儿科临床药师开展全程药学服务的SWOT分析*

□ 王萍萍 WANG Ping-ping 陈晓瑾 CHEN Xiao-jin 廖莉 LIAO Li 严俊 YAN Jun

药学服务(pharmaceutical care)的概念最早产生于20 世纪90 年代，是指药师以提高生活质量为目标，运用最新的知识和技术，通过与其他医药专业人员合作，设计、执行和监测患者的药物治疗方案，是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。随着医院药学的转型，21 世纪提出“全程药学服务(total pharmaceutical care，TPC)，即药师在患者用药前、用药过程中及用药后提供的药学服务。具体包括：用药前，了解患者既往用药史、药物过敏史，对患者进行用药知识的宣教，了解药物可能带来的利益与风险；用药过程中，监测药物可能发生的不良反应并积极应对，即时评估治疗情况；用药结束后，对患者回访，对药物治疗结果进行评价。

SWOT 分析法[1]，也称道斯矩阵，即态势分析法，通过调查将与研究对象密切相关的主要内部优势(strengths，S)、劣势(weaknesses，W)、外部的机会(opportunities，O)及威胁(threats，T)列举出来，并依照矩阵形式排列，然后将各种因素进行系统分析，从而得出一系列相应的结论。本文通过SWOT 法分析与儿科临床药师密切相关的各种因素，提出开展全程药学服务的发展策略。

儿科临床药师开展全程药学服务的SWOT 分析

1.优势分析(S)

1.1 国家政策的支持。2006 年，我国开始实行临床药师规范化培训，探索适合我国国情的临床药师培训模式，加强临床药师实际工作能力。2018 年，国家卫健委和国家中医药管理局联合印发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，提出要求加快药学服务转型，深入落实临床药师制，进一步发挥临床药师作用，提升服务能力，促进临床合理用药。

1.2 儿科临床药师的专业优势。儿童并非成人的缩小版，许多脏器功能没有发育完善，由于特殊的生理状态、药代动力学特点，对药品的适应性、用法用量等要求更加苛刻。目前儿童不合理用药、用药错误造成的药物性损害屡有报道。据统计，我国每年0 ～14 岁儿童因伤害死亡的第四大原因就是中毒，而每5 名中毒儿童中，有2 名是药物中毒。在每5 名药物中毒儿童中，有4 名是因为误服导致[2]。儿科临床药师为药学专业技术人员，对药物的药代动力学、药效学、药理作用、相互作用等方面更加了解。区别于成人的千人一量，儿科患者要求一人一量，由于儿童专属用药的缺乏、说明书中儿童用药内容的缺失，儿科患者的给药剂量成为临床工作中很大的困扰，药师通过药物动力学及药效学的特点结合循证医学证据分析确定合适的给药剂量，对患儿及家长进行用药指导，不仅可减少用药错误的发生，还可提高医嘱依从性[3]，比如，通过药师的宣讲和沟通，可以消除部分哮喘患儿家长对糖皮质激素的抵触心理，积极配合治疗。

1.3 控制医疗费用的需求。近年来，国家致力于深化医改，缓解“看病贵，看病难”问题，各级医疗机构严格控制药占比，通过多种途径降低药品治疗费用。临床药师参与制定治疗方案时，可从药物经济学角度选择合适的药物治疗方案，从而控制医疗费用。另一方面，临床药师可就各类辅助用药的使用提出意见与建议，减少该类药物滥用的情况。如笔者所在的呼吸科病房，经干预，极少有患儿因胃纳欠佳等非适应证使用小儿复方氨基酸注射液等辅助营养类药物，明显降低了患者的治疗费用。

2.劣势分析(W)

2.1 知识储备与临床实践有差距。首先，我国传统的药学教育基本侧重于药物化学，而药学研究发展迅速，新药层出不穷，单纯依靠教科书已远远不能满足临床用药知识的获取。其次，医学相关的基础课程设置较少，尤其是儿科患者，某些生理机能尚未完全发育，药物的结合、分布、消除、代谢等都与成人有区别。再者，药学服务能力培养欠缺，虽然我国已开始培养临床药学人才，逐步重视临床药师的临床实践，但仍处于起步阶段，仍需要进一步的摸索和尝试，因此临床药师难以将安全合理用药的理论知识与临床实践很好地结合，缺乏临床思维[4]，导致临床医生的认可程度不高，使临床药师的作用受到了限制。

