多囊卵巢综合征患者不同预处理对冻融胚胎移植临床疗效的影响

成海英，谭小军，彭婀娜，蒋云山，许慧，刘佶，朱捷，成小燕，黄向红

(湘潭市中心医院，湘潭 411100)

多囊卵巢综合征(PCOS)患者为了避免重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生而取消新鲜周期移植常需行冷冻胚胎移植(frozen/thawed embryo transfer，FET)助孕。而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置状态，高LH水平使子宫内膜提前发生蜕膜化，影响FET时子宫内膜容受性[1]。研究显示，PCOS患者采用性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或者口服避孕药(Oral contraceptives，OC)达英-35预处理均可以有效地降低LH水平[2-3]。但两种药物均存在优势和缺点：GnRH-a的药物花费相对昂贵，而OC价格便宜但所含孕激素也可能会对内膜容受性产生不利影响[4]。本文将通过比较PCOS患者使用GnRH-a和OC预处理后FET的临床疗效，探讨适合PCOS患者的最佳FET方案。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2017年12月在我院生殖中心行FET助孕的PCOS患者共285例，按内膜准备方案不同分为3组：GnRH-a+HRT组，达菲林调节后联合雌孕激素替代准备内膜，共121例；OC+HRT组，达英-35预处理联合雌孕激素替代准备内膜，共95例；OC+COS组，达英-35预处理后联合控制性促排卵准备内膜，共69例。纳入标准：按照2003年鹿特丹标准[5]诊断的PCOS；所有患者均LH/FSH>2；均为第一次FET移植。排除标准：双方中的一方存在染色体异常；女方存在宫腔粘连、子宫内膜异位症、输卵管积水等器质性疾病者。

二、方法

1.内膜准备方案：GnRH-a+HRT组：(1)GnRH-a降调节：月经周期或者黄体酮撤药后阴道出血第2～3天给予注射用醋酸曲普瑞林(达菲林，3.75 mg/支，益普生，法国)1.875 mg，注射后14 d复查血性激素及阴道B超，若达到降调节标准，即雌二醇(E2)<159 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L、子宫内膜厚度<5 mm、卵泡直径<5 mm，采用常规雌孕激素替代准备内膜(具体同下)。若未达到降调节标准，则再次给予达菲林1.5 mg，注射后14 d再次复查直到达到降调节标准。(2)雌孕激素替代(HRT)法：降调后给予口服戊酸雌二醇 (补佳乐，1 mg/片，拜耳，德国)3 mg 2次/d，连续5 d，5 d后阴道B超监测子宫内膜，如子宫内膜厚度>8 mm时，继续原剂量服用3 d；如子宫内膜厚度<8 mm时，增加补佳乐至4～5 mg，2次/d，连续5～10 d，复查B超内膜厚度达8 mm转化内膜。转化时阴道给药黄体酮软胶囊(0.1 g/粒，法杏制药，法国)0.4 g/d，连续2 d，后改为0.6 g/d服用1 d，同时口服地屈孕酮 (达芙通，10 mg/片，苏威制药，荷兰)20 mg/d，连续2 d，后改为30 mg/d服用1 d，3 d后行FET。

OC+HRT组：(1)OC预处理：在月经周期或者黄体酮撤药后阴道出血第2～3天给予炔雌醇环丙孕酮片(达英-35，拜耳，德国)，连续口服21 d，停药后月经来潮第3天复查血性激素及阴道B超，若LH/FSH≤1、卵泡直径<5 mm、子宫内膜厚度<5 mm时，采用常规雌孕激素替代准备内膜。若未达到预处理标准，则再次给予达英-35，停药后月经来潮第3天复查直到达到预处理标准。(2)后续HRT法同GnRH-a+HRT组。

