改良TIP尿道成形术：恢复尿道解剖结构

林俊山, 余淑萍, 李笃妙, 许雅丽

尿道下裂是小儿常见先天泌尿生殖畸形，表现为阴茎下弯、尿道口异位、包皮腹侧缺损，背侧帽状堆积[1]。Snodgrass于1994年提出通过尿道板纵切卷管术(tubularized incised plate urethroplasty, TIP)成形新尿道[2]，逐渐成为许多小儿外科医生在治疗远段尿道下裂中采用的首选术式[3-6]。在临床实践中，大多数外科医生认为新尿道与皮肤之间加用组织覆盖能减少尿瘘并发症[7-9]。但覆盖组织的来源、覆盖方式、缝合技巧及缝线选择、围术期处理等不同，术后尿瘘的发生率也不同(0%～35%)[10]。本课题组对无阴茎下弯或轻度阴茎下弯的小儿中远段型尿道下裂，在尿道板背侧 TIP 基础上覆盖Buck筋膜联合尿道海绵体(Buck′s fascia and Corpora spongiosum，BC)和背侧包皮筋膜组织瓣(prepuce fascia tissue,P)，简称：BC-P-TIP，获得较好的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2013年1月-2018年8月就诊笔者医院小儿外科初次手术的104例尿道下裂患儿的病例资料。纳入标准：(1)根据Duckett分型(1996年)[11]，符合冠状沟型、远段型、中段型尿道下裂诊断标准；(2)初次行尿道下裂修补术。排除标准：(1)严重阴茎下弯：阴茎脱套后、勃起试验阴茎下弯>30度；(2)合并小阴茎；(3)尿道板发育不良，宽度<0.5 cm，弹性差、纤维成分多者;(4)伴有明显阴茎阴囊转位或阴囊纵裂。

1.2分组 研究组行BC-P-TIP手术72例(A组)，男性，年龄中位数14月(7月～12岁)，其中冠状沟型15例，远段型36例，中段型21例。对照组行传统术式(P-TIP手术，B组) 32例，男性，年龄中位数51.2月(13月～13岁)，其中冠状沟型9例，远段型14例，中段型9例。两组病例手术年龄、术前体质量、重建尿道长度、龟头直径、术前尿道板宽度见表 1。

1.3手术步骤 采用喉罩吸入加静脉全身麻醉。

1.3.1A组

1.3.1.1术前观察局部解剖情况 阴茎头缝一牵引线，可见尿道口位于冠状沟、阴茎体中-远段，直径约为0.8～1.5 mm。部分尿道为膜状。龟头直径1.0～1.5 cm，呈扁平状或分裂状。尿道板宽0.5～1.0 cm，弹性好，呈粘膜状。

1.3.1.2置入支架管、扩大尿道口 膜状尿道予剪除，扩大尿口至约0.5 cm，根据患儿年龄及龟头大小，插入6～8号硅胶气囊导尿管，固定，作为新尿道支架管备用。

1.3.1.3阴茎脱套、下弯矫正 沿尿道板两侧缘纵向平行切开，前端延伸至龟头两翼，劈开，近端环绕尿道口，呈“u”字型，深度至Buck筋膜表面。背侧包皮距冠状沟0.5 cm环形切开，在Buck筋膜表面分离、脱套。剔除牵拉阴茎腹侧的瘢痕状纤维组织。人工勃起试验阴茎仍有下弯残留者，于弯曲顶点处白膜折叠。再次行人工勃起试验确认阴茎下弯矫正。

1.3.1.4尿道板纵切卷管尿道成形 阴茎伸直后可有尿道口后移，测量阴茎头顶端至扩大的尿道口之间的距离即为成形尿道长度，分布于0.5～3.0 cm。纵向切开尿道板中线，深至阴茎白膜表面，向两侧拉开后尿道板增宽至1.0～1.2 cm。6-0单乔可吸收线垂直连续无张力内翻缝合尿道板皮缘，包绕支架卷管，皮管前缘延伸至阴茎头尿道口凹窝处，尿道口前移至阴茎头前端。

表1 两组患儿一般情况比较Tab 1 General situation of the two groups

TIP：尿道板背侧纵切卷管尿道成形术. A组：TIP+buck筋膜联合尿道海绵体+背侧包皮筋膜组织； B组：TIP+背侧包皮筋膜组织.

