以肾功能损害就诊的多发性骨髓瘤1例

向 伟 黄 锐 刘 丽

贵州省铜仁市人民医院肾脏内分泌血液科 554300

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)属于浆细胞异常增生的恶性疾病，骨髓中异常增生的浆细胞可分泌单克隆免疫球蛋白，导致相关器官或组织损伤；引起骨质破坏、贫血、肾功能不全、高钙血症、免疫功能紊乱、感染等临床表现。MM约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统肿瘤的10%[1]，年发病率约4/10万。我国MM发病率逐年增高，约为1/10万[2]，其重要特征是好发于老年人，男性稍高于女性，男性中位发病年龄69岁，女性为71岁，<40岁者发病不足5%，因MM临床表现多种多样，部分患者首发症状难以直接考虑本病，若不警惕本病并作进一步检查，易发生误诊、漏诊，国内报道，MM首诊诊断正确率仅占29.1%，误诊率大约为70%[3]。故回顾分析MM病例对提高非血液科临床医师诊疗水平，减少漏诊、误诊具有重要意义。

1 病例资料

彭某，男，61岁，因“发现血肌酐升高1+周”就诊。1+周前患者于当地医院查：肾功能：血肌酐326.6μmol/L，血常规：血红蛋白96g/L，无头昏、乏力，无夜尿增多、泡沫尿，服用“海昆肾喜胶囊、百令胶囊”护肾治疗，现为进一步治疗就诊于我院门诊。门诊血常规：WBC 10.2×109/L，RBC 3.04×1012/L、Hb 94.0g/L、MCV 97.7fL、MCH 30.9pg、MCHC 316g/L、PLT 256×109/L。肾功能：尿素氮11.77mmol/L、肌酐337.30μmol/L、尿酸595.10μmol/L、内生肌酐清除率28.68ml/min。 既往史：既往体健，3个月前体检均无异常，未服用肾毒性药物，无肾脏病、高血压、糖尿病、痛风、放射线接触史。家族史：无异常。体格检查：体温36.5℃、脉搏78次/min、呼吸20次/min、血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，轻度贫血貌，咽不红，扁桃体不大；桶状胸，双肺呼吸动度一致，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；腹部平坦、肝脾未触及肿大，叩鼓音，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；心脏查体无特殊；双下肢无水肿。入院后辅助检查：乙肝五项：无异常。生化全套：钠141.2mmol/L、钾3.71mmol/L、钙2.86mmol/L，余项目无明显异常。尿本周氏蛋白定性：阴性。免疫全套：免疫球蛋白G 2.18g/L、免疫球蛋白A 0.19g/L、免疫球蛋白M 0.21g/L、补体C3 1.02g/L、补体C4 0.93g/L。全身骨骼X线示：颅骨及下颌骨、双侧髂骨、趾骨多发斑片状稍低密度区，考虑多发性骨髓瘤可能。腹部B超示：肝胆胰脾双肾未见异常。骨髓涂片：(1)取材、制片、染色好。(2)有核细胞增生明显活跃。(3)粒系占16%，幼粒比值略高，细胞形态大致正常。(4)红系占1%，幼红细胞少见，部分成熟红细胞呈缗钱状排列。(5)淋巴细胞比例减少。(6)骨髓瘤细胞占79%，其胞体偏大，浆较丰富，呈灰蓝色，核偏位，可见双核或多核，核质较细，核仁不显。(7)巨核细胞52个/2.0cm×3.0cm，分类计数25个，其中颗粒巨16个，产板巨5个，血小板成堆可见。外周血涂片：(1)白细胞偏高。(2)成熟红细胞大小较一致，部分红细胞呈缗钱状排列。(3)血小板正常范围。