OC+COS组：(1)OC预处理法同OC+HRT组；(2)控制性促排卵(COS)法：月经周期或者黄体酮撤药后阴道出血第3天开始口服来曲唑2.5 mg/d，1次/d持续5 d，月经第8天开始B超监测卵泡发育和子宫内膜情况，酌情加用尿促性素，当主导卵泡直径达16 mm，每天抽血查LH、E2、P，当卵泡直径达18 mm或LH≥10 U/L，肌肉注射HCG 10 000 U，排卵后给予支持黄体，3 d后行FET。

2.胚胎冻融方法及评分标准：可利用胚胎均采用快速玻璃化冷冻方法进行冷冻保存，于FET日上午复苏胚胎，胚胎培养4～5 h后移植。解冻后胚胎存活的细胞数>50%总细胞数，认为胚胎存活，可进行移植。本中心优质胚胎标准：复苏后卵裂球细胞数≥7、卵裂球大小一致、胞质均匀，细胞碎片<20%的胚胎。

3.妊娠判定：胚胎移植14 d后查血HCG确定是否妊娠，移植后28 d阴道超声检查，有孕囊者诊断为临床妊娠。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般资料比较

三组患者间年龄、不育年限、BMI、基础性激素水平均无统计学差异 (P>0.05)，但GnRH-a+HRT组激素替代日LH/FSH值、E2水平显著低于OC+HRT组和OC+COS组 (P<0.001)(表1)。

表1 三组患者一般情况比较

注：与其他两组相比，*P<0.001

二、三组患者的临床结局

统计结果显示，三组间黄体酮转化日内膜厚度、平均移植胚胎数、移植优胚率、种植率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率均无显著性差异(P>0.05)；但OC+HRT组因子宫内膜薄，周期取消率显著高于GnRH-a+HRT组和OC+COS组(P<0.05)；GnRH-a+HRT组使用雌激素增殖内膜的天数、预处理加内膜增殖药物总费用显著高于OC+HRT组和OC+COS组(P<0.05)；另外OC+COS组出现2例轻度卵巢过度刺激综合征，均为移植术后出现轻度腹胀(表2)。

三、OC预处理时间对妊娠结局的影响

为比较OC预处理对妊娠结局的影响，将OC+HRT组根据OC处理的周期长短，又分成了三组，组间统计分析结果显示，OC治疗≥3个周期因子宫内膜薄周期取消率显著高于OC治疗1个周期和2个周期(P<0.001)；OC治疗≥3个周期临床妊娠率低于OC治疗1个周期和2个周期，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 三组临床结果比较

注：△取消周期率=因子宫内膜薄取消移植周期数/进入内膜准备周期数。与其他两组相比，*P<0.05

表3 OC+HRT组不同预处理时间临床结果比较(%)

注：与其他两组相比，*P<0.001

讨 论

PCOS患者在超促排卵过程中多个卵泡发育，获卵数和胚胎数偏多，在FET移植时往往有优质胚胎(本研究中所有患者均至少有1个优质胚胎移植)，故选择合适的内膜准备方式对于改善子宫内膜容受性，进而影响FET成功率具有重要意义。PCOS患者由于月经周期不规律、排卵障碍，常采用HRT和促排准备内膜，而PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置状态，高水平LH可激活腺苷酸环化酶和磷酸酶C信号通路，使得子宫内膜提前发生蜕膜化，影响子宫内膜容受性[5]。在本研究中，使用GnRH-a和OC均使患者LH水平显著下降，改变血清FSH/LH水平倒置状态，可以改善PCOS患者高LH对内膜容受性的损害。

一、GnRH-a降调节对PCOS患者FET的影响

大量研究表明，GnRH-a可改善子宫内膜容受性[6]，主要机制为：(1)整合素αVβ3通过介导滋养层细胞与子宫内膜上皮细胞之间的作用参与胚胎黏附，而GnRH-a可以增加子宫内膜整合素αVβ3的分泌[7]；(2)研究发现，转化生长因子(TGF)可抑制滋养细胞的侵袭，而GnRH-a能够通过干扰TGF-β受体信号转导途径，阻止了TGF引起的脱膜细胞凋亡[8]；(3)研究显示，使用超长方案治疗后IVF患者的着床率提高，考虑因较长时间的闭经使子宫内膜中胞饮突数量增多[9]。

