PICC 导管相关感染及危险因素分析*

□ 王慧 WANG Hui 蒋超英 JIANG Chao-ying 万海林 WAN Hai-lin

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是通过外周静脉穿刺，将硅胶等材料导管顶端放置于上腔静脉或下腔静脉内的深静脉导管置入技术，可用于长期血流动力学监测、静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等，具有长期使用、创伤小、疼痛轻、并发症少、药物外渗风险小等优点[1]。导管相关感染是PICC 置管最为常见的并发症，约占PICC 置管并发症的40%，多数伴有高热、寒颤、低血压等症状体征，形成菌血症或败血症，延长了住院时间，加重了患者的经济负担，提高了患者病死率风险[2]。为此，本研究对行PICC 置管的8490 例患者进行回顾性调查，分析PICC 导管相关感染率，探讨导管相关感染的危险因素并提出预防对策。

资料与方法

1.一般资料。回顾性选取2015 年1 月至2018 年12 月在台州医院PICC 门诊置管的8490 例患者为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥18 周岁；(2) PICC 置管前无全身感染或其他部位感染；(3)均符合PICC 置管的适应证。排除标准：(1)过敏体质，有PICC禁忌证，无法进行PICC 置管者；(2)有上腔静脉压迫综合征、凝血功能障碍、血栓病史者；(3)穿刺部位皮肤破损者；(4)临床资料不完整者等。纳入的8490 例PICC 置管患者，其中男2700 例，女5790 例；年龄36 ～85 岁，平均年龄69.41±10.82 岁；根据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[3]中的诊断标准，有87 例置管患者发生导管相关感染，8403 例患者未发生感染。

2.研究方法。患者均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管，固定材料则采用3M 公司提供的无菌贴膜，置管操作均实行严格的无菌操作和导管维护操作。若患者出现寒颤、高热、穿刺点症状(红、热、肿、痛、渗液等)，则应抽血进行血培养(菌落形成≥15CFU/ml 判断为阳性)，同时拔管后对导管尖端留取标本进行细菌培养(菌落形成≥100CFU/ml 判断为阳性)。设计PICC操作及维护记录单，用于收集患者的年龄、性别、基础疾病、原发疾病、穿刺时间、穿刺材料、穿刺部位、穿刺次数、穿刺方法、导管材料、穿刺经验、导管留置时间、导管规范维护、PICC 并发症(感染、血栓、导管脱落、导管堵管、皮肤过敏等)、化疗次数、应用激素、血清白蛋白、症状体征、细菌培养结果等。

3.统计学处理。应用SPSS21.0 进行数据处理，单因素筛选采用χ2检验，多因素筛选采用二分类非条件Logistic 回归法；p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.影响PICC 导管相关感染的单因素分析。对8490 例PICC置管的患者进行回顾性调查，其中有87 例发生了导管相关感染，其感染率为1.02%。单因素分析结果显示，影响PICC 导管相关感染的因素包括年龄、基础疾病、穿刺部位、穿刺次数、穿刺方法、穿刺经验、导管留置时间、导管规范维护、PICC 并发症、化疗次数、血清白蛋白等(p＜0.01)，见表1。

2.影响PICC 导管相关感染的多因素分析。以PICC 置管患者是否发生导管相关感染为因变量(未感染=0，感染=1)，将单因素分析有统计学意义的11 个因素作为自变量，进行Logistic回归分析，因素筛选纳入、剔除标准分别为0.05、0.10。由表2可知，影响PICC 导管相关感染的危险因素包括穿刺次数、穿刺方法选择不当、导管留置时间过长、导管未规范维护、PICC 并发症、低蛋白血症。

讨论

PICC 导管相关感染率及其危险因素分析。本研究显示，对8490 例PICC 置管患者进行回顾性调查，发现其导管相关感染率为1.02%，低于国内多数文献报道的发生率[4]，这可能与我院报告的导管相关感染率较低有关，实际感染率高于报告率。本研究多因素分析结果显示，(1)穿刺方法选择不当：部分置管采取盲穿法，凭肉眼进行血管穿刺，这对局部组织损伤较大、穿刺耗时较长，其穿刺成功率为78%，若改用超声引导结合改良赛丁格穿刺技术，则可将穿刺成功率提高至98%[5]，选择合理穿刺方法可提高穿刺成功率，从而降低感染的风险。(2)穿刺次数：穿刺次数越多发生感染的风险就越大，反复穿刺、送管遇阻、操作时间延长等均会造成血管组织损伤，增加细菌入侵的机会；若穿刺超过3 次仍未成功，再行穿刺其感染并发症会成倍增加[6]。(3)导管留置时间过长：导管留置时间过长也是引起感染的危险因素，随着导管留置时间的延长，导管容易移动、脱落，周围皮肤受损，细菌沿着皮下的隧道入侵导致局部感染甚至全身感染；此外，受损机体组织会逐渐形成一层纤维蛋白鞘，包裹导管形成纤维膜，病原菌迅速黏附于导管壁，这给病原菌生长提供了平台[7]。(4) PICC 并发症：导管形成的血栓或纤维包裹鞘是病原菌生长的良好培养基[8]；导管移动或导管脱落，细菌会随着导管移动迁移到体内而引起感染；导管堵管未及时处理，也会引起导管相关感染；皮肤损伤或过敏，也给病原菌入侵提供了机会。(5)导管未规范维护：该因素是引起感染的重要危险因素，其风险系数高达5.629，穿刺点的定期维护、导管的专业固定、无菌操作等均需要正规培训，这是有效预防感染的关键措施[9]；此外，每周还需导管换药，使用PICC 换药包，采用正确的冲管、封管技术，定期评估导管相关并发症并采取相应措施。(6)低蛋白血症：这反映患者机体免疫力较低，免疫力又与年龄、基础疾病、身体机能等有关，如肿瘤患者长期接受化疗，会降低患者的基础免疫力[10]，给病原菌入侵提供了条件。

表1 不同因素分类的感染率分布比较结果 [n(%)]

表2 影响PICC 导管相关感染的多因素Logistic 回归分析结果

根据以上引起PICC 导管相关感染的危险因素，应做好如下预防和管理措施[11-12]：建立PICC 管理制度，加强医护人员有关医院感染的知识培训；组建PICC 专业队伍，提高医护人员的无菌操作意识；加强高龄、免疫力低下、基础疾病多、并发症多等重点患者的管理；最大限度地做好操作人员及患者的无菌防护；选择合适的导管材料、穿刺部位及穿刺方法；正确选择导管维护材料，重视导管标准化维护；定期评估导管相关并发症，缩短导管留置体内的时间；加强患者的健康教育，提高患者的自护能力；定期对PICC 护理进行管理和考核；及时处理局部感染和血管内导管相关感染。