夜班医护沟通的质性研究

□ 谢思思 Xie Si-si 徐春茹 XU Chun-ru 楼昀 LOU Yun 郑晓燕 ZHENG Xiao-yan

医护沟通是医生和护士通过符号、语言、行为、文字等一系列手段，相互协作、共同承担、传播正确的、可重复信息的能力[1]。长期以来，医护沟通一直是医疗保健工作的一个重要议程，国外文献不乏对医护沟通的赘述，国内文献主要集中阐述沟通的方式，如SBAR、D&M 模型、CHAT、CICARE 等[2]，而国外有大量质性研究文献从护士和医生的角度对沟通进行了探讨，更有Schmalenberg 和Kramer 综合6 篇关于护士经验的质性文献，探讨护士如何与医生开展高质量的沟通从而改善病人护理质量[3]。Laura Rosenthal 在一个质量改进研究项目中，创建了一个夜班护士医师工作团队，团队选择了3 个特定的过程作为改进的重点：(1)在夜间让护士知道什么情况需要呼叫医生；(2)使用任务剪贴板减少非紧急情况及不恰当的夜间呼叫；(3)使用改进的SBAR方式使沟通以数据的方式呈现。该研究包括创建病人信息的结构化呈现，减少非紧急呼叫，组建协作团队协调医护沟通。本研究以胡塞尔在20 世纪初期创立的现象学质性研究方法对本院夜班医护沟通进行研究。

资料与方法

1.对象。本次研究主要选取夜班医护人员。由于急诊和ICU具有特殊性，故未将其纳入研究范围。依据研究目的，选取自愿参与本研究的医护人员，纳入标准：(1)护士：有护士执业资格证；语言表达能力良好。(2)医生：有医师执业资格证；语言表达能力良好。最终选取温州市某三级甲等综合医院8 名夜班护士及5 名夜班医生作为调查对象。

2.方法。本研究采用质性研究中的Husserl 描述性现象学研究法，具体方法如下：研究人员查阅、收集国内外相关文献，并参加国家继续教育“护理质性研究学习班”，进行质性研究资料收集和分析的理论与实践培训。为研究过程中保证其效度，研究开始前进行预访谈，以提高研究人员访谈技巧、半结构化深入访谈法的资料收集和分析方法，结合专家意见逐步完善半结构式访谈提纲。访谈提纲包括以下问题：您与医生(护士)夜班沟通时的情境；您与夜班医生(护士)沟通时的感受与体验；您与医生(护士)夜班沟通时困扰的问题是什么？

访谈遵循自愿、保密和便利的原则，与选取的医生、护士约定访谈的时间和地点；向受访者详细说明研究目的、过程及保密原则，同时签订知情同意书，并说明现场录音的重要意义。访谈过程尊重访谈人员的陈诉内容，不对访谈人员的内容加以评价，并及时记录。访谈采取半结构式个人深入访谈法收集资料，并对访谈内容进行收集与转录分析。

资料分析。将录音资料整理成誊本，并应用质性研究软件MAXQDA12 分析资料，资料分析过程注重描述性现象学中现象、现象还原、本质三个核心概念。超过一半的采访和所有现场笔记都是由研究人员和课题组长聆听录音进行双重检查，以最大限度地提高转录准确度，通过Colaizzi 法编码文本，缩短文本的长度将其编码为有意义的单位，同时仍保留其核心意义，并通过MAXQDA12 进行持续的比较分析，收集资料采用信息饱和原则。

本研究共访谈了13 名医务人员，其中护士8 人，医生5 人；女性7 人(53.85%)，男性6 人(46.15%)；平均年龄31.42±3.30岁；大专学历2 人(15.38%)，本科6 人(46.16%)，硕士2 人(15.38%)，博士3 人(23.08%)。

结果

通过质性软件MAXQDA12 结合Colaizzi 法，对医生与护士就同一问题从不同视角进行研究分析，确定392 个一级编码，运用树状结构分析融合对比、删除形成33 个二级编码，后经合并形成7 个三级编码，最终经过阅读文献及听取专家意见融合成3 个四级编码主题。主题编码结果如下：

1.实现目标。沟通在满足社会需求及塑造自我认同之余，还应达成工具性目标的作用。夜班医护沟通作为特定时间段的沟通，更应重视目标的实现。

护士4“重要的病情应该及时汇报，虽然有时候会受到医生的批评，但医生睡觉始终没有病人的安全重要”；医生2“我们需要护士自己有主见，能处理好问题就行，因为最终都是为了病人。如果护士觉得病人的问题确实需要与我们沟通交流，应该汇报。”