本研究中GnRH-a作用14 d左右可以达到有效的垂体降调节，相对以往大部分研究中作用28～35 d后HRT，本研究明显缩减了FET周期内膜准备的时间，方便患者。本研究中三组患者早期流产率无统计学差异，说明即使在注射1.5 mg GnRH-a后垂体功能需要40～45 d恢复正常，但充足的黄体支持后降调节对早期妊娠未造成不利影响。

本研究结果显示，达菲林降调节后血清LH/FSH值、E2水平明显低于达英-35治疗后，提示多囊卵巢综合征患者使用达菲林预处理改变LH/FSH比例失调的效果明显优于口服避孕药。考虑到达菲林组过低的E2水平不利于胚胎着床[10]，采用了雌激素递增方法，而低水平的雌二醇导致GnRH-a+HRT组使用雌激素增殖内膜的天数明显增多OC+HRT组，且预处理加内膜增殖药物总费用更昂贵。但GnRH-a+HRT组患者因子宫内膜薄取消移植周期率明显低于OC+HRT组，提示GnRH-a处理后子宫内膜对雌激素反应性更好，内膜生长更佳。

二、OC的预处理对PCOS患者FET的影响

研究发现口服避孕药达英-35同时有抗雄激素和孕激素作用，提高血浆性激素结合蛋白水平从而降低游离雄激素，改善PCOS患者子宫内环境及全身内分泌状态[11]。因此PCOS患者行IVF-ET前应用OC预治疗，虽然延长了治疗周期，但是由于改善了PCOS内分泌紊乱状态，同时由于卵巢反应性的改善，Gn用量的减少，也使得OHSS风险明显降低，用药费用也大大降低[12]，从而认为，PCOS患者行IVF-ET前应用OC预处理是一种简单、经济、有效的方法。但Grow等[13]研究发现，患者应用OC后较自然周期子宫内膜变薄，可能导致着床失败。而Duvan等[14]的研究提示年龄大的妇女在促性腺激素释放激素拮抗剂方案IVF-ET前使用OC可导致子宫内膜变薄，而对年轻的妇女子宫内膜的厚度并无影响。因此，是否应用口服避孕药预处理目前仍有争议。

在本研究中，虽然三组比较子宫内膜厚度无明显差异，但OC+HRT组因子宫内膜薄周期取消率明显高于GnRH-a+HRT组、OC+COS组，提示口服避孕药后采用雌激素替代治疗子宫内膜反应不佳，在OC治疗≥3个周期更为明显。可能的机制为：OC治疗后次月周期中，胚胎种植窗的子宫内膜血管内皮细胞的体积百分比下降，自身内膜的体积百分比下降，推测停用OC的短期内，避孕药中某些成分对子宫内膜生长过程的影响尚未消除，使用周期时间越久影响越大[15]。本研究中口服避孕药对子宫内膜生长的不利影响在OC+COS组并未体现，考虑为本研究对象均为PCOS患者，促排时大多数患者为多卵泡发育，雌激素水平较高，抵消了避孕药中某些成分对子宫内膜生长过程的影响。

综上所述，对于PCOS患者行FET时采用GnRH-a降调节后替代周期和达英-35预处理后替代周期或促排方案准备内膜，均可获得满意的种植率和临床妊娠率。但达英-35预处理影响了下周期HRT子宫内膜的增长，增加因子宫内膜薄的周期取消率。而使用促排卵方案有移植后卵巢过度刺激风险。因此，GnRH-a降调节虽然价格昂贵，但可作为PCOS患者更有效、安全的冻融胚胎移植内膜准备方案。