腹部手术围手术期疼痛管理的研究进展

章晓丹，张 勇，韩 流

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院麻醉科，南京 210006)

疼痛作为第五大生命体征是大多数接受腹部手术患者所面临的巨大考验[1]。腹部手术后的疼痛主要包括内脏痛和躯体痛。内脏痛持时间较短，多为6～12 h；躯体痛一般持续至术后2～3 d。疼痛限制了患者术后的早期活动，导致术后肺不张、感染、认知障碍以及手术部位组织粘连等并发症。为了解决疼痛问题，顺应加速康复外科及舒适化医疗的理念[2]，腹部手术的围手术期疼痛管理经历了不断的更新与发展。传统上，用于腹部手术镇痛的全身性药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)等，或通过硬膜外麻醉提供镇痛。然而全身性的药物镇痛不良反应明显，硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia,TEA)对血流动力学干扰较大，不利于患者的快速康复。超声技术的发展和使用为腹部镇痛提供了新的可能，超声引导下的神经阻滞可通过局麻药在肌肉筋膜平面内的扩散阻滞多支小神经或神经丛实现区域镇痛[3]。神经阻滞镇痛比传统的药物镇痛及TEA不良反应少，镇痛效果满意等优势已成为临床镇痛工作中不可或缺的一部分。现将腹部手术围手术期主要的镇痛方式进行综述。

1 全身镇痛

1.1阿片类镇痛药 阿片类镇痛药作用于阿片受体，产生强大的镇痛作用。阿片类镇痛药通过直接抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路和激活源自中脑的痛觉下行控制环路来实现镇痛。阿片类药物作用持续时间长，心血管的稳定性好，但阿片受体广泛分布于人体，使其在发挥镇痛作用的同时也带来诸多不良反应。

恶心和呕吐是阿片类药物最常见的不良反应，其发生与否及严重程度在个体间存在差异。严重的恶心呕吐影响患者的身心健康和预后，增加治疗成本，降低患者治疗的满意度[4]。其次，阿片类药物会引起耐受及痛觉过敏。在骨折的动物模型中，Minville等[5]发现舒芬太尼在给药后早期即可产生镇痛作用，但它会增强实验动物对机械刺激和热刺激的疼痛反应并且持续4 d。在人类志愿者中也观察到了类似的现象，高剂量舒芬太尼组在给药后的4.5～6 h有较低的疼痛评分，但痛觉过敏区域显著高于低剂量组[6]。此外，阿片类药物还会带来便秘、肠功能障碍、呼吸抑制、皮肤瘙痒和黏膜水肿等不良反应，不利于患者的术后康复。因此，尽管阿片类药物具有强大的疼痛作用，但严重的不良反应成为术后阿片类药物应用的主要顾虑[7]。这也促使许多学者致力于研究其他镇痛药物和方法，以减少围手术期阿片类药物的使用。

1.2NSAIDs NSAIDs具有中等强度的镇痛作用，主要通过抑制环加氧酶产生镇痛作用。其对组织损伤及各种慢性疼痛具有较好的镇痛作用。按NSAIDs对不同组织细胞中环加氧酶1和环加氧酶2作用强度不同可分为环加氧酶1抑制剂、环加氧酶2抑制剂、非选择性环加氧酶抑制剂等。实际上，NSAIDs的镇痛作用主要通过抑制环加氧酶2产生。

一项纳入了22个随机对照试验的荟萃分析发现NSAIDs的应用可减少吗啡相关不良反应的发生，即降低术后恶心、呕吐的发生率和减少术后不必要的镇静[8]。另一项NSAIDs在儿童手术中应用的荟萃分析显示：在儿童和婴儿围手术期同时服用阿片类药物和NSAIDs可降低术后阿片类药物需求量(包括在麻醉复苏室停留的时间和术后第1个24 h内)，并且可减轻在麻醉复苏室的疼痛强度，以及术后第1天的恶心呕吐[9]。NSAIDs抑制了环加氧酶1，从而产生胃肠道及肾脏方面的不良反应，但已有文献提出选择性环加氧酶2抑制剂仍可能引发胃肠道及肾脏的不良反应[10]。因此，有胃肠疾病、接受胃肠手术和肾脏损害的患者使用NSAIDs需谨慎。同时，选择性环加氧酶2抑制剂促进血栓形成，不适用于冠心病及血液高凝的患者。

