杭州市助产机构《出生医学证明》管理现状与分析*

□ 陈亚 CHEN Ya 朱旭红 ZHU Xu-hong

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系，申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明[1]。自1996 年统一使用以来，《出生医学证明》已得到了广大群众的认知，国家不断制定相关政策加强管理，目前已经形成比较成熟的覆盖全国的管理及签发网络，为我国出生人口登记、儿童权益保障发挥了重要作用。多年来杭州市在国家和省卫生行政部门的指导下，《出生医学证明》的管理逐渐规范，2006 年开始使用全市统一的机打出生医学证明，并与产时管理信息系统联网，2011 年实现全市实时在线联网，并与孕妇保健档案管理系统实现数据共享，确保出生医学证明管理安全便捷，确保信息录入完整准确。本文拟对2017 年杭州市辖区具有助产服务的医疗保健机构进行《出生医学证明》签发情况汇总，分析不同级别助产机构的签发管理差异，为进一步规范辖区《出生医学证明》的管理提供理论依据。

资料与方法

1.资料来源。通过杭州市产时管理信息系统将2017 年1 月1 日至12 月31 日在杭州市各级助产机构签发、换发及废证等出生医学证明信息导出，并与各助产机构数据核对后获得有效数据。结合年终督导检查结果，对数据进行分析汇总。督导检查抽取12 家助产机构，三级及三级以下医疗机构各6 家，按照国家督导表，通过翻阅资料、实地查看等方式进行督导并评分，国家督导表包括9 项内容，分别为：管理文件及制度(6 分)，宣传告知(8 分)、空白证管理(12 分)、印章管理(5 分)、首次签发管理(12 分)、换发管理(10 分)、废证管理(20 分)、档案管理(15 分)、信息管理(12 分)，满分100 分。各级助产机构均具有实际接产业务并负责签发和换发《出生医学证明》。2017 年度杭州市辖区助产机构56 家，三级以上机构27 家，三级以下机构29 家(其中含民营医院9 家)。

2.相关定义[2]。(1)当年使用：指当年内使用的《出生医学证明》总数量，为首次签发、换发、补发、机构外出生的签发及废证数量之和。(2)首次签发：指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》，包括当年出生首次签发和往年出生首次签发。(3)当年出生签发：指签发机构为当年出生的婴儿当年签发《出生医学证明》。(4)换发：指原签发机构为因当事人或签发机构责任导致原《出生医学证明》无效，或由户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需变更新生儿姓名，或当事人提供法定鉴定机构亲子鉴定证明要求变更父亲或母亲信息的婴儿更换《出生医学证明》。(5)废证：指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件。

3.统计分析。应用SPSS19.0 软件对数据进行统计描述及两组间的卡方检验，以p＜0.05 为统计学意义。

结果

1.总体使用情况。2017 年杭州市辖区助产机构共使用《出生医学证明》140116 件，其中三级医院使用111679 件，占79.70%；全年签发总数为139974 件，三级医院签发占比79.71%。见表1。

2.首次签发和当年出生签发。2017 年杭州市助产机构首次签发137910 张，首次签发率为98.43%，三级医院首次签发110051 张，首次签发率(98.54%)略高于三级以下医院(97.97%)(χ2=48.328，p＜0.001)；当年助产机构内活产数137155，当年出生签发133697 张，当年出生签发率为97.48%，三级医院当年出生签发106889 张，当年出生签发率(97.63%)高于三级以下医院(96.88%) (χ2=49.773，p＜0.001)。见表1。

3.换发及其原因。2017 年杭州市助产机构内换发2064 张，换发率为1.47%。三级医院换发1518 张，换发率为1.36%；三级以下医院换发546 张，换发率1.92%，两者差异有统计学意义(χ2=49.111，p＜0.001)。换证原因主要为信息变更(54.89%)及涂改(39.15%)；三级医院换证原因中信息变更及涂改占比相当，三级以下医院换证原因中主要为信息变更，占70.88%；两组医院换证原因占比情况差异有统计学意义(χ2=79.695，p＜0.001)。见表1、表2。

4.废证情况。2017 年杭州市助产机构内废证142 张，废证率0.10%，三级医院及三级以下医院废证率(0.10%、0.11%)均达到了国家要求(1%以下)；两组医院废证率之间差异无统计学意义(χ2=0.441，p=0.531)。废证原因均为打印或填写错误。见表1。

表1 2017 年杭州市助产机构出生医学证明签发情况

表2 杭州助产机构换证原因

5.督导检查情况。对12 家助产机构的年终督导检查发现，根据国家督导表评估，6 家三级医院平均得分为95.75 分，6 家三级以下医院平均得分为94.33 分。三级医院主要问题表现为：空白证管理均无铁门铁栏窗(4 家)；新增签发或管理人员未签署终身责任制承诺书(2 家)；办证处无明显标识或无宣传册(2 家)；签发、换发登记本不规范或缺项(2 家)。三级以下医院主要问题为：机构在宣传告知方面欠缺(4 家)，主要表现为办证处无明显标识、未公示办理流程、未张贴宣传画或无宣传册等；空白证管理方面，无铁门铁栏窗(2 家)；无签发、换发或废证专用登记本(2 家)。

