孕晚期胎儿体质量超声评估影响因素分析

张荣宽 杨 芹

天津医科大学总医院滨海医院超声科,天津市 300480

孕晚期胎儿体质量超声评估是指导临床决定分娩时机、分娩方式的重要参考依据，也是决定分娩过程难易程度的重要因素。作为临床的重要帮手，产前超声能否协助临床尽可能准确评估孕晚期胎儿体质量至关重要。然而不能否认产前准确评估胎儿体质量自始至终存在各种各样的困难。面对孕妇腹壁过厚、子宫张力过大、羊水量偏多或过少、胎位不正等多种因素影响时，临床大夫简单的腹部触诊和宫高腹围测量就不够准确[1-2]。超声相对于临床检测具有直观、无损伤的特点, 即便孕妇腹壁厚度、子宫形状等因素干扰，超声这项诊断技术可以实时、动态地观察胎儿在母体内状况的特点，为胎儿体质量准确评估提供了可能。然而超声大夫必须面对孕晚期胎儿体质量评估中存在的问题：诸多因素均会给孕晚期胎儿体质量超声评估的准确性带来影响[3]，产后胎儿真实体质量与临产前超声评估值绝对误差>250g则记为不符合评估，当误差较大时会给临床工作带来很大被动，笔者结合工作经验概括造成孕晚期胎儿体质量超声评估较大误差原因如下。

1 非正常羊水量对孕晚期胎儿体质量超声评估的影响

1.1 羊水少 孕晚期超声通过测量四个象限测量羊水指数<8cm而>5cm者称为羊水偏少；羊水指数<5cm或于妊娠分娩时，临床评估羊水量<300ml者称为羊水过少[4]。有研究报道孕晚期羊水偏少的新生儿体质量会比正常羊水指数的新生儿体重偏低[5]，羊水过少绝对是反应胎儿在宫内存在危险的重要信号。羊水过少除了可以提示临床分娩过程中可能会面对很多危险，还提示超声大夫新生儿体质量会偏低。研究发现：孕晚期羊水指数与新生儿体质量呈显著正相关，孕晚期羊水过少的新生儿体质量比正常羊水指数的新生儿体质量明显低[4]。羊水量的多少影响孕晚期胎儿体质量超声评估的原因如下：孕晚期胎儿皮下脂肪的增长是胎儿体质量增加的主要来源；羊水少，羊膜腔内的营养物质就减少，胎儿体质量的增长速度就会减慢甚至停滞。

1.2 羊水多 孕晚期超声测量最大羊水池深度>8cm或者于分娩中临床评估羊水量≥2 000ml者称羊水过多[5]。羊水过多除了提示临床查找原因例如：染色体异常、胎儿先天畸形、妊娠期糖尿病、母儿Rh血型不合、胎盘结构或功能异常等；还提示超声大夫新生儿体质量会偏高。近年有诸多报道指出羊水过多与巨大胎儿的发生密切相关，孕晚期超声评估羊水过多的新生儿体质量高于正常羊水的新生儿体质量[6]。

孕晚期羊水指数的测量对于孕晚期胎儿体质量的超声评估有一定提示作用。有研究表明：孕晚期超声测量的羊水指数与新生儿体质量呈显著正相关，将羊水指数值加入到胎儿体质量评估公式中后,孕晚期超声评估的胎儿体质量与新生儿体质量的偏差明显减小[7]。

2 不同生理参数的选择对孕晚期胎儿体重超声评估的影响

2.1 单参数评估法 例如：双顶径、头围、腹围、股骨以及肱骨长度等单独参素均可用来评估孕晚期胎儿体质量，然而此种方法虽然能够初步反映胎儿的生长发育情况，但由于孕晚期胎儿的个体发育问题使得单参数与全面反映胎儿体质量之间存在较大差距，所以利用任何一个单参数来评估孕晚期胎儿体质量不够准确、全面，容易以偏概全，造成较大的误差。

2.2 双参数评估法 例如：双顶径+腹围、腹围+股骨长度、头围+腹围、股骨长度+大腿横断面面积等，伴随双参数多种选择组合不断更改，胎儿体质量误差依然在波动。

2.3 多参数评估法 作为孕晚期胎儿体质量超声评估的经典组合公式：双顶径+头围+腹围+股骨长度，是Hadlock等在1985年通过研究总结出来的，相较于之前的单参数、双参数评估法，该方法不仅对体质量在正常范围的孕晚期胎儿超声评估准确性提高，而且对巨大儿及体质量偏小儿的孕晚期胎儿超声评估误差也偏小。Hadlock等还提出：在孕晚期时，如果胎位、头颅形态正常情况下，使用双顶径+头围+腹围+股骨长度这一组合公式来评估胎儿体质量最准确；如果胎位不正、头颅形态发生偏差时，可用腹围+股骨长度这一组合公式来替代。

整体而言多参数评估法较单参数、双参数评估法能普遍提高孕晚期胎儿体质量超声评估的准确性，这与Siemer等[8]对目前比较普遍应用的胎儿体质量评估公式的准确性所进行的研究结果相同。然而将多参数评估法应用于我国孕晚期胎儿体质量超声评估中，误差仍然存在，尤其是应用于巨大儿和低体质量儿的孕晚期超声评估中误差更大，所以我们必须认识到不同国家的人群间着明显的个体差异是客观存在的[9-11]。近几年国内很多学者也不断尝试推出诸多针对我国胎儿的体质量评估公式，就目前而言结果尚不尽如人意。合理选择适合的参数评估法，努力提高孕晚期胎儿体质量超声评估的准确性仍待不断检验和改善。