1.3静脉注射利多卡因 利多卡因是一种酰胺类局麻药，最初静脉注射用于抗心律失常,同时也具有镇痛、抗痛觉过敏及抗炎作用等特性。静脉输注利多卡因被证实适用于腹腔镜腹部手术，如结肠切除术、胆囊切除术、胃切除术、阑尾切除术、减肥手术等[11-15]。在这些手术中，利多卡因能降低术后的疼痛评分，减少阿片类药物的需要量和术后24 h内肠梗阻的发生。研究显示，在开腹手术及直结肠手术中，利多卡因同样能降低术后疼痛感，减少阿片类药物的用量及缩短住院时间[16-17]。

静脉输注利多卡因在缓解疼痛的同时并不增加术后恶心呕吐的发生率。肥胖患者和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者是最容易发生呼吸抑制的群体，因此在这些病例中更加推荐静脉注射利多卡因缓解围手术期疼痛。

局麻药静脉输注最值得关注的并发症为局麻药中毒，其次可引起与心血管(心律失常、低血压、心脏传导阻滞等)和中枢神经(混乱、定向障碍、嗜睡等)系统相关的几种主要不良反应。有学者分析总结了45项研究，其中17项比较了局麻药利多卡因与对照组不良反应的差异，没有证据支持利多卡因的使用增加上述不良反应的发生率[18]。在临床实际应用中，控制局麻药的使用剂量，使局麻药血浆浓度远低于其中毒浓度是避免局麻药中毒的关键。

2 区域镇痛

区域镇痛在临床上的使用有悠久的历史，以往区域镇痛通常特指椎管内镇痛。区域神经阻滞镇痛在超声引入前也有报道，此时，一般通过解剖、异感等定位目标神经，疗效往往依赖于经验的多少，所以镇痛效果并不恒定。自引入超声后，由于能在可视状态下进行相应区域的神经定位并进行阻滞，使区域神经阻滞镇痛的疗效得到显著提高。目前区域神经阻滞镇痛已成为术后镇痛与疼痛治疗的主要手段，也是目前镇痛与疼痛治疗发展较迅速的一个方向。

2.1TEA 胸段TEA一直被视为一种安全有效的腹部术后急性疼痛管理方式，甚至被看作镇痛的“金标准”。TEA可为各种腹部手术提供完善的术后镇痛，尤其适用于经腹直结肠手术、腹主动脉手术以及肝移植等疼痛级别较高的大型腹部手术。同时TEA能减少肺不张、肺部感染、低氧血症等一系列肺部并发症以及缩短术后肠梗阻时间。

Koul等[19]在104例接受右叶供体肝切除手术的患者术前置入硬膜外导管实施围手术期镇痛，研究发现血小板计数、国际标准化比率、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶在术后虽有波动，但在术后第5天均恢复至正常水平。大部分患者(48.1%)于术后第4天拔除导管，并且没有患者出现硬膜外导管拔除延迟。90%的患者在术后5 d内平均视觉模拟评分为1～4分，且没有病例的视觉模拟评分高于5分。Aloia等[20]将TEA与患者静脉自控镇痛在肝胆胰手术中的应用效果进行比较,结果显示，TEA 提供了较好的镇痛效果，并且在手术并发症、麻醉并发症、住院时间和死亡率方面没有劣势。

然而，胸段TEA并非适用于所有接受腹部手术的患者。涉及下腹部的手术，单纯的胸段TEA并不能完全覆盖，可能需要联合腰段TEA。由于胸段TEA阻滞了交感神经，从而引起低血压，这给胃肠手术如胰十二指肠切除术患者带来了吻合口瘘的风险。其次，胸段硬膜外穿刺难度较腰段硬膜外穿刺大，失败率高，即使穿刺置管成功，因为个体差异与解剖变异仍有阻滞不全的可能性。此外，胸段TEA不能用于凝血障碍、脊柱畸形、穿刺部位感染、低血容量和脊髓病变等患者。其带来的皮肤瘙痒、尿潴留和运动阻滞也在一定程度上限制了临床使用。

2.2腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block,RSB) RSB于1899首次被引入临床，当时其主要用于实现围手术期肌肉松弛。直到1996年，Ferguson等[21]将其用于小儿疝修补术后镇痛，RBS逐渐被人们认识并用于腹部手术的围手术期镇痛。

