过多之病”中说“目之为血所养者明矣”。肝主藏血，开窍于目，血荣于目，故血亡目病。

气为阳，类天之云雾，性本动。聚，其体也。聚为阴，是阳中之阴，乃离中有水之象。阳外阴内，故聚也。纯阳，故不聚也。不聚则散，散则经络不收。日久神水散尽，则光不收。此外，还有气与血合病的情况，在生理状态下，阳平阴秘，气行血随，各得其调。反此，则阴阳不平秘，气血不行随，各不得其调矣。引起“血气不分混而遂结之病”，即今日所谓的眼部疣病。

3 以脾胃为基

倪维德受李东垣的“脾胃学说”影响较大，《原机启微》中常从脾胃论述眼科病症病机。上卷18病中，有8种病的病因病机均直接或间接引用李东垣的观点，有5种病以脾胃病机来阐述其发病机理，余下5病，或多或少也与脾胃相关，可见脾胃病机在《原机启微》中所用之广。如“七情五贼劳役饥饱之病”中：“足阳阴胃之脉，足太阳脾之脉，为戊己二土，生生之原也。七情五贼，总伤二脉。饥饱伤胃，劳役伤脾，戊己既病，则生生自然之体，不能为生生自然之用，故至其病。”

4 以经络为本

《原机启微》常应用经络理论进行病因病机分析，经络辨证根植于经络理论，是以经络循行、功能属性、所发经气之变动及所络属脏腑为依据，从而对疾病本质进行分析、整合及确诊的辨证方法，最早见于《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》[1]。《素问·调经论》所说：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”。中医经络理论是中医学有别于现代医学独特而相对完善的理论，经络传变是疾病发生发展的渐进过程[2]。经络病机在《原机启微》中应用较广，上篇共18病，都涉及到经络病机。

在“淫热反克之病”中，倪氏认为病因为“邪入经络、内无御也。”其治法为清肝降火法，针对病因的治疗中，倪氏强调，“非邪入经络，毋用此也。”在“风热不制之病”中，提出治疗应当“必要明经络，庶能应手。”根据病变的发生位置辨证，治疗虽都用羌活胜风汤，但引药不同，如：“翳凡自内眦而出，为手太阳受邪，治在小肠、膀胱经，加蔓荆子、苍术，羌活胜风汤主之。自锐眦客主人而入者，为足少阳、手少阳、手太阳受邪，治在胆与三焦、小肠经，加龙胆草、藁本，少加人参，羌活胜风汤主之。自目系而下者，为足厥阴、手少阴受邪，治在肝经、心经，加黄连，倍加柴胡，羌活胜风汤主之。自抵过而上者，为手太阳受邪，治在小肠经，加木通、五味子，羌活胜风汤主之。”

在“七情五贼劳役饥饱之病”中，倪氏认为“足阳明胃之脉，足太阴脾之脉，为戊己二土，生生之原也。七情五贼，总伤二脉，饥饱伤胃，劳役伤脾，戊己既病，则生生自然之体不能为生生自然之用，故致其病。”在遣方用药上，亦从脾胃二经论治。在对“血为邪盛凝而不行之病”进行病机分析时，倪氏亦从经络入手，因足阳明之脉乃多气多血，血多易凝。手足太阳多血少气，血病不行，不行渐滞，滞则易凝。故认为本病与手太阳小肠、足阳明胃、足太阳膀胱三条静脉密切相关。

在“气为怒伤散而不聚之病”中，倪氏认为怒则伤肝，神水散大，脾胃受伤则气不聚，纯阳不聚则散，散在经络不收则为此病。《素问·阴阳应象大论》曰：“足厥阴肝主目，在志为怒，怒甚伤肝。”故倪氏治疗本病多从足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃等经入手。在“血气不分混而遂结之病”中，倪氏认为病位与经络密切相关，自上眼睫而起者，乃手少阴心脉，足厥阴肝脉，血气混结而成。在“热积必溃之病”中，因目内眦属肝，倪氏认为内眦漏睛眼是因膀胱经积邪所致，治疗当祛膀胱经之邪。