1.3.1.5解剖BC瓣覆盖新尿道 自阴茎体4点和8点分别切开Buck筋膜，在白膜层面由外向内游离Buck筋膜及其表面的尿道海绵体，松解尿道海绵体及Buck筋膜与阴茎白膜的纤维粘连，进一步减少阴茎腹侧的牵拉，远端达冠状沟处，近端略超过尿道口后缘水平，分离后的两侧Buck筋膜可在中线对拢无张力缝合，尿道重建段至冠状沟处均得到血供确切可靠的筋膜覆盖。Buck筋膜深面的尿道海绵体同时覆盖新尿道腹侧。Buck筋膜残端多数经压迫即可止血。注意仔细分离，避免损伤阴茎背神经、血管。

1.3.1.6背侧P瓣覆盖尿道 分离背侧包皮阴茎浅筋膜深层(肉膜层)至阴茎根部，保留近端血管蒂，背侧正中劈开，形成双筋膜瓣，分别从阴茎体的左右侧翻转至腹侧，左右瓣摊平交叉叠加，覆盖新尿道，远端直达冠状沟处，近端顺血管纹路适当妥善固定。

1.3.1.7龟头成形 龟头两翼在阴茎白膜层面分别向两侧游离至3～9点，无张力中线对拢，尿道龟头段无受压，皮肤及皮下组织6-0单乔可吸收线中缝处缝合，阴茎头成形，呈圆锥状，新尿道口呈裂隙状。

1.3.1.8缝合阴茎皮肤 背侧包皮正中劈开，分别包绕阴茎腹侧皮肤缺损区，修剪缝合包皮环形切口，术后外观类似包皮环切术。

1.3.1.9包扎 内层敷料为美皮贴紧贴阴茎皮肤及切口，修剪大小合适的无菌纱布覆盖在外层，并采用弹性适宜的弹力绷带稍加弹性包扎阴茎，去除阴茎头牵引线(图1)。

1.3.2B组 无解剖BC瓣，只覆盖P瓣，其余步骤类同A组。

1.4围术期处理 尿道手术为Ⅱ类切口，所有病例均于术前30 min及术后6 h内各使用一剂抗生素预防感染，术后4～5 d拆除美皮贴，更换敷料，稍加弹性包扎，14～16 d拔除尿管，观察患儿排尿情况。对于术后早期有尿瘘并发症的患者，予以系统性流程化处理：(1)术后消炎消肿：2.5%浓度的温生理浓盐水坐浴阴茎，每次10 min，每天1～2次。(2)促进瘘口愈合：小牛血去蛋白提取物涂于瘘口，每天1～2次。(3)扩大流出道：术后2周起龟头段尿道的尿道扩张。(4)积极的疤痕干预：术后1月起，龟头腹侧和冠状沟腹侧，糠酸莫米松乳膏外用，睡前涂抹，每天1次。疗程4周后复查，腹侧疤痕仍较硬者，用积雪苷霜软膏和肝素钠尿囊素软膏交替涂抹阴茎腹侧疤痕处。

1.5术后随访 出院后1，3，12月门诊随访，观察是否有尿瘘、尿道狭窄、尿道口狭窄、尿道憩室、阴茎下弯残留及尿线、尿流情况。 根据Holland等(2001年)描述的HOSE评分系统进行术后评估[12]，该系统纳入了尿道口位置、尿道口形状、尿流、阴茎勃起状态下的平直度、有无尿瘘及其复杂程度五个项目。

1.6统计学处理 采用IBM SPSS Statistics V21.0软件进行统计分析，对两组患儿手术年龄、术前体质量、重建尿道长度、龟头直径、尿道板宽度、随访时间进行独立样本t检验。术后3月HOSE评分进行t检验。尿瘘并发症及尿道狭窄并发症发生率比较采用χ2检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

两组患儿的年龄分布、术前体质量、龟头直径、尿道板宽度、成形尿道长度比较，差别均无统计学意义(P<0.05)。A组术后随访时间31.1月(3～61月)，B组36.1月(5～62月)。术后3月随访，A组6例(8.3%，4例位于冠状沟处、2例冠状沟下)出现尿瘘；3例(4.2%)拔除尿管后排尿费力，尿线细，出院2周及1，3月行尿道扩张，恢复排尿通畅；2例(2.8%)术后切口可见分泌物，考虑切口感染。B组8例(25%，2例位于冠状沟处、6例阴茎远段)出现尿瘘；2例(6.3%)切口感染；无尿道狭窄病例。两组尿瘘病例在出院后6～12月返院再手术修补尿瘘。术后3月的具体HOSE评分分布见表2。A，B组术后3月HOSE评分平均分分别为15.42及13.91，差别有统计学意义(P<0.01)。A，B组的尿瘘发生率为8.3%及25%，差别有统计学意义(P<0.05)。A，B组的尿道狭窄发生率为4.2%及0%，差别无统计学意义(P>0.05)。