腹直肌位于腹壁正中线的两侧，起自耻骨嵴和耻骨联合，向上止于胸骨剑突和第5～7肋软骨。腹直肌被包裹在由腹壁三层肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)形成的双层腱膜中。腹直肌前鞘与腹直肌之前的间隙被交互的腱膜所分隔，而后鞘与腹直肌之间并无分隔，故将局麻药注入腹直肌鞘后缘时，局麻药可在后鞘内扩散，理论上可阻滞T7～12支配的区域[21]。

Maloney等[22]对275例接受腹腔镜阑尾切除术的儿童随机实施了RSB与局部浸润麻醉，结果显示RSB组平均吗啡消耗量显著少于局部浸润麻醉组，RSB组初始疼痛评分和平均疼痛评分低于局部浸润组，RSB组的镇痛时间长于局部浸润组。此外，大量研究证明RSB可用于多种腹部手术，如腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下妇科术、脐疝修补术等[23-25]。

进行RSB时穿刺针的位置靠近腹膜和腹壁动脉，故盲穿时误穿腹膜和血管的危险较大，但在超声的引导下进行此类风险大大降低。

2.3髂腹下-髂腹股沟神经(ilioinguinal and iliohypogastric nerve block,IIN/IHN)阻滞 IIN与IHN是腰丛的分支，均走行于腹股沟区。INH起源于T12和L1，皮支支配臀外侧，腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。IIN起源于L1，皮支支配腹股沟和阴囊前部皮肤，肌支支配腹壁肌。故IIN/IHN阻滞多用于腹股沟疝手术，也可用于睾丸固定术、静脉曲张和鞘膜翻转术以及产科或妇科手术。

大量研究证明IIN/IHN能够降低腹股沟疝手术术后视觉模拟评分并且延长术后补救镇痛的时间，减少镇痛药物的用量[26-29]。Kiran等[30]试验结果发现腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)比IIN/IHN阻滞的曲马多需要量更少。然而，Ahemed等[31]发现TAPB和IIN/IHN在静息和运动时各时间点的术后疼痛评分比较差异无统计学意义，但IIN/IHN阻滞显著减少曲马多总用量，延长首次镇痛要求的时间。IIN/IHN与TAPB哪种镇痛方法更适用于下腹部手术仍需进一步研究。IIN/IHN阻滞的并发症主要是腹腔内注射和股神经阻滞。超声的引入使其并发症发生率显著降低。

2.4胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block,TPVE)

TPVE最早由Sellheim在1905年提出，Eason等于1978年在临床中开展[32]。椎旁间隙是脊柱两侧的楔形空间，前面为壁层胸膜，中间为椎体，后面为肋横突上韧带、横突和肋骨，此处包含了经椎间孔穿出的交感神经网和脊神经。TPVE是将局麻药注入椎旁间隙产生同侧的躯体运动、感觉及交感神经阻滞,多用于胸腹部手术的术后镇痛。

传统的方法是通过体表标志进行阻滞，随着神经刺激器及超声的引入，TPVE的成功率显著提升，此外荧光镜引导、压力测量技术、开胸手术时的直接可视化方法也可用于TPVE。TPVE应用于胸科手术较多，亦可用于腹部手术，如腹股沟疝气手术、腹腔镜胆囊切除手术、子宫切除术、膀胱切除术、肾切除术(侧切口)及剖腹手术(中线切口)[33]。

研究表明，TPVE可以达到与TEA相同的镇痛效果，但TPVE较TEA更具优势[34]：①TPVE的血流动力学更稳定，低血压、恶心呕吐、尿潴皮肤瘙痒等并发症发生率明显低于TEA[35-39]。②TPVE的成功率高于TEA[38]。③已有文献统计，单侧TPVE刺破胸膜的发生率为0.8%～1.1%，造成气胸的概率为0.5%[36, 40]。④TPVE很少发生神经损伤，Hill和Greengrass[41]使用体表标记技术在1 000例患者中实施连续TPVE，并没有神经损伤的报道，在实施TPVE的患者中产生硬膜外阻滞或脊髓麻醉的发生率约为1.1%。

虽然TPVE极少发生神经损伤，但发生神经损伤时严重程度不亚于TEA，已有病例报道TPVE可引起全脊髓麻醉和广泛硬膜外阻滞等严重并发症,导致不可逆转的神经系统损伤,包括截瘫、四肢瘫痪甚至死亡。

