晚期黑色素瘤的免疫治疗进展

赵华新，邵晓雁,4※，郭献灵，许 青

(1.上海皮肤病医院肿瘤科，上海 200443； 2.同济大学附属第十人民医院肿瘤科，上海 200072；3.同济大学癌症中心，上海 200072； 4.徐州市中心医院肿瘤科，江苏 徐州 221009)

恶性黑色素瘤是由异常黑色素瘤细胞过度增生引起的高度恶性肿瘤，黑色素细胞是神经嵴起源的色素生成细胞，主要位于基底表皮、毛囊和眼结构中，它们也存在于神经系统和黏膜中[1]。恶性黑色素瘤易早期发生淋巴和血道转移，预后较差。皮肤恶性黑色素瘤是全球最常见的皮肤恶性肿瘤，好发于中青年女性，但55岁以上的男性发病率逐年升高[2]。我国黑色素瘤以肢端和黏膜亚型为主[3]，患者对治疗的反应及预后均较差。黑色素瘤的常规治疗方法包括手术、化疗和放疗等，但疗效欠佳，患者耐受性差，不能显著改善患者预后。因此，需要为黑色素瘤患者寻找更多的治疗方法。随着人们对肿瘤微环境的了解，免疫疗法给晚期黑色素瘤的治疗带来了更多的机会。近期，免疫疗法在黑色素瘤治疗中取得了较多进步，包括细胞因子、疫苗、免疫检查点抑制剂、溶瘤病毒等药物的使用。其中，免疫检查点抑制剂药物疗效维持时间长、耐受性较好，免疫联合治疗进一步提高了疗效。疫苗和溶瘤病毒治疗为患者提供了新的治疗策略。而细胞因子(包括干扰素和白细胞介素)在2019V2版美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)皮肤恶性黑色素瘤指南中，对于晚期患者已不再推荐使用[4]。现就晚期黑色素瘤的免疫治疗进展予以综述。

1 细胞因子

1.1干扰素 干扰素是一种抗黑色素瘤细胞因子，其作用机制包括直接抗增殖作用、增强自然杀伤细胞活性、上调肿瘤抗原和(或)人类白细胞抗原Ⅰ类和Ⅱ类产生免疫介导作用；此外，干扰素还抑制致癌基因，诱导肿瘤抑癌基因表达，同时具有抗血管生成的作用[5]。经外科手术治疗后的晚期黑色素瘤患者，大多数应用传统化疗方案无效。1995年，美国食品药品管理局(food and drug administration，FDA)已批准高剂量的干扰素作为高危黑色素瘤辅助治疗药物[6]。在2019V2版NCCN皮肤恶性黑色素瘤指南中，对于晚期恶性黑色素瘤患者，干扰素已不再推荐使用[4]。

1.1.1高剂量的干扰素 高剂量干扰素的用法：静脉滴注，20 MU/(m2·d)，每周5 d，连续4周，随后中等剂量干扰素皮下注射维持治疗，10 MU/(m2·d)，每周3 d，连续48周；该方案已在5个大的前瞻性随机临床试验中被评估，试验对象为术后有高复发风险的非转移性黑色素瘤患者，试验结果各不相同；试验ECOG1684表明，应用高剂量干扰素，无复发生存期(relapse-free survival，RFS)与总生存期(overall survival，OS)均有获益，但样本量小且毒性较大；试验ECOG1690表明，干扰素的RFS获益有剂量依赖性，高剂量干扰素可以显著改善RFS，而OS无显著获益[7]。尽管如此，高剂量干扰素至少在早期的时间点可以显著改善RFS，并且有时改善OS。然而，这些效果随着时间的推移而逐渐减弱。单一前哨淋巴结阳性患者，应用高剂量干扰素治疗，无病生存期和OS均无获益[8]。高剂量干扰素最常见的为3级和4级药物不良事件，主要包括疲劳、血细胞减少、肝酶升高、神经系统症状等[7-9]。高剂量干扰素存在较高的不良反应发生率，且患者依从性较差，但仍是治疗晚期黑色素瘤的一种方法[10]。

