日本的医院管理和医疗机能评估模式

□ 佐古和廣 SAKO Kazuhiro 段亚梅 DUAN Ya-mei 徐阳 XU Yang 张燕婷 ZHANG Yan-ting 王丹 WANG Dan 段冀州 DUAN Ji-zhou

日本是世界第一长寿国，卫生健康水平很高，但医疗保健支出占国内生产总值在发达国家中却是最低的。20 多年来，日本经济一直处于通缩状态，随着医疗技术的进步和老年人口的增加，医疗费用也逐年上升。据经合组织(OECD) 2017 年数据[1]显示，2016 年日本医疗费用占国内生产总值上升至10.9%，在OECD 35 个国家中排名第六位。医疗费用总额占国内生产总值的比重虽然有所提高，但人均医疗费用为3649 美元，排名第15位，由此看出日本的医疗保健运作仍然是高效的。

2011 年，Lancet 在其《The Lancet Special Series on Japan：Universal Health Care at 50 years》[2]中提到，日本之所以能成为世界上最长寿的国家，“全民保险制度”发挥了重要作用。此外，加拿大调查[3](表1)也显示，日本在患者死亡率等客观数据方面一般都将评为A 级，对其医疗水平给予高度评价。然而，在这项调查中还发现，日本人对自己的健康状况的评估却很低。2010 年，路透社对22 个发达国家和发展中国家进行了医疗体系满意度调查[4]，对本国医疗体系满意的日本人仅占15%，这在22 个国家中是最低的。

尽管日本的卫生健康指标领先世界，医疗保健的平均水平很高，但其国民对保健医疗的不信任程度一直在增加。究其原因，可能是由于一定比例的医疗事故一直存在，而且随着医疗信息的不断公开，这些事故逐渐进入大众视野，当然，也存在媒体对医疗事故过度报道的问题。总之，国民越来越关注医疗保健的质量。在这种历史背景下，日本的医疗机能评估制度和医疗机能评估体系应运而生。

日本的医疗制度

日本的医疗制度是依据相关法律确立下来的。《医疗法》是关于医疗提供体制的基本法规，制定于昭和23(1948)年，至今已经修订了50 多次。该法第1 条中，规定了医疗设施的开办、管理和维护的有关事项，并把致力于保障国民健康作为目的和宗旨。其主要内容是将20 张床位以上的定义为医院，19 张床位以下以及没有病床的定义为诊疗所，进一步对医院和病床进行分类，详细规定了病房结构、设备以及标准人数等具体内容。同时明确各地市都有义务制定医疗计划、规定医院病床数、医疗法人和广告方法等内容。在患者权利及医患之间的关系上，该法明确提供医疗服务的理念是“医疗以尊重生命和维护个人尊严为宗旨，在医生、牙科医生、药剂师、护士和其他医务工作者与接受医疗的患者之间在相互信任的基础上，根据患者的身心状况，除采取优质恰当的治疗外，还必须包括疾病预防措施和康复疗法”(第1 条第2)。该法还强调了患者知情的必要性，医生、牙科医生、药剂师、护士和其他医务工作者在提供医疗服务时必须进行适当说明，努力做到让患者能正确理解(第1 条第4)。

《医师法》规定了医师的职责和资格，《药事法》规定了药品和医疗器械的质量、有效性和安全性以及其他相关事项。《保健师助产师看护师法》规定了保健师、助产师、护师的业务内容和资格。

医疗报酬的支付是根据“中央社保医疗协议会”的报告(《健康保险法》第82 条)确定的。原则上2 年修订一次。在医疗机构开的处方药的价格是作为诊疗报酬的药价被确定下来的。

1958 年制定了《国民健康保险法》，1961 年在全国范围内展开了“国民健康保险事业”，“无论是谁、无论何地、无论何时”都能享受医疗保险的体制得以确立。参保者接受医疗时，只需要向医疗机构出示被保险证，支付部分费用即可。这里说的部分费用，原则上是所需费用支出的30%(原则上，义务教育前是20%，70 ～75 岁是20%，75 岁以上是10%)，其余费用由各种医疗保险支付。在长期住院和接受昂贵医疗的情况下，需要自己承担的医疗费用也会很高。因此，为了减轻家庭负担，建立了“高额疗养费用”制度，即如果一个月医疗费自己负担的部分超出一定数额(自己负担上限额)，超出部分会得到返还。自己负担上限额因收入、年龄等各异。对于70岁以下的平均收入水平者来说，一个月80100 日元是自己负担的上限额，对于75 岁以上的标准收入家庭来说，上限额则是一个月44000 日元。