本研究发现，夜班医护沟通以实现目标为重要导向，而沟通过程中无论夜班医生与护士都无意识地提到流程、时机、内容三点重要的沟通需求。

1.1 沟通流程。研究发现，夜班医护沟通不是简单的信息汇报与传递，而是一个动态的过程，离不开预判-处理-沟通-解决这一重要流程。

护士4“我们会先判断自己能否处理，如果不能处理，会通知值班医生”；医生3“如果在后半夜，我的想法是希望护士先处理，如果处理不好，医护再一起沟通解决。”

1.2 沟通时机。Laura Rosenthal[4]在其研究中表示，建立快速反应的质量改进项目为夜班医护沟通提供指导，减少夜班非紧急寻呼叫，允许护士和医生关注其他优先事项，更有研究指出，非紧急呼叫可能会导致医生警觉疲劳和影响患者的预后[5]。夜班医护沟通是在特殊情境和时间段进行的交流，因此时机选择也是一个重要议题。

护士4“跟医生汇报情况，需要看医生的状态，医生有时不会专心听护士述说。医护沟通要找准时机，要确定医生在认真倾听，确定你汇报的内容医生能够知晓。”

1.3 减少非紧急的呼叫：护士6“有的医生认为是护士的能力或者经验问题，小问题没必要汇报，如果病人病情没有好转，需要汇报”；护士7“一般小问题不会去叫医生，例如发热，我会给病人一粒降温药。如果是术后第一天或第二天，镇痛泵去掉后的疼痛，我会给病人开一支止痛针。除非是病人不明原因的无体征的腹痛，或者是便血、吐血、急剧的血压升高等严重情况，我会向医生及时汇报”；医生5“如果是病情较重的病人，或者说是需要处理的，大家应该一起处理。其他的问题护士应该自己解决。”

1.4 汇集问题、集中沟通：护士5“如果只有一个病人情况也不是很紧急，可以不向医生汇报，但如果病人较多，汇集的问题就会增加，我们会打电话和医生沟通，医生也会积极进行处理”；医生4“一些小问题可以汇总起来，一起汇报集中解决”。

2.沟通内容。夜班医护沟通缺乏语言内容上的结构性汇报是沟通障碍存在的重要原因，Laura 的研究提出，确认护士澄清和沟通的过程中哪些内容需要叫医生[6]。夜班医护沟通虽是交互性行为，但都有共同的沟通内容，本研究总结如下：

2.1 医嘱：护士3“夜班医护沟通主要跟医嘱有关，医生开了医嘱而没有跟护士交代或者护士不明白医生为什么会开这种药，需要问医生”；医生1“开了医嘱后都要和护士沟通一下，夜班一般都是临时医嘱。若病人病情有变化，护士发现要通知医生，医生夜查房发现也要通知护士，这些时候就需要沟通。”

2.2 病情变化：护士6“一般沟通最多的就是病情变化”；护士5“病人病情稳定，不会叫医生，如果病情发生变化，需要及时处理，就会叫医生。”

2.3 特殊情况：医生3“夜班的特殊检查，如急查血，需要和护士沟通。病人术前术后要护士做特殊的处理，如术后瞳孔、意识的观察等，要主动跟护士沟通”；护士1“手术病人回病房后，护士要及时通知医生，主动告知患者的生命体征，此刻可能存在的潜在风险。”

3.沟通障碍。沟通障碍“communication barrier”一词国外多篇文献提及[6]，并认为沟通障碍是现实存在的。BMC 文献[7]指出，临床上三分之一的沟通被队友中断，同时，多篇文献[6，8]提及中断、干扰、分心等。研究发现，夜班医护沟通存在多种障碍。

国外夜班医护沟通研究提出[9]，护士认为医生既不能感知情况的紧迫，也不能感知情况的复杂性，护士试图通过文本页面强调，但仍效率低下，不能使医生随叫随到。本研究发现，夜班医护沟通中面临多种无效状态。(1)分心：护士4“后夜班，有时候医生忙他自己的事情，护士沟通过的事情医生没有重视，也没记心上，结果造成无效汇报。”(2)忽略：护士3“有时候病人用注射泵，医生晚上查房时调整了速率，也未与护士沟通”；“医生有时做了操作不开医嘱，最常见的是换药，这就影响我们记录、交班、收费，但医生有时是无意识的。”(3)无应答：护士5“前半夜医生比较容易沟通，后半夜沟通起来相对困难”；护士7“医生有时候真的很难叫，特别是后半夜，后半夜医生在睡觉，有时候护士也很难为情。”

