血友病A凝血因子抑制物治疗进展

刘炎炎，赵明明，洪珞珈

(哈尔滨医科大学附属第四医院血液内科，哈尔滨 150001)

血友病A是由于凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏所致的严重的遗传性出血性疾病，反复发生的关节及肌肉异常出血是其主要的临床特点。目前，FⅧ浓缩物替代疗法是预防和治疗此类患者出血事件的主要方式，疗效确切，临床应用广泛[1-2]。然而，针对输注的FⅧ浓缩物，中和抗体(即抑制物)的产生仍是血友病A患者治疗过程中最严重的并发症之一。国外文献报道，大约30%的重型血友病A患者可产生抑制物，抑制物的存在使出血事件很难控制，加重此类患者的经济、社会心理负担，导致发病率及病死率升高[3-4]。在抑制物产生的血友病A患者中，旁路治疗及免疫耐受诱导治疗是目前的主要治疗方法，但是旁路治疗作用有限，免疫耐受诱导也并不是对所有抑制物患者均有效且费用昂贵。现对血友病A抑制物患者的治疗进展予以综述。

1 抑制物清除

研究显示[5]，对于部分低反应型抑制物，其可自行消失，但对于高反应型抑制物在无外界干预情况下难以自行消失，甚至会呈瀑布状加重趋势，部分患者还可在再次接触FⅧ后形成记忆反应，导致其成为永久性抑制物患者。没有通过抑制物清除治疗的患者中有小部分的低反应型及大部分的高反应型，可因记忆反应而成为永久性抑制物患者。因此，抑制物形成的血友病A患者应该积极接受治疗，尽可能地清除已形成的抑制物，避免形成记忆反应，成为永久性抑制物患者。目前清除抑制物的两种主要策略为免疫耐受诱导和免疫抑制治疗。

1.1免疫耐受诱导 在重型血友病A抑制物形成的患者中，免疫耐受诱导被认为是清除抑制物的标准治疗方法。免疫耐受诱导是指频繁和定期暴露于FⅧ浓缩物，通常是在高剂量FⅧ浓缩物下诱导免疫耐受的一种方法，历时数月至数年。免疫耐受机制是通过抑制B记忆细胞，抑制T细胞，诱导T细胞失去功能，进而抑制FⅧ抗体的产生或诱导机体产生抗特异性抗体，恢复对FⅧ正常的临床反应[6]。虽然免疫耐受诱导治疗方案各有不同，但因其具有相对较高的成功率而成为清除FⅧ中和抗体的主要治疗方法。

低滴度及低反应型抑制物患者(抗体滴度<5 BU/mL)通常可以继续使用高剂量的FⅧ治疗和预防出血。抗体滴度为5～10 BU/mL高反应型的患者应尽早开始免疫耐受诱导。既往曾出现抗体滴度>10 BU/mL的患者应推迟到抑制物滴度下降后开始免疫耐受诱导，有研究显示，这部分患者立即开始免疫耐受诱导可能是有益的[7-9]。北美免疫耐受诱导和国际免疫耐受诱导研究均显示，免疫耐受诱导开始时抑制物滴度<10 BU/mL是预示成功的最有力证据。近年来的研究结果显示，免疫诱导耐受治疗的有效率为60%～80%，但是缺乏明确的依据，当前最大的争议是最佳的给药方案[10-11]。国际免疫耐受研究采用前瞻性随机对照试验评估免疫耐受诱导对重型血友病A抑制物患者的疗效。该研究比较了在儿童患者中FⅧ输注方案：低剂量组(50 U/kg,每周3次)与高剂量组[200 U/(kg·d)]，这些患者具有有利的免疫耐受诱导结果预测因子，定义为“良好的风险”，即既往抑制物峰值滴度较低和预处理前抑制物滴度较低，年龄<8岁，在抑制物确诊后的2年内开始免疫耐受诱导[11]。研究发现，两种方案免疫耐受诱导整体成功率约70%。在高剂量组抑制物滴度转阴和恢复FⅧ的活性所需时间较短，因为在低剂量组中观察到更高的出血率，导致研究过早终止[5]。研究显示，FⅧ剂量从“每次50 U/kg,每周3次”到200 U/(kg·d)都能得到以上相似的结果。一项包含382例患者的Meta分析也显示免疫耐受诱导效果与FⅧ种类无相关性，可能与免疫耐受诱导选择应用FⅧ浓缩物的最佳时间有关，选择应用FⅧ浓缩物的最佳时间对治疗效果的影响仍存在争议。关于使用FⅧ的类型，是否含有血管性假血友病因子的FⅧ更有效，亦存在较大争论，并有研究结果表明含血管性假血友病因子的FⅧ并不比不含血管性假血友病因子的FⅧ治疗效果好[12-15]。