日本医疗机能评估的历史

日本是在进入20 世纪80 年代后才正式开始对医院机能评估进行研究。当时，日本以医师协会为中心，开始向欧美各国学习，讨论医院机能评估办法并试作评估调查表，与此同时，日本医院协会制作了医院管理手册。1985 年，厚生省和日本医师会成立了“医院机能评估研究会”，直到1995 年，才成立了现在的评估机构。评估机构在1995 年成立后，经过约一年半的试运行，1997 年开始进行正式的评估活动。

同年，全市实现农林牧渔及其服务业增加值126.20亿元。其中，农业增加值68.3亿元、林业1.1亿元、牧业27.3亿元、渔业29.2亿元、农林牧渔服务业9.5亿元。农业劳动生产率2.03万元/人，居全省第2位。在农村经济总量不断增加的同时，农村经济内部结构不断提质增效，牧渔业总产值占农业总产值的比重已达到48.7%。

日本医疗机能评估机构[5]旨在对医疗机构进行第三方评估，同时将帮助其不断改进设为目标。医院机能评估是建立在医院自愿申请基础上的，包括对医院状况的书面审查以及实地访问审查，根据审查结果判断，如果医院的医疗提供体制是完备的，则对其给予认定。认定的有效期是5 年。截至2017 年8 月，全国8439 家医院中，接受审查并被认定的医院尚停留在2175 家，仅占全部医院的26%。

医疗机能评估现状

日本医疗机能评估机构把医院分成几种，用相应的评估项目对其进行医疗机能评估。种类可分为急性期疾病治疗的“一般病床”、治疗精神病的“精神病床”、慢性病治疗的“疗养病床”，以及按病床规模进行分类。

一般医院1：主要是在日常生活圈等较小区域提供社区医疗的中小型医院；一般医院2：主要是在二级医疗服务区等较大区域，以急性期疾病治疗为主，对社区医院提供支援的中心医院；康复医院：主要是负责康复治疗的医院；慢性病医院：主要是负责疗养病床等慢性期疾病治疗的医院；精神病医院：主要是负责精神病治疗的医院；终末期疗护医院：主要是负责安宁疗护或临终关怀的医院。

关于医院机能的评估内容，对一般医院的评估有6 项，对精神病床和疗养病床的评估则要各加一项，共8 项。

1.各项内容如下：(1)医院组织的管理以及在当地的作用；(2)患者权利和安全确保机制；(3)疗养环境和患者服务；(4)医疗提供的组织和管理；(5)确保医疗质量和安全的体系流程；(6)医院运行管理的合理性；(7)精神科特有的医院机能；(8)疗养病床特有的医院机能。

2.评估方法

2.1 书面审查：事先提交现状调查表(设施标准表、各部门调查表、诊疗机能调查表、经营调查表)和自我评估调查表。

2.2 访问审查：在访问审查中，第1 项“推进以患者为中心的医疗”；第2 项“优质医疗实践1”；第3 项“优质医疗实践2”；第4 项“为实现经营理念的组织管理”。

以图1 为例来展示一般医院1 的评估视点和评估要素。

项目1“推进以患者为中心的医疗”包括6 个大项目和20个中项目；项目2“优质医疗实践1”包括2 个大项目和35 个中项目；项目3“优质医疗实践2”包括2 个大项目和14 个中项目；项目4“为实现经营理念的组织管理”包括6 个大项目和20 个中项目。将以上内容，对照事先提交的自我评估调查表逐项审查。

2.3 面试调查：针对医院组织体制、运营方针、安全确保、感染预防、质量改善的组织结构等评估内容(主要是项目1 和项目4)，原则上，按评估项目顺序进行面试调查。对人事、劳务、经营和教育等事务管理方面的内容，同样要检查其流程和组织结构。