2.2 药学干预不够实时有效。我国临床药师的工作制度和环境与美国等国家不同，临床药师人员配备仍十分不足。例如，笔者所在病区仅笔者一名临床药师，难以随时参与治疗方案的制订，对于部分患者的既往用药史、药物过敏史等缺乏了解。虽然目前很多医疗机构利用了如逸曜、大医通等合理用药软件，配合HIS 系统，可以对用法用量不合理、给药途径不正确、药物之间存在配伍禁忌等问题医嘱予以提醒[5-7]，但由于缺乏处方前置审核，难以对适应证不适宜、潜在的药物使用禁忌等方面实施审核，故临床药师仍难以实时有效地实施药学干预。

2.3 药学服务时间有限。儿科临床药师除常规参与临床查房、实施药学监护、药学咨询服务外，仍需负责合理用药的监管、完成各种专项点评、实习生的带教及其他相关的临时工作，使临床药师真正实施药学服务的时间大大缩减。

3.机遇分析(O)

3.1 公众对儿童安全合理用药的重视程度提高。由于我国国情导致每个家庭仅有一到两个孩子，家长对患儿用药情况高度关注，有较强的获得合理用药知识的意愿，但对药品说明书的理解程度有限，同时由于儿童专用药品的缺乏，很多药品说明书中未记载儿童的用法用量，因此患儿家长常寻求于百度等网络资源，得到的答案真伪难辨，导致患儿家长不能充分把握药品的适应证、用法用量等，某些情况下，部分患儿家长过度执着于说明书中提到的不良反应及网络宣传中的药品危害而拒绝使用药物或减少使用剂量、缩短使用疗程。儿科临床药师将工作重心转移至“以患者为中心”，开展精细化、个体化的专业药学服务，可提高患儿家长对药物的了解程度，提高自我管理能力，减少治疗风险，既符合全程药学服务的目标，也符合国家政策规划。

3.2“互联网+药学”的发展。随着互联网的发展，微信、公众号服务平台、语音二维码等已渗入日常生活。通过公众号服务平台，推广普及用药安全知识，如家庭常备药物的选择与应用、家庭药箱的整理、常见疾病的药物治疗知识等，提高公众合理安全用药意识。药师利用微信等沟通方式，对患儿的用药结果进行追踪，也可对患儿家长的咨询进行一对一的个体化解答，实现用药过程中及用药后的远程指导与治疗评估。

3.3 个体化给药监测手段的提高。随着检测手段的提高和药学研究的深入，血药浓度监测和药物基因组学检查逐步推广，为患儿的个体化给药和精准用药提供了强有力的支持。

4.威胁分析(T)

4.1 公众对药师的认知不足。我国临床药师发展起步晚，相对于医生和护士，临床药师往往不被社会了解，很多人对药师的认知仍停留在“药房卖药、医院窗口发药”的状态。朱立勤等[8]调查发现，知道临床药师职业的患者只占调查人数的39.8%。而临床医生对临床药师的角色定位为用药的监督者及评判者，临床药师难以真正融入治疗团队。

4.2 儿科临床药师的职业风险。与传统药师不同，临床药师提供直接、间接的与药物治疗有关的药学服务，医师采纳药师的建议后，由于疾病复杂多样性、患者之间存在个体差异，尤其是儿科患者，疾病变化相对更加迅速难以把握，可能发生治疗失败或病情加重等情况，儿科药师对药物治疗结果负有一定的责任，但目前的法律法规尚未对此进行明确规定。

4.3 合理用药软件的应用。近年来，各类合理用药软件相继开发使用，均可与医院信息系统紧密连接，医生在开具处方时可及时在线查询合理用药信息，因此，在一定程度上降低了临床药师的药学信息优势。