3.1 心理压力。全国护士调查结果显示，74.73%的护士感觉压力大或较大[10]。夜班护士的工作本就繁重、压力大，与医生沟通中的心理压力更是重要的压力来源，不得不引起重视。护士3“跟有些医生搭班心理压力很大，非常大”；护士5“一般晚上向医生汇报就已经是病人病情严重需要汇报，但个别医生会说，你看着办。这样护士就会压力很大”；护士4“我知道如果没事就不要打电话通知值班医生，但患者病情已经不允许，最终是需要通知医生，在当时的情景中护士会比较紧张。”

3.2 认知差异。医生与护士存在一定的地位差异，且教育背景、经验水平不同，对同一个问题的认知水平也不尽相同，研究表明[9]，夜班医护人员关于疼痛和谵妄等紧迫性和准确性有不同的认知。同样，本研究表明，多个夜班护士在与医生沟通时表现出认知上的差异。

护士4“就怕这种护士觉得是很重要的病情变化，而在医生看来是不太严重的”；护士1“专业性的问题，跟年资低一点的医生沟通压力会小些，跟年资高的医生沟通会觉得你提出的问题不重要。”

3.3 情绪波动。医护人员的情绪、任何态度的外在表现，如不耐烦、不满均会不利于沟通的顺利进行[1]。研究发现，夜班医护沟通中存在几种情绪波动。(1)愧疚：护士2“前半夜还好，后半夜要把医生叫醒会觉得很不好意思，内心有点愧疚感”；护士5“我们毕竟年资不高，有时候就是发现不了问题，有时候发现了问题也解决不了，这时候与医生沟通会觉得不好意思。”(2)生气：护士2“举个例子，有次病人要抢救，我们向值班的年轻医生汇报，但是这种情况低年资医生根本解决不了，就打电话向他的上级医生请教，之后一个电话立刻就打给我们护士台，责备打扰他。我们当时自觉很委屈，但这种责备很少发生”；医生3“希望护士的心情好一点，与医生沟通时心情能平和一点，如果护士心情烦躁，语气很生硬，让去解决患者的紧急问题，医生心里会很不舒服。”(3)委屈：护士1“对于一些医生不理解护士的行为，挺难过想哭，但是主观克制不能哭”；护士2“如果由于一些原因，当天血常规没抽，医生会责怪我们，新入职护士难免会出点问题，很多时候医生直接找领导批评我们，有的护士因此而伤心流泪。”

4.人际关系。人际关系是沟通的重要因素[1，11]，本研究表明，人际关系在夜班医护沟通中作用显著。医生2“在大家都熟悉的情况下，关键的问题说一下就可以了，其他问题没必要说，也不会什么事情都详细跟你说”；护士6“如果你平时和这个医生比较熟悉，晚上打电话就比较亲切一点，心里也不会有畏惧感，就算你描述的病情不全面，也没什么”；护士7“晚上没什么事情可以多和值班医生沟通交流，增加熟悉的程度，便于相互认识，促进工作开展，如果关系和睦，力所能及的事情我会帮他们挡掉，尽量不去叫他们，因为把他们喊醒了会分散精力，如果第二天有手术，会比较辛苦。”

讨论

夜班医护沟通时间特殊，且患者情况复杂，更要注重沟通效果，以患者安全为目标，及时、妥善解决病人的问题。国外文献报道[12]，为进一步确保患者安全，引进新的夜间护士和医师传呼系统，减少非紧急情景呼叫次数，可进一步改善护士和医生的夜间沟通效能。本研究发现，沟通流程(预判-处理-沟通-解决)、沟通时机(找准时机、减少非紧急呼叫、聚焦问题集中汇报)、沟通内容(医嘱相关、病情变化、特殊情境)为夜班医护沟通目标实现的重要条件，重视对流程、时机、内容的控制能够提高夜班医护沟通的效率。

《美国医学协会杂志》指出，医护沟通障碍已成为多数患者安全事件发生的原因之一[1]。夜班医护沟通障碍(无效状态、心理压力、认知差异、情绪波动)现实存在，与国外研究一致。本研究发现，夜班医护沟通中人际关系至关重要，好的人际关系更有利于夜班医护人员的沟通。

研究初步对夜班医护沟通情况进行了分析，强调医护沟通时注意夜班这一特殊性，更要重视沟通的效果以及夜班医护沟通存在的障碍，提高夜班医生护士沟通的效率，构建更加科学、合理的夜班医护沟通机制。