呼吸科患者痰标本留取流程及其改进

□ 赵东芳 ZHAO Dong-fang 张会芝 ZHANG Hui-zhi

痰为呼吸科住院患者最方便及常用病原诊断学标本，对疾病的诊断和指导用药具有重要意义。卫生计生委颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(2015 年)[1]和《抗菌药物临床应用管理办法》(2012 年)[2]要求各级医院应该重视病原学微生物检测工作，提高病原学诊断水平，为临床医师选用抗生素提供依据。临床上痰标本的留取常以自然咳痰为主，使标本的采集过程易受环境及操作等因素影响，导致痰标本合格率及检出率偏低，影响痰标本结果的临床价值。鉴于此，我科进行了持续地留取痰标本工作流程的改进，并建立专科质量指标对标本留取工作进行了质量监控。

对象与方法

1. 研究对象。纳入标准：医嘱要求通过自然咳痰法留取痰标本协助诊断与治疗的呼吸科住院患者。对照组为我科2017 年第四季度收治的61 例患者，观察组为2018 年第四季度收治的95 例患者。本次调查只记录每位患者第一次留取痰涂片和痰培养的结果，并对其留取痰标本的质量进行分析。

2.方法

2.1 对照组留取痰标本的工作流程为：责任护士对需要留取痰标本的患者发放一次性无菌痰盒，在容器瓶盖上标注患者床号、姓名，向患者及家属介绍正确留取痰标本的方法及注意事项，嘱患者自行留痰。留取后打印条码贴于瓶身，记录留取时间，由运送人员送痰标本至实验室。

2.2 试验组对痰标本留取的流程进行了改进，具体如下：

2.2.1 既往痰标本留取率、合格率、痰培养阳性检出率低的原因分析

痰标本留取率低的原因：(1)部分医务人员对痰标本留取的重要性了解不全面。(2)护理人员在向患者介绍标本留取方法时，缺乏标准化的宣教内容，对于标本留取的重要性、有效咳痰的方法介绍不详细，以至于患者对于标本留取不够重视，未能掌握有效咳痰的方法，不能将痰液咳出。(3)发放标本盒后无医务人员跟踪患者留取情况。(4)住院患者老年人居多，记忆力差，忘记标本留取。(5)住院后抗生素及化痰药物的应用使患者痰量减少，标本难以留取。

痰标本合格率低的原因：(1)医务人员对痰标本留取方法了解不全面。(2)医务人员在告知患者留取标本注意事项时不够详细，未讲明漱口留标本的重要性，以至于患者将食物残渣、唾液等混杂在标本中，致使标本不合格。(3)患者老龄化严重，未能掌握留取标本的注意事项。(4)缺乏痰标本肉眼初筛标准，以至于目测不合格的标本被直接送至实验室。(5)缺乏标本留取质量的反馈流程，留取方法错误的患者未得到进一步指导，继续按照错误的方法留取标本。

痰培养阳性率低的原因：(1)痰标本量不充足。(2)未及时留取标本，抗生素使用致使致病菌死亡。(3)标本留取后放置时间过长，致病菌的种类和数量都可能发生变化，甚至导致细菌死亡。

2.2.2 呼吸科患者留取痰标本的改进措施。(1)针对痰标本留取流程存在的问题，加强医务人员的培训，培训内容包括标本留取的临床意义、标本留取方法、注意事项等，并邀请检验科人员进行微生物检测相关知识培训，培训后进行考核。(2)针对痰标本留取率低的问题，给予患者标准化宣教，设计制作简单易懂且图文并茂的“痰标本留取标准化宣教手册”，手册共包括三个部分。第一部分为痰标本留取的重要性，使患者认识到痰标本对疾病诊断与治疗的作用。第二部分为痰标本留取的方法，用四张图片并配有文字介绍留痰方法。第三部分为留取标本的注意事项。一是标本留取应在抗生素使用前进行，减少抗生素对痰标本致病菌的影响。二是强调留取痰标本前漱口的重要性，用以减少唾液、食物残渣对痰标本的污染。并且将手册内相关内容录制成音频，每日晨起通过床旁呼叫系统循环播放，提醒患者规范留取标本。同时，在工作流程中添加责任护士检查跟踪患者标本留取情况，并督促患者留取，当患者痰量较少时，遵医嘱予患者10%氯化钠雾化后再规范留取痰液。(3)针对痰标本合格率低的问题，与检验科共同制定痰标本肉眼初筛标准。肉眼初筛不合格的痰标本，由责任护士将标本不合格的原因告知患者，并床旁一对一示教留取标本的方法及注意事项，帮助患者成功留取痰标本。(4)针对痰标本阳性率低的问题，要求患者留痰量大于1ml，且在2小时内送检。与外送人员共同商定，当标本放置时间超过2 小时，标本作废需重新留取。要求患者尽量在抗生素使用前留取痰标本，以减少抗生素对致病菌的影响。