1.1.2聚乙二醇干扰素 2011年FDA批准聚乙二醇干扰素作为Ⅲ期术后黑色素瘤患者的辅助治疗方案，其基本原理是降低皮下注射后的吸收速率，降低肾脏和细胞清除率，延长半衰期[11]。EORTC18991Ⅲ期随机试验比较了1 256例使用聚乙二醇干扰素α-2b 的Ⅲ期术后黑色素瘤患者，聚乙二醇干扰素提高了患者RFS，但OS差异无统计学意义(P=0.78)；亚组分析显示，有淋巴结微转移且局限于1个淋巴结或原发灶有溃疡性的患者更有可能从聚乙二醇干扰素治疗中获益，最常见的不良反应是疲劳和抑郁[12]。据报道，与高剂量干扰素相比，聚乙二醇干扰素的毒性在治疗过程中基本没有增加[13]。

1.2白细胞介素-2 白细胞介素-2主要由CD4+T细胞产生，还有部分由CD8+T细胞、自然杀伤细胞和活化的树突状细胞(dendritic cell，DC)产生。在转移性黑色素瘤中，使用高剂量白细胞介素-2方案(包括270例患者)的8项试验回顾性分析结果显示，患者客观缓解率(objective response rate，ORR)为16%，17例患者(6%)达到完全缓解，26例患者(10%)部分缓解，部分缓解患者中位缓解持续时间为5.9个月；应答患者在30个月的中位随访期间保持无疾病进展，并且部分病例随访时间超过20年，表明这些患者可能已经治愈[14]。另一项包含237例晚期黑色素瘤患者的研究结果显示，所有患者总反应率为18.1%，完全缓解率为8.0%，中位OS 9.6个月，但高剂量白细胞介素-2的急性毒性不良反应较大，包括严重的低血压、肺水肿、体重显著增加、肾功能不全、皮疹、疲劳和全身性水肿等[15]。

2 疫 苗

随着人们对晚期黑素瘤在免疫系统发生和发展的深入了解，疫苗成为晚期黑色素瘤治疗的新策略之一。肿瘤疫苗主要通过激活肿瘤特异性效应T细胞诱导免疫应答，疫苗可抑制肿瘤生长，产生免疫记忆。疫苗治疗主要包括全细胞或细胞裂解物疫苗、肽疫苗、DC疫苗、载体疫苗和DNA疫苗等。

在黑素瘤患者的临床试验中较有前景的疫苗是6-黑素瘤辅助肽疫苗，Ⅲ期和Ⅳ期晚期黑色素瘤患者经6-黑素瘤辅助肽治疗后，早期可检测到疫苗特异性T细胞或抗体应答反应，延长患者OS[16-17]。Sorensen等[18]证明，在B16F10黑色素瘤模型中，使用表达肿瘤相关抗原(GP33-41)的腺病毒载体进行的治疗性疫苗接种，抑制了肿瘤生长，但未导致完全消退。Tagawa等[19]在Ⅰ期临床试验中评估了Synchotrope TA2M(编码酪氨酸酶表位的DNA质粒)在Ⅳ期黑色素瘤患者中的实用性、毒性和免疫反应，结果显示，接种疫苗后患者耐受良好，仅在5例患者中观察到1～2级毒性反应。Yuan等[20]的 Ⅰ 期临床试验发现，使用DNA疫苗pINGmuTyr治疗黑色素瘤，在注射部位仅观察到1级毒性，表明pINGmuTyr疫苗具有安全性。DC是最有效的抗原呈递细胞，可启动和促进免疫应答反应，许多DC疗法将DC离体后进行修饰再回输给患者[21]。但是，需要新的方法来增加DC疗法的效果。此外，还必须考虑DC的成熟状态及其转变T细胞耐受性的能力[22]。Bol等[23]发现，DC接种对接受根治性淋巴结清扫的黑色素瘤患者有显著疗效。此外，患者对DC疫苗接种的耐受性良好，大量DC疫苗相关的临床试验已在晚期黑色素瘤中进行，为晚期黑色素瘤患者提供了新的治疗策略[23-24]。