2 讨论

MM是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，从而引起产生一系列临床症状，导致不良后果。早期MM多无明显症状，当骨髓瘤细胞破坏骨组织可引起骨髓瘤骨病主要表现为骨痛、骨骼肿块、病理性骨折、骨质疏松，其中骨痛可见于70%以上的患者，常为首发症状；肿瘤细胞异常增生可抑制骨髓造血功能、肾功能不全导致EPO分泌不足，故引起贫血，常呈正细胞正色素性贫血，发生率为30%～70%；当血小板减少及凝血功能障碍时，可引起出血，主要表现为黏膜出血和皮肤紫癜，严重时可并发内脏及颅内出血，见于10%～20%的初诊患者；血清中M蛋白升高引起M蛋白相关表现，如：感染、高黏滞综合征、淀粉样变性；M蛋白与钙结合，导致血中结合钙升高，其次广泛性溶骨性破坏导致骨钙素释放，引起血钙升高；更有5%～15%患者以神经系统症状就诊，主要原因在于病理性骨折造成脊髓或神经根受压迫；肿瘤浸润或高黏滞血症导致周围神经病变相关；以上叙述表明MM临床表现呈多样性，常因不同症状而就诊，故容易误诊。MM 患者肾损伤的发生较为普遍，60%～90% 的患者出现不同程度的肾损伤[4],其发病机制主要有[5]：(1)游离轻链蛋白的肾脏损害，引起轻链肾病；(2)IL-6增高过度表达α、β、γ球蛋白，加重对肾小管损害；(3)高钙血症引起GFR下降、肾小管损伤、肾小管间质钙盐沉积；(4)MM患者核酸代谢增加或化疗后尿酸过多，导致肾小管间质性损害，引起尿酸性肾病；(5)血清M蛋白增加致高黏滞血症引起肾损害；(6)MM细胞直接浸润肾脏导致肾损害。国内外报道MM也可引起急性肾衰竭，其发生率为8%～9%，慢性进行性肾功能恶化更为常见，肾衰竭为MM仅次于感染引起死亡的主要原因，因此需要引起肾内科医师重视，并早期诊断、排除，以免误诊、漏诊。

分析本例患者病例特点，贫血呈正细胞正色素性贫血支持MM贫血特点，其主要原因可能为骨髓中大量骨髓瘤细胞增殖抑制骨髓红系造血所致；骨髓瘤细胞不但自身能分泌IL-6，也可与间充质细胞相粘附后，诱导间充质细胞分泌IL-6，从而激活破骨细胞，抑制成骨细胞功能，导致骨髓瘤骨病，引起溶骨性改变，故全身骨骼X线示全身多处骨骼呈低密度区；因MM单克隆浆细胞在骨髓中增殖并合成分泌M蛋白，M蛋白与钙结合，导致血钙升高，其次广泛性骨性损害导致骨钙释放，因此MM患者血钙升高。既往患者无痛风史，尿酸升高症可能与骨髓瘤细胞分解及肾脏排泄尿酸减少所致；血钙升高、高尿酸血症可能造成患者肾功损害，但不能排除骨髓瘤细胞浸润肾脏所致。MM典型表现为骨痛、肾功能不全、贫血、感染，高钙血症五大症状；因患者最初检查只提示贫血、肾功能损害故被误诊为肾功能不全收住院。通过本病例给予我们启示，肾功能不全患者符合以下情况需考虑高度警惕MM[6]：(1)>40岁患者原因不明的肾功能损害；(2)贫血程度与肾损害不平行；(3)高球蛋白血症、ERS明显增快、易发生感染者；(4)肾脏大小与肾损害不一致；(5)>40岁患者不明原因腰痛，特别是男性；(6)伴高尿酸血症或高钙血症；此外不明原因腰骶部、胸背部疼痛及自发性骨折者也应该警惕MM。在临床工作中，发现上述线索，应进一步行全身骨骼X线检查、骨髓穿刺、骨髓活检、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、流式细胞术等相关检查以明确诊断，做到避免误诊及漏诊，早发现、早治疗才能使患者获得更大受益。