2.5TAPB TAPB最初由Rafi[42]于2001年提出，虽然之后O′Donnell等[43]也将其进行改良，但因为较高的失败率并没有得到广泛使用。直到2007年Hebbard等[44]将超声引入TAPB才使TAPB在临床上得以推广。前外侧腹壁有4对成对的肌肉：腹直肌、腹横肌、内斜肌和外斜肌。腹直肌走向与中线平行，沿着白线左右对称。其他三个是横向定位的肌肉，由深至浅依次为腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。T7～L1脊神经经椎间孔穿出发出前支，穿过侧腹壁肌肉，走行于腹横肌平面，将局麻药注入腹横肌平面能缓解腹壁疼痛。

Hebbard[45]将TAPB的穿刺路径分类并命名：①上肋缘TAPB(主要覆盖T7～8神经所支配区域)；②下肋缘TAPB(主要覆盖T9～11支配区域)；③侧边TAPB(主要覆盖T11～12支配区域)；④髂腹下、腹股沟神经TAPB(主要覆盖T12～L1支配区域)；⑤臀后部(Petit三角)TAPB。5种阻滞方法基本覆盖了全腹部，临床应用中可以根据不同的手术切口选择不同的穿刺路径。

TAPB具有操作简单、使用范围广、镇痛效果好等优点，因此在临床工作中被广泛使用。在一些中-小型手术中，TAPB较经典的TEA更具优势。一项系统评价与荟萃分析纳入了10项随机对照试验，共计505例患者，其中1～9岁的儿童195例、成人310例，中等质量的证据证明，在接受腹部手术术后第1天，TAPB与硬膜外阻滞在静息状态下有相同的镇痛效果。其中，有3项随机对照试验表明，TAPB组的住院时间短于硬膜外组；有4项随机对照试验表明，TAPB组低血压发生率低于硬膜外组[46]。

TAPB技术操作简单且安全，主要的并发症包括局麻药中毒、穿刺部位感染、腹腔内注射、肥胖患者阻滞困难等。

2.6腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB) QLB由Blanco[47]于2007年提出，是一种新型的躯干神经阻滞技术，能提供T7～L4的镇痛平面，可用于腹部、髋部及下肢手术的围手术期镇痛。

腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧不规则的扁肌，前内侧是腰大肌，后侧是竖脊肌，起自第12肋骨下缘和L1～L4横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘。胸腰筋膜是融合了筋膜与腱膜的管状结缔组织，其包绕背部肌肉，将前外侧腹壁肌肉与腰椎旁区域连接起来。胸腰筋膜在内侧与胸椎及腰椎相连，头侧衍变为外侧弓状韧带，尾侧与髂筋膜相连，这就为局麻药向头尾侧扩散提供了可能。QLB的准确机制仍未被阐明，目前认为局麻药沿着胸腰筋膜与胸内筋膜扩散至椎旁间隙是其部分机制[48]。

根据针尖及局麻药的注射部位将QLB的方法分为4种：①外侧入路(QLB1),覆盖T7～L1神经支配区域；②后侧入路(QLB2)，覆盖T7～L1神经支配区域；③前侧入路又称肌肉间入路(QLB3)，覆盖T7～L4神经支配区域；④肌肉内入路(QLB4)，覆盖T7～T12神经支配区域[48]。

与TAPB不同，进行QLB后随着局麻药在肌肉间隙的扩散，可能阻滞腹壁神经及内脏神经的传入通路，因此QLB不仅能用于腹壁切口的镇痛，对内脏痛也有一定的缓解作用[49]。已有学者证明，在腹部手术的围手术期镇痛方面，QLB较TAPB更具优势。Blanco等[50]在择期行剖宫产的产妇中比较了QLB与TAPB用于术后镇痛的效果，结果显示，QLB组术后吗啡的消耗量在12、24和48 h均显著少于TAPB组。Oksuz等[51]将QLB用于下腹部手术患儿的术后镇痛，并与TAPB进行比较，结果显示，在术后首个24 h，QLB组要求镇痛的患儿数量显著少于TAPB组，术后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h、12 h和24 h患儿FLACC(面部表情，Face；腿，Legs；活动，Activity；哭，Crying；安慰，Consolability)评分也低于TAPB组，QLB组患儿满意度评分高于TAPB组。