3 免疫检查点抑制剂

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)和程序性死亡受体1(programmed cell death protein-1，PD-1)是T细胞表面共表达的抑制受体，与程序性死亡配体1/2(programmed death protein-ligand 1/2，PD-L1/2)结合后抑制T细胞功能，产生肿瘤逃逸，阻断上述结合可促进抗肿瘤免疫反应[25]。因此，抑制免疫检查点为抗免疫治疗提供了新的方向。

3.1抗CTLA-4单克隆抗体 ipilimumab是人免疫球蛋白G1抗CTLA-4单克隆抗体，部分Ⅱ期临床试验ipilimumab应用的剂量不同(0.3～10 mg/kg)，但随着药物浓度的提高，患者有效率提高，且药物浓度与药物毒性呈正相关[26-27]。Ⅱ期和Ⅲ期临床试验表明，ipilimumab中位OS为11.4个月，3年OS为22%；在Ⅰ～Ⅲ期临床试验期间，64.2%的患者应用ipilimumab后出现免疫相关不良反应，20%～30%的患者出现3～4级药物不良反应，1%的患者出现药物相关性死亡[28]。目前ipilimumab主要的免疫相关不良反应为小肠结肠炎、皮炎、肝炎、垂体炎和甲状腺炎等。

3.2PD-1单克隆抗体

3.2.1pembrolizumab pembrolizumab是人源抗PD-1单克隆抗体，可选择性地与T细胞表面的PD-1受体结合，阻止PD-1与PD-L1结合，促进T细胞活化，增强机体免疫应答，诱导肿瘤细胞死亡。在Ⅱ期临床试验(KEYNOTE-002)中，将540例ipilimumab耐药的晚期黑色素瘤患者随机分为pembrolizumab 2 mg/kg组、pembrolizumab 10 mg/kg组或化疗组，结果显示，6个月无进展生存期 (progression free survival，PFS)分别为34%、38%和16%；中位OS分别为13.4个月、14.7个月和11个月；3组患者出现3～4级药物不良反应发生率分别为13.5%、16.8%和26.3%，表明pembrolizumab疗效及患者耐受性均优于化疗，此研究也表明pembrolizumab可作为ipilimumab难治性晚期黑色素瘤治疗的新选择[29]。另一项Ⅲ期临床试验(KEYNOTE-006)纳入未经ipilimumab 治疗的834例晚期黑色素瘤患者，随机分为pembrolizumab组和ipilimumab组，结果显示，pembrolizumab组和ipilimumab组的中位OS分别为32.7个月和15.9个月，中位PFS分别为8.4个月和3.4个月；Pembrolizumab组的OS和ORR显著优于ipilimumab组；pembrolizumab组和ipilimumab组出现3～4级药物不良反应发生率分别为13.3%和19.9%，表明pembrolizumab组疗效及患者耐受性均优于ipilimumab组[30]。以上两项研究表明，pembrolizumab具有较化疗和ipilimumab更好的疗效，且药物不良反应发生率更低，将为晚期黑色素瘤患者提供更好的治疗选择。

3.2.2nivolumab nivolumab是人源IgG4单克隆抗体，可与PD-1受体结合，阻断PD-1与PD-L1和PD-L2的相互作用，使T细胞活性增强，促进抗肿瘤反应。在一项Ⅲ期双盲临床试验中，将418例晚期黑色素瘤患者随机分为nivolumab组和达卡巴嗪组，结果显示，nivolumab组和达卡巴嗪组ORR分别为40%和13.9%，1年OS分别为72.9%和42.1%，PFS分别为5.1个月和2.2个月；nivolumab组和达卡巴嗪组患者3～4级药物不良反应发生率分别为11.3%和17.6%，表明患者对nivolumab较化疗有更好的疗效且耐受性更好[31]。Ⅲ 期CheckMate 067试验将945例初治的黑色素瘤患者随机分为nivolumab组、ipilimumab组和联合治疗组，PFS分别为6.9个月、2.9个月和11.5个月，随访36个月后，ORR分别为44%、19%和58%。表明nivolumab联合ipilimumab治疗患者可获得持续的生存获益[32-34]。Wolchok等[35]进行nivolumab和ipilimumab联合治疗研究，86例晚期黑色素瘤患者应用nivolumab和ipilimumab联合治疗，53例患者接受nivolumab和ipilimumab同时给药，33例患者接受序惯给药，所有患者ORR为40%；同时给药和序贯给药组3～4级药物不良反应发生率分别为53%和18%，表明序贯用药较同时用药更为安全。上述结果表明，药物的联合治疗使患者的生存明显获益，成为临床研究的重要突破，为患者联合用药提供了理论依据。