BC瓣：Buck筋膜联合尿道海绵体的瓣膜. A:术前正位； B：术前侧位；C： 脱套后； D：解剖BC瓣； E：BC瓣解剖完成； F：BC瓣对拢； G：游离阴茎背侧血管神经束，准备背侧白膜折叠； H：成型尿道，BC瓣缝合； I：BC瓣腹侧正中缝合覆盖新尿道； J：龟头成型； K：术后14 d正位； L：术后14 d侧位.图1 手术步骤图Fig 1 Surgical procedure diagram

表2 术后3月HOSE评分表Tab 2 The HOSE score of postoperative 3 months

TIP：尿道板背侧纵切卷管尿道成形术. A组：TIP+buck筋膜联合尿道海绵体+背侧包皮筋膜组织； B组：TIP+背侧包皮筋膜组织.

3 讨 论

自1994年Snodgrass首次报道了TIP用于远段尿道下裂的矫正后，TIP在中远段尿道下裂尿道成形术中得到广泛应用，尿道板纵切后在新尿道背侧形成深切口，在留置支架管的短暂时期内，能够迅速上皮化，而非瘢痕愈合[2]。此外，在新尿道上覆盖一层或多层组织作为中间防水保护层以减少尿瘘发生率的方式已成为常规步骤[9]。一项研究报告了最新的TIP手术并发症从53%减少到13%[13]。覆盖层的组织来源和覆盖方式很多，如Smith(1973)的去上皮化皮肤瓣、Snow(1986)的睾丸鞘膜、Retik的背侧包皮包皮皮下组织瓣、Motiwala的阴囊肉膜瓣、精索外筋膜瓣和尿道海绵体[14]。本研究在采用TIP尿道成形术的基础上，在新尿道上覆盖BC及带蒂包皮筋膜组织双层组织，以此增加成形尿道的腹侧组织量，并接近正常尿道的解剖层次和结构，减少尿瘘发生率。

Baskin在尿道下裂和正常阴茎的解剖研究中发现：尿道下裂者尿道口附近及其远段尿道海绵体发育不良，多呈Y型分叉，未包绕在尿道周围，该段肉膜亦较薄[15]。与正常的圆锥状龟头不同的是尿道下裂者龟头腹侧分离，呈分裂状或扁平状。由于阴茎腹侧在中线处融合不良，腹侧包皮缺损，在背侧帽状堆积。现今很多尿道下裂修补方式多试图恢复尿道、肉膜、皮肤、龟头的结构，很少重视Buck筋膜的重建[14]。本研究将尿道板周围Buck筋膜从阴茎外侧向内侧解剖游离出来，卷管包绕新尿道，最大程度恢复正常尿道的解剖结构。

Buck筋膜是会阴深筋膜的延续，环绕阴茎海绵体和尿道海绵体，使其连为一体[15-16]。Buck筋膜是阻止尿液外渗扩散的第一道屏障[17]。Wani等认为，Buck筋膜是尿道下裂修复手术中最重要的一层结构，它具有相当腹直肌肌鞘的抗拉强度。其研究发现，在皮肤和新尿道之间采用单纯覆盖Buck筋膜组的尿瘘率为2.5%，而单纯覆盖肉膜组的尿瘘率为12.5%，差别具有统计学意义[14]。Bhat将尿道海绵体从两侧面向中线处游离出来，交叉覆盖住新尿道的中缝缝线，甚至能覆盖到冠状沟处，尿瘘发生率明显降低(1.66%)。但这种手术方式对于尿道海绵体发育较差的中段型或更严重的尿道下裂并不适用[18]。Buck筋膜和其内的残存尿道海绵体弹性好，Baskin等通过免疫组织化学技术对尿道下裂和正常胎儿阴茎标本的研究中指出：尿道下裂者尿道海绵体远段及龟头部位与正常阴茎不同的是富含可以释放上皮生长因子的内皮窦，有助于组织的修复，且组织愈合后瘢痕小，减小术后阴茎下弯残留的概率。与正常阴茎尿道海绵体中的细小毛细血管不同，尿道下裂者尿道海绵体虽发育不良，但是在末梢有大量血管分布，从而也表明其具有较强的成活力[5,15]。本研究中，A组尿道下裂患儿术后阴茎腹侧组织厚度较B组明显增厚，两组手术后发生尿瘘的患儿在术后6月～1年返院行尿瘘修补术，可见A组尿瘘患儿瘘口更小，呈隧道样，周围组织厚；而B组尿瘘瘘口呈喇叭状，瘘口周围组织相对较薄，A组在尿瘘修补术中具有一定的优势。解剖Buck筋膜，保留Buck筋膜与尿道板的天然连接，血供连续可靠，更易于存活，覆盖的组织与新尿道更好长成一体，减少新尿道扭曲变形可能。再者Buck筋膜有一定的抗拉强度和张力，环绕新尿道可防止其松弛扩张，起到适当束缚加压的效果，减少新尿道膨出、尿道憩室的形成，本研究中72例患儿均一期完成尿道成形术，未见尿道憩室发生。Retik等首次描述利用背侧包皮筋膜组织瓣的方式，这已被当成标准的预防尿瘘的措施[14]。Khairul-Asri等在一个大型多中心系统回顾研究中发现，在远段型尿道下裂中采用单层肉膜瓣结合TIP 手术的尿瘘发生率为5.1%，而采用双层肉膜瓣的尿瘘发生率为0.6%[19]。取自包皮下的肉膜瓣取材方便，来源充足，便于裁剪，以近端浅筋膜为蒂，血供丰富，带蒂转移至腹侧中线，可以保证其完整的血供。远段型尿道下裂采用包皮下的肉膜筋膜，无需过度解剖，可以保护阴茎皮肤的血供不受影响。