发展策略

通过SWOT 模型，运用矩阵分析法将优势和劣势与外部机遇和威胁进行匹配，形成儿科临床药师开展全程药学服务的发展策略，总结如图1。

SWOT：优势-劣势-机遇-威胁；

SO：利用外部机遇，发挥内部优势；

ST：依靠内部优势，减轻外部威胁；

WO：把握外部机遇，弥补内部劣势；

WT：克服内部劣势，抵御外部威胁。

图1 儿科临床药师开展全程药学服务的SWOT 分析模型

1.利用外部机遇，发挥内部优势(SO)。重视用药宣教。用药宣教是临床药师工作的一个很好的突破口，由于儿科患者与成人患者不同，用药剂量需根据患儿年龄、体重、肝肾功能情况等决定，呈现明显的个体化用药情况，儿科临床药师通过指导正确的用法用量、可能出现的不良反应、如何减轻某些副作用及如何贮存药品等，使患儿家长了解患儿的药物治疗过程，确保治疗过程的安全有效，提高药学服务的整体质量。我院临床药师充分利用网络的便捷性，将药物应用信息编码录入语音二维码，对患儿的用法用量实现即时、多次指导，避免遗忘及剂量差错。

开设多种形式的咨询途径。依托互联网的发展，推进公众号的建设，推广合理用药的基本常识，提高公众的用药理念。对哮喘、肾病综合征等长期用药患儿，通过微信、QQ、咨询电话等方式实时指导沟通，加强用药情况随访，实现从院内到院外的全程药学服务。

个体化、精准化给药。安全性及有效性是药物治疗的核心内容，儿科患者每个年龄段均有不同的药物代谢特点，根据患儿情况，临床药师在实际工作中通过循证证据的收集、基因检测手段等协助医生制定更合理的治疗方案，加强患者的用药监测，积极开展治疗药物监测，根据个体化特点调整治疗方案。

2.依靠内部优势，减轻外部威胁(ST)。利用合理用药软件实现处方前置审核。将合理用药软件与HIS 系统、LIS 系统、PACS 系统等医院信息系统集成，儿科临床药师根据药物说明书、药物的作用特点、循证医学证据、循证药学证据等设定专属于儿童的有关适应证、用法用量、药物相互作用、禁忌证等方面的规则，将不同的情况设置为不同的规则等级，当出现医嘱或处方被拦截不能保存的情况时，临床药师与医师可及时沟通，从而实现处方前置审核，达到事前干预。

开设药师门诊。将儿科临床药师推到患者面前，通过细致专业的答疑解惑，提高患儿及家长对药师的信任度，改变公众对药师的定位。

3.把握外部机遇，弥补内部劣势(WO)。多途径提高自身专业素养。儿科临床药师明确自身的定位，着眼于所在的专科，分析自身的不足，通过参加继续教育培训班、网络授课及邀请临床专家授课等多种途径，不断加强药物治疗学、药物不良反应的判断与处理、临床药理学知识及循证医学药学等方面的学习，夯实药学专业基础，了解临床基础知识，儿科患者不同年龄段的生理病理特点，疾病的发生发展规律，厘清药物与机体、疾病之间的关系，积累药物治疗经验，培养临床思维，将理论与实践更好地结合，促进个体化给药，精准用药，为患者的治疗提供最佳帮助，同时也能降低自身的职业风险。

4.克服内部劣势，抵御外部威胁(WT)。提高沟通能力。对临床医务人员，儿科临床药师通过加强自身的学习，提高沟通能力，为临床解决实际问题，逐步提高儿科临床药师在治疗团队中的作用和存在感。

整理制定各类工作模板。儿科临床药师团队各成员将日常工作中的常见问题及资料进行整理归纳，制定各类基础模板，如《用药监护记录表》《不良反应处理表》《药物咨询记录表》等，形成资源共享的良性循环，避免重复工作，提高工作效率，节约更多的时间为病人提供药学服务。

随着医疗改革的深化和国家对临床药师发展的要求，儿科临床药师应明确自身定位，抓住机遇、立足优势、克服劣势、化解威胁，积极探索药学服务模式，逐步获得医患认可，成为治疗团队中的一员，为患儿提供更好的全程药学服务。