3.3PD-L1抗体 黑色素瘤细胞表达的PD-L1可与T 细胞上的PD-1结合，下调T细胞活性，抑制抗肿瘤免疫反应[36]。目前抗PD-L1抗体还处于Ⅰ期临床研究阶段，主要包括MPDL3280A(RG7446)、MEDI4736 (medimmune)、MDX-1105 (BMS936559)和MSB0010718C[37-39]。部分结果显示，抗PD-L1抗体临床疗效不如抗PD-1单抗，但药物不良反应发生率较低，疗效维持时间较长[39]。未来临床试验的方向可以考虑药物联合应用，希望在提高药物有效率的同时降低药物不良反应发生率，晚期黑色素瘤患者的临床治疗效果值得期待。

4 溶瘤病毒

溶瘤病毒是天然或经过修饰的病毒，在肿瘤细胞内复制并促进肿瘤细胞坏死或凋亡，导致肿瘤抗原、损伤相关模式分子、病原体相关模式分子和细胞因子释放，诱发抗原呈递细胞成熟，并刺激肿瘤抗原特异性T细胞增殖，最终通过激活适应性和固有免疫细胞，靶向杀死感染或未感染的肿瘤细胞[40]。

4.1溶瘤性单纯疱疹病毒(talimogene laherparepvec，T-VEC) T-VEC是减毒的1型单纯疱疹病毒，2015年FDA批准T-VEC用于治疗晚期黑色素瘤[41]。T-VEC的Ⅰ期临床试验招募30例不同类型的肿瘤患者，其中有9例为难治性或转移性黑色素瘤，患者应用不同剂量的T-VEC进行瘤内注射，该试验中患者未出现完全缓解或部分缓解，但有2例患者病情稳定，患者局部注射的病灶变扁平并且出现坏死，无显著不良反应[42]。该试验为Ⅱ期临床试验奠定了基础。一项包含50例晚期黑色素瘤患者的Ⅱ期临床试验给患者进行局部瘤内注射，患者仅出现低热等轻微不良反应，疗效评价8例患者完全缓解，5例患者部分缓解，ORR为26%[43]。另一项T-VEC治疗晚期黑色素瘤患者，单药最佳ORR为88.5%，其中61.5%达到完全缓解，表明溶留病毒对晚期黑色素瘤治疗效果较好[44]。T-VEC的Ⅲ期临床试验招募436例晚期未行手术的黑色素瘤患者，295例患者进行瘤内注射T-VEC，141例患者皮下注射重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)，T-VEC组患者ORR为31.5%，中位OS为23.3个月，重组GM-CSF组患者ORR为6.4%，中位OS为23.3个月，且T-VEC组患者耐受性更好，表明T-VEC可作为晚期黑色素瘤患者治疗的新方案[45]。另外，T-VEC联合免疫检测点抑制剂ipilimumab和pembrolizumab可增加药物安全性，并增强免疫反应。在一项Ⅱ期临床试验中，将198例晚期黑色素瘤患者随机分为两组，分别接受T-VEC联合ipilimumab治疗和单独应用ipilimumab治疗，结果显示，联合治疗组和ipilimumab组ORR分别为39%和18%，表明T-VEC增加了ipilimumab的疗效[46]。另一项Ⅰb期临床试验用T-VEC联合pembrolizumab治疗，结果联合治疗组和pembrolizumab治疗组的ORR分别为62%和33%；肿瘤微环境分析显示，CD8 T细胞浸润增加，PD-L1和干扰素表达增加[47]。其他的研究结果也都表明，溶瘤病毒联合免疫检查点抑制剂治疗优于单独的溶瘤病毒或单独的免疫检查点抑制剂治疗[48]，为未来的临床治疗提供了新思路。