因此，免疫耐受诱导具体的给药方案需要考虑个体化因素进而指导临床治疗方案，同时需要更多的前瞻性对照试验以及对免疫耐受诱导的进一步了解来确定免疫耐受治疗的最佳用药剂量、剂型。

1.2免疫抑制治疗 免疫耐受诱导治疗失败的血友病A抑制物患者可尝试其他清除抑制物的免疫抑制治疗方法，这些方法包括血浆去除术和(或)体外蛋白A吸附以从血浆中除去抑制物、免疫抑制和(或)免疫调节以抑制抑制性抗体的产生以及大剂量的丙种球蛋白。目前最常用的药物是环磷酰胺和利妥昔单抗，成功率分别为40%～44%和40%～63%，但仅限于病例报道及回顾性分析，需要大样本的前瞻性、随机对照研究来进一步证实给药方案、疗效及安全性[16]。大剂量免疫球蛋白应用亦存在争议，不主张单独应用，可作为免疫耐受治疗的一部分。其他免疫抑制剂(6-巯基嘌呤、泼尼松等)的应用仍存在争议，疗效不肯定，需要更多的研究进一步证实[17]。

2 出血治疗

目前可用于血友病A抑制物患者出血事件治疗的主要方法是旁路治疗，处于临床试验阶段的新型治疗方法也有望用于治疗血友病A抑制物患者的出血。

2.1旁路治疗 旁路治疗是通过规避FⅧ途径产生凝血酶来发挥止血作用。重组FⅦa(recombinant FⅦa，rFⅦa；Novoseven RT，Novo Nordisk公司)和活化的凝血酶原复合物(activated prothrombin complex concentrate,aPCC；FEIBA VH，Baxalta公司)是目前两种可用的旁路治疗方法。当前选择aPCC或rFⅦa作为血友病A抑制物患者出血事件治疗的最初方案，几乎没有客观依据可寻。患者的个人偏好和既往的经验治疗都会影响治疗方案的选择。Astermark等[18]使用前瞻性、随机交叉的试验方法研究了46例抑制物患者以交叉模式自行输注rFⅦa或aPCC任意一种旁路制剂，以比较这两种旁路制剂在血友病A抑制物患者中的出血功效。aPCC方案为单次输注目标剂量85 U/kg。rFⅦa分两次给药间隔2 h，目标剂量为105 mcg/kg。该研究主要结果提示在输注后6 h评估时出血事件可被控制。同时最终结果显示应用aPCC方案治疗后其出血控制率为80.9%，而应用rFⅦa方案治疗后出血控制率为78.7%。在输注后6 h的评估中约1/3的患者对两种旁路制剂治疗表现出不一致的反应，这在抑制物患者治疗过程中是一种常见现象。在有些患者中aPCC和rFⅦa的相对功效随出血的不同解剖部位而变化[19]。Young等[20]关于rFⅦa使用剂量的研究表明单剂量的rFⅦa 270 μg/kg和rFⅦa 90×3 μg/kg同样安全有效，并且认为在一些患者中可能比FⅧ抑制物旁路活性剂(75 U/kg)的方案更有效。国外有前瞻性研究表明，在血友病A抑制物患者中进行aPCC(85 U/kg，每周3次)和rFⅦa[90 μg/(kg·d)和270 μg/(kg·d)]的预防治疗与按需治疗相比，预防治疗可以减少出血事件发生[21-22]。

