沙库巴曲缬沙坦治疗扩张型心肌病1例

张 瑾 李 彬 陈 慧 李 杰

天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津市 300381

1 病例资料

患者男性，39岁，于2018年5月24日因“胸闷、憋气间作20余天，加重3d”入院。患者20余天前因劳累后出现胸闷、憋气，伴夜间阵发性呼吸困难、微汗，无明显心前区及后背疼痛等不适，之后活动耐量逐渐减低。3d前上述症状加重，伴汗出量多、唇部紫绀，遂就诊于天津医科大学总医院急诊，查血压184/135mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率113次/min，律齐，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心电图示：窦性心动过速，V4～V6导联ST段压低0.1～0.2mV，T波倒置；N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)8 982.0pg/ml(参考值0～450pg/ml)，肌钙蛋白(TNT)0.017ng/ml(参考值0～0.100ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)23U/L(参考值0～24U/L)，血浆D-2聚体907ng/ml(参考值0～500ng/ml)，余化验正常；超声心动图示：左房前后径(LA)51mm，右房前后径(RA)50mm，左室舒张末期前后径(LVEDD)60mm，右室舒张末期前后径(RVEDD)25mm，室间隔厚度(IVS)11mm，左室射血分数(LVEF)40%，左心、右房扩大，二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)，室壁弥漫性运动障碍，考虑急性左心衰、冠状动脉粥样硬化性心脏病？扩张型心肌病？予利尿等对症处理。入院后查冠状动脉造影示：冠状动脉粥样硬化，继予利尿、扩血管、减慢心室率、减低心肌耗氧等对症治疗，复查NT-proBNP 3 190.00pg/ml，TNT 0.013ng/ml(参考值0～0.035ng/ml)，CK-MB 9.5U/L，血浆D-2聚体0.20mg/L(参考值0.0～0.300 mg/L)。经治症状好转于2018年6月5日出院，出院诊断：(1)扩张型心肌病、急性左心衰、心功能Ⅲ级(NYHA分级)；(2)高血压病3级 极高危。出院带药：琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qd；盐酸贝那普利片10mg qd，螺内酯片20mg qd。

既往高血压病病史7年余，血压最高达185/120mmHg，未系统诊治；无糖尿病及慢性咳喘等病史；吸烟16年，10～40支/d，无饮酒史，否认遗传性疾病等家族病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血压150/110 mmHg，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音稍粗，左下肺吸气末可闻及细小湿啰音。叩诊心界向左侧扩大，心率110次/min，律齐，可闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

患者出院后遵医嘱规律口服用药，期间胸闷、憋气间作，遂于7月24日就诊于我院门诊，查血压143/97mmHg，心率117次/min，律齐，心电图示：窦性心律，I、avL、V4～V6导联T波倒置；遂调整用药为：增加琥珀酸美托洛尔缓释片剂量至118.75mg qd，停用盐酸贝那普利片10mg qd 36h后改用沙库巴曲缬沙坦50mg bid，螺内酯片20mg qd原剂量不变。此后患者间断于门诊复诊，胸闷、憋气好转，血压维持在110～130/70～80mmHg，心率60～65次/min。于10月11日查心脏核磁示：左心房、室内径未见缩小或增大，左室舒张末期短轴横径约47.2mm。标准化后左室EF=54.8%，舒张末期体积=128.3ml，收缩末期体积=58.0ml，每搏输出量=70.3ml，心输出量=5.7L/min，心脏指数2.9L/(min·m2)。右心房室无明显异常。10月14日复查B型利钠肽(BNP)<5.0 pg/ml(参考值0.0～100.0 pg/ml)，心脏超声示：LA 37mm，RA 38mm，LVEDD 45mm，IVS 14mm，LVEF 52%；遂增加沙库巴曲缬沙坦剂量至75mg bid，但患者在使用3d后自觉心前区不适明显，故恢复至50mg bid。

2 讨论

扩张型心肌病(DCM)是以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征的一种异质性心肌病，是引起心力衰竭(HF)的病因之一[1]。美国心脏协会(ANA)科学声明表示[2]：DCM可发生在任何年龄，但最常见的是20～40岁。在纳入767例DCM患者的多中心、前瞻性研究显示[3]：在DCM导致的射血分数减低的慢性稳定性心力衰竭(HFrEF)患者中随访4年2个月以后，全因死亡率占42.24%，心源性猝死占43.05%。PARADIGM-HF研究显示[4]：沙库巴曲缬沙坦作为治疗HF的新型药物可以有效改善HFrEF患者的心功能及预后，优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，目标剂量200mg bid。葛均波院士表明[5]：沙库巴曲缬沙坦除在主要和次要终点获益以外，在降低NT-proBNP水平、减少患者因心力衰竭恶化住院或门急诊方面同样具有优势。

本案例中，患者在传统“金三角”治疗基础上仍有症状，遂改用沙库巴曲缬沙坦50mg bid治疗80d后胸闷、憋气症状改善，NT-proBNP由住院期间3190.00pg/ml降至BNP<5.0pg/ml，LVEF值由入院时40%提升至52%(心脏核磁54.8%)，各房室腔内径由入院时LA 51mm，RA 50mm，LVEDD 60mm改善为LA 37mm，RA 38mm，LVEDD 45mm(心脏核磁47.2mm)，显示了其在改善心功能方面的有效性。但本案中由于逐加剂量时患者自觉心前区不适明显，因而该药的使用未达到目标剂量，但仍具显效，因此在HF患者治疗中该药的使用是否小剂量即可起效，或者只要滴定到患者可耐受的最大剂量即可，而不必达到目标剂量，需要临床进一步印证。