入院护理指引表用于收治重度烧伤患者的效果观察*

□ 王晓琼 WANG Xiao-qiong 廖米荣 LIAO Mi-rong 施欢欢 SHI Huan-huan 杨柳 YANG Liu 王慧利 WANG Hui-li

重度烧伤具有病情重、救治紧急等特点，如得不到及时有效的救治将严重危及患者生命。如何在有限的人力资源条件下，提高急救时效性，是一个至关重要的课题。我院自2017 年11 月起根据烧伤入院的护理流程，采用细节管理的策略，对重度烧伤入院流程组成的细节进行护理成效指标追踪和分析[2]，自行设计了入院护理指引表，并用于临床实践，有效提高了医护满意度、以及危重患者诊疗护理质量，保障了医疗安全。

资料和方法

1.研究对象。选取2017 年11 月1 日至2018 年10 月31 日于本院急诊入院的72 例重度烧伤患者作为实验组；另选取2016年11 月1 日至2017 年10 月31 日于本院急诊入院的78 例重度烧伤患者作为对照组。纳入标准：(1)符合陈孝平[1]主编的重度烧伤标准。(2)年龄18 ～65 岁。排除标准：当地医院已给予治疗措施，病情相对稳定的患者。

2.方法

2.1 对照组根据一般护理常规对重度烧伤患者进行入院护理。日(主班)、夜(值班)护士接急诊电话获知须收治患者，通知日(责任)、夜(夜班)护士，准备床单位及急救物资，治疗和观察，做好记录。日(主班)、夜(值班)护士收费。

2.2 实验组使用入院护理指引表进行入院护理。方法如下：(1)制定入院护理指引表。我院于2017 年10 月成立重度烧伤患者入院救治流程优化小组，针对重度烧伤患者急诊入院救治过程中存在的问题，以及护理措施可优化的细节进行讨论。按流程区分各节点：入科前的准备(包括明确信息收集及物资准备、床单位准备)及入科后的处理(包括执行急救措施、治疗观察、护理文书书写、医嘱收费)。进行头脑风暴，制定救治流程的优化方案。具体见表1。(2)入院护理指引表的应用。日(主班)、夜(值班)护士接到急诊电话后按照指引表收集核对患者信息，根据患者病情严重程度分层汇报；日(责任)、夜(夜班)护士依据指引表收集的信息及表内的界定范围准备床单位及急救物资，调整床位，对实施的护理措施逐一观察、核对和记录；日(主班)、夜(值班)护士逐一核对入院护理指引表中提示的收费项目，指引表有明细的收费截屏与护理书写模版可供参考。

表1 重度烧伤患者入院护理指引表

3.评价指标

3.1 护士执业环境测评满意度评价：护理人员护理重度烧伤患者48 小时后采用国家护理质量数据平台上提供的《护士执业环境测评量表》[3]进行满意度问卷调查。选取与本次改进有关的9 项数据，每项数据总分均为100 分制，得分越高，表示满意度越高，由医院人力资源部负责数据后台导出。

3.2 物资准备缺陷率：缺陷率=缺陷项目包/总项目包数。总物资项目为指引表所列22 个项目。每个项目包内漏备、多备、错备及效期不符均为缺陷。

3.3 危重患者护理质量：根据浙江省危重患者质量评估标准，由专职质控员每月评估打分，总分为100 分，得分越高，表示护理措施越到位。

3.4 护理文书书写质量：根据危重患者书写标准，依据患者住院号，由专职病历书写质控员核查护理病历书写并评分，总分为100 分，得分越高，表示护理文书书写质量越高。

3.5 医嘱二次收费率：由专职物价员根据浙江省医疗服务价格手册核查收费缺陷。缺陷项目包括多收、少收、错收费用。检查节点为：(1)24 小时内二次收费退补收费记录：根据患者住院号，查看24 小时内的退补收费记录。(2)24 小时外的退补收费记录：超过24 小时的，查看该患者退补收费记录。两组病历中只要符合一项多收、少收、错收的费用，均为缺陷。医嘱二次收费率=多收、少收、错收病历数/该组总病历数。

4.统计学方法。应用SPSS19.0 统计软件对资料进行统计分析，计数资料采用频数、百分比(%)进行描述；计量资料以均数±标准差(±s)进行描述；服从正态分布，采用两独立样本t 检验；不服从正态分布，采用Mann-Whitney U 检验；两组独立样本率的比较采用χ2检验。以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者一般资料比较(详见表2)。两组患者在性别、年龄、文化程度、烧伤程度、受伤时间及受伤机制上差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.使用入院护理指引表前后护士执业环境测评满意度比较。使用入院护理指引表后，护士执业环境测评满意度高于使用前，差异有统计学意义(p＜0.05)，具体见表3。说明采用入院护理指引表有利于提高护士工作效率，激励护士参与护理管理，保障护士执业安全，同时护士在护理工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重，从而提高护士对护理执业环境的满意度。