3 性别对孕晚期胎儿体质量超声评估的影响

性别会影响胎儿出生体质量：Schild等[12]率先推导出介入性别因素的相关公式，男性：EFW=孕(d)[9．36+0.262+0.000 237×孕妇身高(cm)×孕妇孕26周时体质量(kg)+4．81× 孕妇晚孕期体质量增长速度(kg/d)×(已产次数+1)]；女性：EFW=孕周(d)[9．36+0．262-0.000 237×孕妇身高(cm)×孕妇孕26周时体质量(kg)+4．81×孕妇晚孕期体质量增长速度(kg/d)×(已产次数+1)]。Siemer等[13]针对Schild的公式进一步研究结果显示：孕晚期超声评估体质量在2 500～3 999g的胎儿出生体质量相对误差约6.8%，而超声评估考虑低体质量及巨大儿的胎儿出生体质量相对误差会明显增大；新生儿体质量较孕晚期超声评估胎儿体质量男孩组平均偏大，而女孩组平均偏小；在新生儿体质量与孕晚期胎儿体质量超声评估绝对误差<250g的比例上女孩组要明显高于男孩组。

4 孕妇个体情况对孕晚期胎儿体质量超声评估的影响

孕晚期胎儿体质量超声评估时应考虑到孕妇个体情况。近年来孕妇的体质量随着人们生活水平的不断提高而多有超标、腹壁脂肪过厚、图像质量差、胎儿解剖结构显示不佳、测量切面不标准、孕晚期胎儿体质量超声评估误差增大[14]。作为造成孕晚期胎儿体质量超声评估误差增大的重要原因之一，妊娠糖尿病的孕妇近年来逐年增多, 发病率可高达0.15%～15%[15]。妊娠糖尿病可给孕妇引起一系列并发症, 若处理方式不得当, 对孕妇及胎儿均可造成严重的后果[16]。研究发现糖尿病孕妇所产胎儿腹围(AC)指标值明显较正常血糖孕妇所产胎儿的AC指标值高, AC值这一指标对孕晚期胎儿体质量的差异非常明显，对胎儿体质量起决定作用。超声是监测患有妊娠期糖尿病孕妇宫内胎儿生长发育情况的最简便、有效技术手段[17]，面对糖尿病孕妇胎儿体质量的评估，要充分考虑该胎儿可能偏大的情况，并以此采取必要的干预、防护策略, 确保母婴的安全性[18]。

5 胎儿皮下软组织厚度对孕晚期胎儿体质量超声评估的影响

胎儿皮下软组织厚度与孕晚期胎儿体质量密切相关，在孕晚期胎儿体质量超声评估中应考虑到胎儿皮下软组织厚度的问题。Abramowicz等将双颊径列入孕晚期胎儿体质量超声评估的生理参数中，结果胎儿体质量评估的准确性明显提高。Sood等将肱骨皮下软组织厚度列入孕晚期胎儿体质量超声评估中，研究结果提示：肱骨皮下软组织厚度与胎儿体质量呈正相关，尤其是与巨大胎儿的发生呈显著正相关；肱骨皮下软组织厚度13mm可作为预测巨大胎儿发生的临界值，其敏感度及特异度分别为88%和75%。有学者在研究胎儿宫内发生营养缺乏时，皮下软组织的消耗顺序时发现：腹部是最先受累部位，其次为躯干、臀部、四肢，最后才是面颊部，所以胎儿腹部皮下软组织厚度较其他部位的变化更加敏感。最早将胎儿腹部皮下软组织厚度列入孕晚期胎儿体质量超声评估中的是Gardeil等[19-20]，我国学者鹿卿、孙颖等[21]又对孕晚期胎儿腹部皮下软组织的厚度与胎儿出生体质量展开更深入研究，研究结果提示：孕晚期胎儿腹部皮下软组织厚度与新生儿体质量呈显著正相关。所以孕晚期胎儿体质量超声评估中应该注意观察胎儿腹部皮下软组织的厚度，对更准确评估胎儿体质量有帮助，但目前阶段相关研究中尚无明确数值能够提示巨大儿或低体重儿的发生。

6 胎位不正、检查者操作不规范对孕晚期胎儿体质量超声评估的影响

孕晚期伴随胎位的不同，胎头可处于悬浮、半入盆或者完全入盆等多种状态，胎头如果受到挤压变形势必会导致测量切面不够标准，以至影响孕晚期胎儿体质量的超声评估结果；超声大夫操作手法不标准、不熟练以及仪器设备调试不佳亦可影响孕晚期胎儿体质量超声评估的准确性。作为一名产科超声工作者在不能改变孕晚期胎头位置，亦不能选择仪器设备的前提下应该在产科超声岗前系统培训中严格训练胎儿体质量评估中各标准平面扫查技术及仪器设备的调试技术，以期达到提高孕晚期胎儿体质量超声评估准确性的目的。

综上所述，超声准确评估孕晚期胎儿体质量仍是学者们不断完善、改进的课题。作为一名产科超声工作者应当严格遵守操作流程，尽可能避开影响胎儿体质量评估的因素，尽量减少评估误差，积极为临床服务。