然而，并不是所有的患者均对旁路治疗有反应。研究表明[23-24]，关节出血的患者对治疗的反应是可变的，但是其他部位出血事件的相关信息目前仍缺乏。鉴于ProFEIBA研究[23]和FENOC研究[18]中某些患者治疗无效，因此任何患者对特定旁路药物治疗的反应都需要进一步评估，他们的治疗方案应经过仔细和反复的研究，并制订个体化的策略。有研究表明部分血友病抑制物患者可能对单一旁路制剂治疗效果不理想，并且提出10%～20%高反应型抑制剂患者对单一旁路制剂治疗出血事件无效[24-25]。有报道表明对于单一应用rFⅦa或FⅧ抑制物旁路活性剂治疗效果不理想的患者，建议使用两种旁路制剂药物联合治疗的方案[26]。针对儿童和成人患者中联合或相继使用旁路药物治疗是安全有效的，没有明显临床不良事件发生。尽管如此，联合或相继治疗方案仍需要进一步研究，潜在的风险仍需要进一步评估[27-28]。虽然已有研究发现高反应型抑制物患者可能对FⅧ替代疗法无效，但是也有此类患者单独给予FⅧ或联合应用rFⅦa治疗成功的案例[29-30]。近年来，一项研究表明将FⅧ和aPCC联合应用可能是治疗部分高反应型抑制物患者出血事件的另一种方案[31]。在少数血友病抑制物患者中任何一种旁路制剂联合应用氨甲环酸比单一应用旁路制剂更能改善血凝块的稳定性[32]。

rFⅦa的蛋白质半衰期短是目前存在的主要问题。一种将rFⅦa与白蛋白(rFⅦa-FP)联系起来的新型融合蛋白在多种生物中的Ⅰ期研究中显示半衰期延长，在安慰剂对照组的健康志愿者中也得到相同的结果[33]。其他生物工程技术研发的使半衰期延长的rFⅦa产品包括糖化rFⅦa(N7-GP)尚待进一步研究。这可能为血友病A抑制物患者的急性出血事件的治疗及预防提供新的方向[34]。

2.2新疗法 鉴于旁路治疗的限制，新颖独特的新疗法可以有效地预防和治疗血友病A抑制物患者的出血。这些方法旨在提供促凝血的效果，不需要因子替代治疗，主要包括FⅧ模拟物和抑制内源性抗凝剂。上述方法具有不被抑制物中和、每周至每月皮下注射给药方式等药动学参数。

2.2.1模拟FⅧ活性的双特异性抗体 凝血级联反应的放大至凝血酶产生的爆发，到最终形成稳定的血凝块是由内在的Xase复合物介导的。这个复合物由活化的FⅧ(FⅧa)充当辅因子在磷脂表面上激活FⅨ(FⅨa)进而使因子Ⅹ(FⅩ)活化为因子Ⅹa(FⅩa)。模拟FⅧ活性的双特异性抗体ACE910，也称为emicizumab，是双特异性的结合和桥接因子Ⅸa和因子Ⅹ的抗体，起到模仿Ⅸa和因子Ⅹ与FⅧ之间的作用[11]。ACE910的Ⅰ期和Ⅰ/Ⅱ期研究的中期数据在世界血友病联合会世界大会和第25届国际血栓和止血学会大会上发表[35]。在Ⅰ期阶段，本研究了ACE910单次皮下给药的安全性、耐受性、药动学和药效学特征，同时比较了其在日本和高加索人健康志愿者之间的种族差异[36]。研究数据表明，医学上可接受的ACE910的安全性和耐受性的剂量可高达1 mg/kg，同时可观察到其血浆半衰期长达4～5周，并无明显种族差异性。在Ⅰ期阶段及其以后(Ⅰ/Ⅱ期阶段)研究中，18例有或无FⅧ抑制物的日本血友病A患者(年龄12～58岁)每周皮下注射一次ACE910，其剂量为0.3、1或3 mg/kg，观察到血浆ACE910浓度以剂量依赖性方式增加[37-38]。在ACE910给药后，可观察到所有患者群组中活化部分凝血活酶时间缩短，同时可促进凝血酶的产生。安全性结果显示，所有不良事件在强度方面表现为轻度或中度。即使同时给予FⅧ浓缩物或旁路制剂作为应急的出血治疗，也没有血栓栓塞不良事件发生。2例患者形成了抗ACE910抗体，但不影响ACE910的药动学或药效学[39]。在0.3、1和3 mg/kg剂量水平，观察到中位年化出血率分别为从32.5%降至2.0%，18.3%降至1.2%和15.2%降至0%，随着ACE910剂量的增加，可观察到患者出血率降低。疗效结果显示，在所有剂量组中，每周一次皮下注射ACE910与用药前6个月相比年化出血率明显降低，同时也证明了ACE910预防治疗出血的疗效[5,11,40]。