Sa等[52]报道了2例患者在实施了QLB2，30～40 min出现心动过速和严重低血压，通过快速补液以及静脉给予麻黄碱处理后循环恢复稳定。推测原因为局麻药向椎旁及硬膜外间隙扩散阻滞交感神经所致。另一个较为突出的并发症为下肢肌力的减弱。Ueshima和Hiroshi[53]回顾实施了QLB的2 382例患者，发现股四头肌阻滞的发生率QLB1为1%，QLB2为19%，QLB3为65%，QLB4为0%。其次，QLB还有穿刺部位感染、血肿、器官损伤等并发症。

2.7竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB) 2016年由Forero等[54]首次报道ESPB，用于治疗胸背部带状疱疹等神经病理性疼痛。竖脊肌总束起自骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突及腰背筋膜,位于棘突和肋角之间的沟内。肌束向上，由内向外逐渐分为并列的三个纵行肌柱。外侧为髂肋肌(分为腰髂肋肌、背髂肋肌、项髂肋肌)；中部为最长肌(分为腰背最长肌、颈最长肌、头最长肌)；内侧为棘肌(分为胸棘肌、颈棘肌、头棘肌)。由外向内三层肌肉分别止于肋骨肋角下缘，颈椎和胸椎横突、颞骨乳突及颈椎和胸椎棘突。ESPB是将局麻药液注入竖脊肌与椎体横突之间，局麻药穿过横突间结缔组织向前穿透并进入胸椎旁空间从而阻滞脊神经的腹侧和背侧支以及交感神经，理论上可以缓解躯体痛与内脏痛。

ESPB最初被证实可用于心胸外科手术患者，Forero等[55]报道了1例连续ESPB用于开胸术后TEA失败的补救镇痛措施，结果显示患者的疼痛得到了很好的缓解，并且不需要额外的镇痛措施。Forero等[55]又将ESP用于7例胸科手术患者，这7例患者均经历了开胸术后疼痛综合征，平均疼痛强度数字评分>6分，进行ESPB阻滞后20～30 min数字评分均<3分。Ueshima和Otake[56]将ESPB用于2例气胸手术患者，均取得了满意的镇痛效果。ESPB在心脏手术中的应用更具优势，对患者的凝血要求比TEA及TPVE低，不会引起患者血流动力学的明显波动。Nagaraja等[57]将连续ESPB与连续TEA在心脏外科术后镇痛的有效性进行了比较，研究证明ESPB可以实现与TEA相同的镇痛效果。

ESPB操作简单，并发症少，镇痛效果满意，应用范围已不仅局限于心胸外科手术，通过改变穿刺节段，ESPB可以应用于腹部外科、乳腺外科以及泌尿外科等手术。

3 多模式镇痛

静脉使用阿片类药物、利多卡因或联合NSAIDs往往达不到良好的镇痛效果，增加镇痛药用量对于肥胖及老年患者等特殊群体只会带来更加明显的不良反应。传统的TEA镇痛效果完善，尤其适用于创伤较大的腹部手术，但操作难度大，风险高，禁忌证相对较多使其临床应用受到限制。随着超声技术的引入，RSB、IIN/IHN和TPVE得到了进一步推广，在显著提升成功率的同时大大降低了并发症发生率。近年来，TAP和QLB因并发症少、镇痛效果佳、适用范围广、操作简单等优点受到广大麻醉医师的关注，是目前腹部手术围手术期疼痛管理最常用的镇痛方式。然而无论何种镇痛方式都有其不足之处，应根据患者的病情，疼痛强度及疼痛类型联合多种镇痛方式，设计最佳的镇痛方案，实现个体化镇痛。

4 结 语

疼痛及其带来的各种并发症是限制患者术后快速康复的重要因素。腹部手术围手术期疼痛管理不再仅注重缓解术后疼痛，术前疼痛也纳入了管理范围。从患者入院开始，麻醉医师便参与患者的术前准备，根据患者病情制定整个围手术期的镇痛方案。术前预防性镇痛既可以提高患者舒适度，也可以减少术中及术后阿片类药物的需要量，缩短住院时间，减轻医疗负担。多模式镇痛及预防性镇痛是围手术期疼痛的发展趋势，如何制定最优化的镇痛方案目前仍没有统一定论，需进一步临床证据来指导。