表1 医疗质量评估指标

2.4 病房情况检查：对病房的患者便利性和隐私保护等疗养环境、护士站的管理责任体制和药物管理情况，检查者按照病房区域对其进行检查。

2.5 护理流程调查：在病房找一位有代表性的病人，对照病历对其在医院接受的一系列医疗服务进行检查，包括住院和门诊，以及从住院到出院的整个过程。

2.6 病房区域的检查事项：(1)患者·探视者的便利性和舒适性。(2)个人信息和隐私保护。(3)住院向导的说明内容。(4)设施·设备的管理。(5)预防感染措施的实施。(6)医疗器械的安全使用。(7)员工的安全卫生管理。

2.7 门诊访问：对患者信息的收集方法、门诊的安全性考虑、对患者的指导方法以及出院后的支援服务体系等，对照患者提供的信息，检查是否为其提供了相应的诊疗服务。事务管理检查者会在访问有关事务部门时，检查来院患者是否顺利接受了诊疗和体检。

2.8 医疗质量评估：患者真正需要的是医疗质量的客观评估数据而不是感性的评估信息。像“好医院排名”中常见的，等候时间短及医生态度亲切等，这些因素固然重要，但患者为了做出正确的判断和选择，最基本的就是要知道是否能在此接受恰当的治疗。但是，在日本，医院并没有积极公开临床信息，那是因为《医疗法》对信息公开有规定。2007 年，《医疗法》进行了部分修订，通过调整信息公开规定，将可以公开的范围扩大，同时建立了“医疗机能信息提供体系”，旨在为患者提供更多的医疗信息。这样一来，病人、家属和居民自己都不必依赖民间信息，就能选出适合自己病情的医疗机构。公开内容是否恰当，由2003 年开始实施的医疗费定额支付体系(诊断群分类包括评估、DPC；Diagnosis Procedure Combination)来保障。目前(2016 年)，日本病床数共894216 张，其中有495227 张参加了DPC，达到了55%，它们的临床数据公开在厚生劳动省的主页上[6]。

医疗机构为了满足社区和地区患者需求，需要解决的问题很多，如设定明确的组织理念、完善医院组织结构、医疗服务质量验证等。另外，为了客观地了解自身所处的位置，有必要请第三方进行评估。医院机能评估是为达到这些目的而建立的一种体系，它以结构评估为主，在评估医疗质量方面还不够。

日本医疗质量评估的方法。日本的医疗机能评估基本上是结构评估。日本的临床成果项目是2002 年在东京都医院协会开始的。对25 种主要疾病，收集死亡率、平均住院天数、预定市内再次住院率等临床成果指标的数据，并对其进行分析。厚生劳动省从2011 年开始实施“医疗质量评估·信息公开等推进项目”。这个项目选取全日本民主医疗机构联合会总结的2016 年度临床指标[7]，具体见表1。

日本医疗及医疗评估存在的问题

2011 年，Lancet 开设了“日本50 年全民医疗保健”专栏，指出“急救期医疗水平非常高，慢性病医疗质量不高。对高血压和血脂异常病症的管理目标，服药的患者只有一半能达到，对吸烟和肥胖的干预措施也不够充分。另外，由于接受过充分培训的初级保健医师短缺，即医疗体制缺少守门人，病人得不到有效分流，导致高层级医疗机构的医生们疲惫不堪”。目前，日本正在进行专科医生体系改革，其中全科医生(综合整体治疗医生)作为一个专业领域已被承认，有望通过这项改革带来这些方面的改进。

日本医疗评估的问题在于没有将其反映在诊疗报酬体系中。2002年，日本修改诊疗报酬规定时，为了使“终末期疗护住院费”，“终末期疗护加费”及“门诊化疗加费”等内容得到认可，在设施标准中追加了一项，即“接受财团法人日本医疗机能评估机构等进行的医疗机能评估”。2016 年，把医院机能评估认定追加到综合住院体制加费的设施标准里面。但是，由于终末期疗护在整个医疗中所占比率低，加上在综合住院加费方面，医院机能评估以外的标准非常高，能达到要求的医院只有308 家，仅占当年日本全部医院8471 家的3.6%。这些因素影响了对接受医院机能评估的动机和积极性。