4.2HF10 虽然T-VEC是FDA唯一批准的溶瘤病毒，但另几种针对黑色素瘤的溶瘤病毒临床试验也在进行中，为未来的临床应用提供了更多的可能。其中HF10为减毒的1型单纯疱疹病毒，UL56基因缺失，与T-VEC属同一家族；Ⅰ期临床试验招募26例浅表性和难治性黑色素瘤患者，有24例接受HF10治疗，其中有6例出现药物不良反应，包括寒战、注射部位变色、水肿、疼痛、乏力、瘙痒和低血压；一项Ⅱ期临床试验入组46例ⅢB/Ⅳ期黑色素瘤患者，应用HF10联合ipilimumab治疗，患者24周ORR为41%，PFS为19个月，中位OS为21.8个月，3例患者发生3级以上的ipilimumab药物不良反应[49]。HF10相关的其他临床试验正在招募患者，研究结果值得期待。

4.3柯萨奇病毒A21(coxsackievirus A21，CVA21) CVA21属小核糖核酸病毒，主要与细胞间黏附分子1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)的N端结构域结合，因此，CVA21的作用取决于肿瘤细胞上ICAM-1的表达[50]。研究表明，与正常细胞相比，黑色素瘤细胞上的ICAM-1过表达，且CVA21可在黑色素瘤细胞中选择性复制[51]。Ⅰ期试验已证明了CVA21治疗黑色素瘤的安全性[52]。Ⅲ期临床试验招募57例ⅢC～ⅣM1c期黑色素瘤患者，患者接受6次CVA21治疗后，ORR为28.1%，6个月PFS为38.6%，无药物相关的严重不良事件[53]。对晚期黑色素瘤患者也在进行CVA21和免疫检查点抑制剂联合治疗的研究，初步结果显示ORR约为50%，且无剂量限制性毒性[54]。

4.4其他溶瘤病毒 单纯疱疹病毒和CVA在晚期黑色素瘤治疗中已取得一定成效，其他溶瘤病毒(如Reolysin)已进行Ⅰ期与Ⅱ期临床试验，结果显示，单一的Reolysin治疗无显著疗效，但经Reolysin、紫杉醇和卡铂的联合治疗后，患者的ORR优于紫杉醇或卡铂的单独治疗[55]。1999年，关于牛痘-GM-CSF的一项临床试验中，7例免疫功能正常的黑色素瘤患者接受肿瘤内注射治疗，1例患者出现部分缓解，1例患者出现完全缓解，3例患者出现混合反应[56]。在Ⅰ期研究中，10例Ⅳ期黑色素瘤患者每周进行肿瘤内注射牛痘-GM-CSF，结果发现，牛痘-GM-CSF在肿瘤细胞中有效复制，并诱导淋巴细胞浸润，促进肿瘤坏死[57]。多种溶瘤病毒的发现和溶瘤病毒与多种药物的联合应用，为晚期黑色素瘤的治疗带来了更多选择。

5 小 结

恶性黑色素瘤对传统化疗及放疗疗效有限，我国黑色素瘤的病理亚型与国外存在差异，晚期患者治疗效果不理想。近年来，黑色素瘤在免疫治疗方面取得了重要进展，显著改善了黑色素瘤患者的预后。目前，疫苗、溶瘤病毒、免疫检查点抑制剂间联合、免疫检查点抑制剂与溶瘤病毒联合、溶瘤病毒与化疗联合等联合用药均显示出较好的临床疗效，且患者耐受性较好，为晚期黑色素瘤患者治疗提供更多治疗机会。新的免疫联合治疗正在研究中，期待有更好的研究结果来指导临床治疗，为患者治疗提供更多的选择。