2.3 形成标准化痰标本留取工作流程，见图1。

2.4 痰标本留取流程的质量监控。护士长每日抽查痰标本留取的质量，检查责任护士痰标本记录表的填写情况，巡视病房时了解患者和家属对于标本留取方法及注意事项的知晓情况，晨会时根据问题进行重点讲解与指导。每月与化验室沟通听取反馈信息，月质控会时对痰标本留取相关指标进行分析，并对完成过程中的困难、存在的问题进行解答。

3.确定痰标本留取流程的监测指标及评价标准

图1 呼吸科病房留取痰标本标准流程

痰标本留取率=单位时间内留取标本份数/单位时间内纳入患者数量×2×100%

注：每例患者均需要同时留取两份痰标本

痰标本留取合格率＝单位时间内合格标本份数／单位时间内标本留取总份数×100%

注：下呼吸道感染细菌培养操作指南[3]指出鳞状上皮细胞＞10 个/低倍镜视野下，提示标本被唾液污染，余标本在本文中定义为“合格标本”

痰培养阳性检出率=单位时间内痰培养阳性结果份数/单位时间内痰培养留取总份数×100%

注：痰培养结果中出现口咽部正常菌群，如甲型溶血性链球菌，奈瑟球菌时为阴性标本[4]，出现其他菌群时定义为痰培养阳性标本

4.统计学方法。本研究采用SPSS24.0 进行数据分析。计数资料采用频数、百分比描述，两组计数资料组间比较用χ2检验，计量资料用秩和检验，当p＜0.05 时具有统计学意义。

结果

1.一般资料。对照组61 例患者，男42 例，女19 例；年龄27 ～90 (60.59+18.27)岁；其中肺炎19 例，肺部阴影待查9 例，慢性阻塞性肺病急性加重8 例，支气管扩张合并感染6 例，其他19 例。观察组95 例患者，男58 例，女37 例；年龄17 ～92 (61.22+17.37)岁；其中肺炎29 例，肺部阴影待查13 例，支气管扩张合并感染9 例，慢性阻塞性肺病急性加重5 例，其他39例。两组患者性别、年龄、诊断资料比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。

2.两组痰标本留取率、合格率、痰培养阳性检出率情况。两组患者痰标本留取率、痰标本合格率、痰培养阳性检出率比较，差异均具有统计学意义(p＜0.05)，见表1。对照组痰培养阳性3 例(8.8%)，其中阴性杆菌2 例，肺炎链球菌1 例；观察组痰培养阳性14 例(36.8%)，其中阴性杆菌5 例，铜绿假单胞杆菌4 例，肺炎克雷伯3 例，产酸克雷伯氏1 例，金黄色葡萄球菌1 例，鲍曼不动杆菌1 例，其中一名患者是铜绿假单胞杆菌和金黄色葡萄球菌同时存在。