讨论

《出生医学证明》作为国家的一项行政管理制度，具有极强的国家意志性，是国家承认的具有法律效力的证书[3]。近年来，我市在国家和省卫生行政部门政策指导下，相继出台《关于进一步加强出生医学证明安全管理的通知》及《关于进一步加强出生医学证明管理的补充通知》等相关管理规定，各级卫生计生行政部门充分认识到做好《出生医学证明》管理工作的重要性，认真落实主体责任，严格依法管理。

1.签发情况。结果显示，2017 年杭州市助产机构首次签发率为98.43%，当年出生签发率为97.48%，符合杭州市要求的大于95%的标准，这与我市卫生行政部门多项宣传举措密不可分，比如我市卫计委在“健康杭州”微信公众平台发布相关法律法规及办理要求，同时编印“关注出生医学证明——人生的第一个法律文书”宣传手册10 万余份，下发到各社区和医疗单位，加强对群众和医务人员的宣传教育等，并得到了群众的一致好评；三级医院首次签发率及当年出生签发率(98.54%、97.63%)均略高于三级以下医院(97.97%、96.88%) (p＜0.05)，与张安慧等报道的三级医院当年出生签发率低于三级以下医院不相一致[4]，提示我市三级以下医院宣传不到位，尤其在对签发机构的督导检查中发现，部分机构尤其民营医院内部规定“墙上不予张贴宣传画”、未公示办证流程或办证流程中未强调办理《出生医学证明》的重要性等导致《出生医学证明》宣传力度降低、家属重视度不够等，最终导致当年出生签发率较低。

2.换发情况。《出生医学证明》一经签发，即具有法律效力，不予随便更换，但实际工作中，由于涂改、要求信息变更等原因导致换发的情况时有发生。2017 年杭州市助产机构内《出生医学证明》换发率1.47%，与2016 年余姚市换发率1.46%相当[5]，换证原因主要为信息变更(54.89%)及涂改(39.15%)。二孩政策之前，许多人为逃避二胎处罚等，冒用别人信息或使用虚假信息申领《出生医学证明》导致近年来因信息变更的换证增多，另外因单亲或非婚生问题也会导致要求信息变更而换证。伴随经济全球化的进程，公民留学、移民日渐增多，尤其未成年人出国留学、旅游等情况较多，2005 年之前的手写版《出生医学证明》因信息随意填写或随意涂改等导致换发增多。本文中，三级以下医院换发率(1.92%)高于三级医院(1.36%)，三级医院换证原因中信息变更及涂改占比相当，三级以下医院换证原因中主要为信息变更，说明三级以下医院在工作中须严格审核签发资料，核对家属信息，并加强对产妇及其家属的宣教，强调《出生医学证明》的重要性，此证与孩子的户口登记密切相关，信息必须真实有效；须加强相关工作人员的培训，除自身掌握《出生医学证明》相关知识以外，对待前来办理的家属应耐心细致讲解注意事项等问题。

3.废证情况。2017 年杭州市助产机构内废证率(0.10%)控制较好，三级医院及三级以下医院废证率均达到了国家要求(1%以下)，这与我市每年组织管理机构及签发机构人员专项培训并对实际工作中碰到的具体问题案例进行探讨交流等举措是分不开的；开展专项督导，发现问题，及时整改，不断完善，也促使我市《出生医学证明》废证率控制良好。我市废证主要由于打印或填写错误导致，一方面个别家庭给新生儿取名时使用生僻字或形近字，签发人员与领证人员打印前核对失误导致废证，此与香寰等[6]报道一致；另一方面签发人员与领证人员对父母身份信息核对不仔细，打印后发现父母身份证号码错误，这一问题随着身份证读卡器的使用可得到解决；再者，打印机设置错误或工作人员操作不当等导致打印错误产生废证。

4.对策与措施。出生医学证明管理工作开展20 年来，在国家和省卫生行政部门的指导下，我市在规范管理工作上取得了较好的成效，但出生医学证明管理工作涉及宽泛，新情况不断出现，需要我们有新思路新方法认真做好出生医学证明管理的各项工作。

一是加大宣传力度，提高公众知晓率。针对三级以下助产机构，尤其是民营助产单位，应划分专门办证区域，通过公示办证流程、发放宣传手册等措施，加强对产妇及其家属的宣传告知，强化其对《出生医学证明》的重视度，以进一步提高当年出生签发率。

二是继续做好岗位培训，提高管理及业务能力。强化签发单位责任，要求建立一支较为稳定的出生医学证明管理工作人员队伍，加强政策法规培训，让每位工作人员熟练掌握政策，办事程序到位；及时分享典型案例，举一反三，灵活运用，提高我市出生医学证明工作整体服务能力。对于签发人员，应强化责任意识，加强业务培训，做到熟练操作；在实际签发过程中，签发人员须耐心与领证人员充分沟通核对证件信息，减少换证及废证的发生。

三是加强对空白证的管理。空白证存放点应配备铁门铁窗保险柜，通过实地督导检查，针对各级助产机构实际情况，调整空白证存放点，尤其加强督促三级助产机构的空白证存放地点的整改，保证空白证安全。

最后，随着信息化建设的推进，电子证件已经成为国家法定证件的管理趋势，相信在不久的将来，我市将会实现纸质证件管理模式向电子《出生医学证明》制发模式的转变。