在“内急外驰之病”中，倪氏认为眼睫倒刺之病均可则责之于手太阴肺经、手少阴心经与手太阳小肠经。手太阴肺经为辛为金，主一身皮毛，而目之上下、睫之外者，亦其属也；手少阴心，为丁，手太阳小肠，为丙，丙丁为火，故为表里，故分上下，而目之上下，睫之内者，亦其属也。以经络理论将本病病因归属于此三经，在治疗上只需以三棱针刺所属经络，乱出其血，则热泄壅消，疗效显著。

倪氏18病中，在十二经之外，专设一病为“奇经客邪之病”，乃阳蹻脉受邪，目内眦生脉如缕，缕根生瘀肉，瘀肉生黄赤脂，脂横侵黑睛，渐蚀神水之病。足可见倪氏对经络的重视。在“为物所伤之病”中，倪氏更将所伤部位细细划分，不同部位所属经络不同，治疗用药亦不相同。

在“伤寒愈后之病”中，倪氏认为伤寒时病虽愈，但浊阴清阳之气犹未来复，浊阴清阳之气未复，故余邪尚炽不休，故其走上而为目之害也，根据愈后时间将余邪归属为不同经脉，如：一日而愈者，余邪在太阳；二日而愈者，余邪在阳明；三日而愈者，余邪在少阳；四日而愈者，余邪在太阴；五日而愈者，余邪在少阴；六日而愈者，余邪在厥阴。可见倪氏在诊治目病，遣方用药上，无不从经络入手，强调了经络在眼病的发生发展及治疗过程中的重要意义，他的这种独特辨证方法，与五轮八廓诊法鼎足而立，成为眼科辨证的一种基本方法。

5 注重火邪致病

“头为诸阳之会”，故易受阳邪外袭。风性轻扬，火性炎上，所以头部清窍火邪多见，《原机启微》强调火邪在眼病病因病机中的重要作用，对火邪的论述也最多，火邪包括外感六淫化火与内生火邪，两者均能导致目病[3]。风、寒、暑、湿、燥、火，入侵人体经络，足厥阴肝经开窍于目，受邪后目亦随之受病。五志过极化火，足厥阴肝主目，在志为怒，怒甚伤肝，伤肝则瞳神散大，或神水受伤，发为白内障。七情内召，六邪外从，从而不休，随召见病，目病日久，症见视物不明，抱轮红赤，口干舌苦等。《原机启微》中所述“阴弱不能配阳之病”与《兰室秘藏·眼耳鼻门》中东垣所述阴火一致：“因心事烦冗，饮食失节，劳役过度，致脾胃虚弱，心火大盛则百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍，天明则日月不明矣。”

此外，倪氏重视风邪，认为风邪犯眼具有多变性，易与别邪结合，如风火可“物类感召”，“风动而生热，譬犹烈火焰而必吹，此物类感召，而不能违间者也”“因热而召，是为外来，久热不散，感而自生，是为内发，内外为邪，惟病则一”风与火合而为病，则为“风热不制之病”。

6 结语

元末明初《原机启微》是中医眼科发展史上一本具有划时代意义的专著。《原机启微》由倪维德所著，以阴阳、气血、经络、脏腑为基础，将六淫、七情、劳逸饥饱等病因详细分析，形成了一套详尽的眼病病因病机理论，根据病因病机归纳为十八类眼病，从阴阳脏腑经络辨证，相比当时中医眼科以眼局部病证分类的杂乱性，其理论达到了新的高度，具有深远的影响[4]。本文对《原机启微》中疾病的病因病机进行了分析，发现《原机启微》对眼病的病因病机分析确有独到之处，对临床眼科疾病的诊断及治疗具有启发意义。