表1 痰标本留取情况

讨论

1.改进后痰标本留取情况得到了改善。痰标本留取流程改进前，留取痰标本工作未得到医务人员重视，标本留取率仅为50.8%。通过医务人员培训与标准化健康教育手册的使用使医患双方更深刻地认识到留取痰标本是对疾病进行病原学诊断，改善临床抗生素滥用现状，减少细菌耐药性的发生，强化了患者留取痰标本的意识。此外，在改进后的工作流程中加入了护士对标本留取的跟踪环节以及雾化吸入后协助患者留痰，减少了由于住院后抗生素及化痰药物使用后痰量减少不易留取的问题，提高了患者痰标本留取率。结果显示，2018 年第四季度痰标本留取率与2017 年同期比较从50.8%升至69.5% (p＜0.05)。有文献显示[5]通过留取痰标本流程的再造将呼吸科患者痰标本的留取率从74.66%升至82.99%。与文献显示的结果相比，本研究流程改进前后的痰标本留取率均较低，考虑主要原因与疾病病种相关。本研究中涉及很多截至出院当日仍未能诊断明确的患者，如肺内阴影待查的患者，这部分患者大多数仅有肺部影像学的改变，咳嗽咳痰症状较轻，需要使用气管镜、肺穿刺的方法进行标本采集与疾病诊断，而文献中未报到患者的疾病谱。从标本留取率的增长中可以看出本研究增长率18.7%比文献显示的增长率8.33%高，说明在梳理工作流程的同时，医务人员培训与患者标准化健康教育对标本留取率的提升更为有效。

2.改进后提升了痰标本的质量。2017 年第四季度痰标本合格率为33.9%，痰培养阳性检出率为8.8%，显示患者留取标本的质量较低，大部分标本均未能对临床诊断与治疗工作提供依据。通过发放“痰标本留取标准化宣教手册”及音频循环播放等方法使患者掌握留取标本的要领，在痰标本留取流程中避免受唾液、食物残渣等的污染。更重要的是在工作流程改进中增加了痰标本肉眼初筛标准，减少了肉眼初筛被污染的、量过少的、存放时间过长的标本送至检验科。有研究表明足量痰液是分离病原菌的前提[6]，标本放置时间延长，致病菌的种类和数量都可能发生变化，严重的还会导致致病菌死亡[7]。通过质量改进使痰标本的合格率从33.9%升至50.8%，痰培养阳性率也从8.8%升至36.8%，标本质量得到了改善。痰培养的合格率与文献报到[8]通过PDCA循环法使痰标本的合格率从35.7%升至49.5%数据基本相符。改进后患者痰培养阳性检出率仍低，这与汪晓攀等[9]的研究使痰培养的阳性率24%提高到32.2%数据相符，与王萍[10]等的研究使痰培养阳性率从25.8%升至48.1%的结果相比阳性率较低，考虑主要的原因与王萍等选取慢性阻塞性肺病的患者为研究对象有关，这部分患者由于合并肺部感染反复住院，对留取痰标本相关知识了解较多，咳痰症状明显。痰培养阳性率相对较低还与患者院前自行服用抗生素有关，Harris[11]比较患者在使用抗生素后不同时间段痰标本病原菌分离阳性率，结果应用抗生素前为50%、应用抗生素＞0 ～5 小时为46%、应用抗生素＞5 ～10 小时为23%、应用抗生素＞10 ～20 小时为17%，应用抗生素＞20小时为10%，可见痰标本在应用抗生素前留取，痰培养阳性率更高。然而呼吸科收治的绝大多数患者在家中已经开始自行服用抗生素，效果不佳后才会选择住院治疗，这时患者使用的抗生素已经在体内发挥数十小时乃至数天的作用，这对痰培养的阳性率以及规范化抗生素使用产生了巨大的影响，这也是目前社会、医院、患者需要面对与解决的问题。

3.专科质量指标有利于提升专科护理水平。通过临床工作经验积累以及文献检索，建立了痰标本留取率、痰标本合格率、痰培养阳性检出率三个专科质量指标，对痰标本留取工作质量进行了评价。这与国内其他专科护理质量指标的构建也是一致的[12]，主要从护理结构、护理过程和护理结果3 方面进行评价。设立科学、灵敏、实用、统一的护理敏感指标，对护理工作进行评价，可以体现专科护理工作的独特价值，提高护理工作的质量。本研究结合呼吸科疾病的特点，设定了痰标本留取的专科质量指标，每月进行反馈，持续进行工作改进，既提高了痰标本的质量，又提高了医务人员对标本留取与质量控制等方面的专业知识，使健康教育和护患沟通更加有效与畅通，提高了专科护理工作水平。

本研究分别使用2017 年与2018 年第四季度数据进行比较，排除了呼吸科常见疾病季节特点对结果的影响。通过持续的工作质量改进及质量监控，提高了住院患者痰标本留取的质量，使其在呼吸系统疾病的诊断与治疗中发挥了更大的作用，也为进一步探讨致病菌种与标本质量间的关系奠定了一定的基础。