正常尿道的尿道海绵体周围环绕着的是Buck筋膜。在尿道下裂者中，将Buck筋膜游离覆盖新尿道，残存的发育不良的尿道海绵体亦可随之游离包绕在新尿道和Buck筋膜之间。一方面去掉牵拉阴茎腹侧的纤维条索的束缚，松解阴茎腹侧的牵拉组织，另一方面发育不良的尿道海绵体呈“Y”字型分布于尿道板两侧，将其充分解剖游离出来，在中线处对拢缝合，分离的尿道海绵体被集中在中线处，又可相对延长其垂直长度，进一步矫正阴茎下弯[20-21]。Hayashi等在TIP联合尿道海绵体成形术修复尿道下裂的研究中发现，尿道海绵体成形术能减少阴茎下弯的程度，使超过一半的中度阴茎下弯患者避免白膜折叠[22]。A组72例患儿均通过阴茎皮肤脱套、剪除牵拉阴茎腹侧的纤维组织，游离两侧Buck筋膜，向中线处合拢，阴茎下弯得到矫正，勃起试验后有28例仍有轻度阴茎下弯，行背侧白膜折叠后阴茎伸直满意。正常阴茎和尿道下裂阴茎的阴茎背侧神经的走形主要在Buck筋膜和白膜之间的潜在间隙，主要分布于11点和1点之间，其分支潜行于Buck筋膜下并在5点和7点处穿过Buck筋膜进入尿道海绵体，改良TIP术在游离Buck筋膜时一般不需要超过9点和3点之间的阴茎背侧部分，可以良好地保护阴茎神经[15]。因为Buck筋膜和白膜之间的潜在间隙有血管、神经走行，在解剖时应格外小心，避免出血和神经损伤[23]。

A组中3例患儿出现拔除尿管后短期内排尿稍费力，考虑手术后组织水肿、尿道相对狭窄导致。本研究组的经验处理措施为：(1)出院后2周、1月、3月予扩张尿道。(2)阴茎腹侧切口段使用抑制疤痕增生药物，早期术后1月起使用糠酸莫米松，此后使用2～3月肝素钠尿囊素软膏和积雪苷霜软膏抑制疤痕，有助于恢复排尿通畅。术后通过检测最大尿流率评估尿道通畅程度，判断是否有尿道狭窄，这是一个客观、可重复、无创的检查[24]。但是该参数受年龄、体质量等影响。据研究，最大尿流率会随年龄增长(尤其青春期)而改善[25]，术后最大尿流率减低情况下，可以考虑尿道扩张或同时加用激素类药物涂抹新尿道等保守治疗，多数可获得满意的效果，待患者进入青春期再进行评估。

双层中间层组织的BC-P-TIP改良手术能有效减少尿瘘的发生，术后外观满意、排尿功能良好，手术操作简单易学，取材方便、解剖损伤小，并且接近正常尿道的解剖结构，值得进一步探讨及推广。但本研究采用回顾性研究，病例数不够多，缺少随机前瞻性研究。此外，本研究对尿道狭窄的评价客观性不足，且未考虑到术者学习曲线对手术结果的影响，这些均需在今后的研究中加以改进，并寻求更客观的评价方法。