3.使用入院护理指引表前后物资准备缺陷率、危重患者护理质量、护理文书书写质量、医嘱二次收费率比较。使用入院护理指引表后，物资准备缺陷率、危重患者护理质量、护理文书书写质量、二次收费缺陷率指标优于使用前，差异均有统计学意义(p＜0.05)，具体见表4、表5。说明采用入院护理指引表有利于提高护士对危重烧伤患者的护理能力以及物资准备效率，规范了护理书写记录内容和医疗护理收费项目。在提高护理工作效率的同时也规范了护理行为，提高了护理操作技能和抢救水平，从而提高了科室的危重患者护理质量。

表2 患者一般情况

表3 使用指引表前后护士执业环境测评满意度评分

表4 使用指引表前后物资准备缺陷率、危重患者护理质量、护理文书书写情况

讨论

1.入院护理指引表的应用使整个急救过程实现了“快、准、全”等特点，提高了医护人员满意度。张恩华等[4]研究与本文观点一致，烧伤病人在入院后24 小时内护理工作量大，所需护理时数为81.08±20.09，与入院后的48 小时、72 小时的护理时数比较，差异有统计学意义(p＜0.05)。如何解决骤增的护理工作量和护士人力资源的缺乏，让患者在入院后的最短时间内得到最及时、有效的救治是一个关键环节。

表5 医嘱二次收费缺陷情况[n(%)]

本研究通过整合科内的护理资源，梳理重度烧伤入院时的流程和细节，在优化入院护理流程和提高护理工作效率的同时，激发了护理人员参与护理质量改进的积极性与主动性，从而产生职业自豪感和集体归属感[5]。由表3 可见，使用入院护理指引表后，与本次改进有关的9 项护士执业环境测评满意度评分均高于使用前，差异有统计学意义(p＜0.05)。

由表4 可见，使用入院护理指引表前后物资准备缺陷率有显著差异(p＜0.05)。使用前急诊人员对专科要求不了解，传达片面甚至错误的信息，烧伤科的年轻护士被动接收信息后，导致床位安排欠妥当或物资准备不全，产生安全隐患，极易引发医疗纠纷[6]。而入院护理指引表明确了评估的重点时机和内容，提高护理工作的预见性。且科室配备了备物车，较好地解决了由于年轻护士对某些操作欠熟悉而在病区内来回往返取物等问题，提高了工作效率。

2.指引表的应用使入院护理操作有章可循，忙而有序，确保各项工作严格落实，提高护理质量。烧伤休克期患者病情危急，变化快，年轻护士对护理重度烧伤患者缺乏一定的专业能力与临床经验。而入院护理指引表优化和完善了各个环节，使护士能够将原有散在、独立的知识点有机串联，运用全面系统评估和综合分析判断的科学方法[7]，准确实施针对性的护理措施，使病人得到及时、高效、优质的护理服务。由表4 可见，使用入院护理指引表后危重患者护理质量、护理文书书写质量得分明显提高。

由表5 可见，使用入院护理指引表后医嘱二次收费缺陷率明显下降。随着安全生产的开展，疾病谱转变为以个体在日常生活中发生的安全事故为主，因此患者基本以夜间急诊入院为主。但科室的医疗收费项目一般由固定的白天主班护士执行，夜间护士对收费业务不熟悉。且重度烧伤患者涉及的救治项目和使用耗材多，产生的费用繁杂，容易出现错收、多收、少收等现象，降低医患信任度和满意度，引发医疗纠纷。针对收费缺陷项目，烧伤科主班护士和物价管理员根据救治过程中涉及的所有诊疗项目进行统一的整理、核定，最终制定收费手册和收费项目流程图，供医护人员参考、查阅，并将易错的项目写在指引表内，降低了收费缺陷率。实验组13.89%的缺陷，主要为收费项目不符合医嘱、收费、记录三统一要求，存在记录缺项或检查结果未归档等，后期需加强重点人群、重点项目、重点环节核查。

小结

重度烧伤患者必须在最短的时间内给予患者最有效的治疗，以降低其死亡率与并发症的发生。本研究通过运用重度烧伤患者入院护理指引表，优化护理流程，在做好安全医疗的同时，提高了工作效率和专科护理水平，这也是医院管理者不断追求的目标。