总之，双特异性抗体ACE910具有高皮下生物利用度、长半衰期及皮下注射等令人瞩目的特征，这对于儿科患者和建立静脉通路困难的患者是一种更好的选择。此外，发现ACE910抗原性与FⅧa不同，故预计无论是否存在FⅧ抑制物ACE910都是有效的。长期的安全性和有效性数据显示，ACE910可能是血友病A患者的一种开创性治疗选择。

2.2.2抗凝血酶(antithrombin，AT)的小干扰RNA 小干扰RNA ALN-AT(fitusiran)是在肝脏中靶向结合并作用于抗凝血酶的mRNA。小干扰RNA ALN-AT干扰抗凝血酶翻译并阻断其合成。因为抗凝血酶是一种天然抗凝剂，靶向作用于凝血酶(因子Ⅱa)，ALN-AT(fitusiran)能阻断抗凝血酶合成和干扰凝血酶降解，从而促进止血。在Ⅰ期研究中，给血友病A受试者每周皮下注射一定剂量范围(15～45 mg/kg)的ALN-AT(fitusiran)，持续治疗一段时间后可将抗凝血酶水平降低到80%，但停止治疗后抗凝血酶水平可逆转[41-42]。针对有或无血友病抑制物的患者每月进行皮下注射225～1 800 mg/kg ALN-AT(fitusiran)，也可导致凝血酶水平改善。同时对其年化出血率进行长期监测发现随ALN-AT(fitusiran)剂量增加年化出血率减少、凝血酶产生和出血减少相当，以及不良反应轻微(主要是注射部位的局部红斑)[43-44]。用于预防血友病A有或无抑制物患者的ALN-AT(fitusiran)的Ⅲ期研究正在计划中。

2.2.3组织因子途径抑制物抗体 在磷脂膜表面通过组织因子/FⅦa途径活化的FⅩ受组织因子途径抑制物负性调节。Concizumab，MAb 2021是人源化抗组织因子途径抑制物单克隆抗体，与组织因子途径抑制物的Kunitz-2结构域(组织因子途径抑制物上的FⅩa结合位点)有高亲和力的结合，并改变组织因子途径抑制物对活化FⅩ的负性调节作用。新西兰白兔血友病A模型的临床前研究证实在应用Concizumab后表皮出血事件减少[45]。在Ⅰ期随机化安慰剂对照试验中，对健康的成年志愿者和无抑制物重型血友病A患者进行单次静脉或皮下注射Concizumab后，可以测到游离的和功能性的组织因子途径抑制物降低[46]。尽管本研究中没有测量出血率，但是在血浆中高浓度的Concizumab中除轻微创伤引起的手指切除外，其余并未观察到出血事件[5-6]。在此试验期间，所有患者依然接受标准的按需或预防治疗，没有观察到抗药物抗体形成或严重的不良事件发生。

3 结 语

在血友病A患者的治疗过程中，抑制物的产生仍是最具有挑战性的并发症，目前免疫诱导耐受治疗仍是标准的清除抑制物方法，但其耗时、费力，可能对血友病患者及家庭造成巨大的心理和经济负担。同时考虑到目前可用于治疗和预防出血的旁路治疗方案有限，因此抑制物患者的治疗决策、合理管理和监测极具挑战性，需要明确的临床试验来确定新策略的功效和安全性。在这个新兴领域，更多的治疗选择可能会成为现实并为血友病A抑制物患者提供更佳的治疗方案。