选择性单囊胚移植在小于40岁患者新鲜周期中的应用

谢妍，杨冬宇，陈旭龙，李思楠，周文，周欢群，袁启龙，陆杉

(广东省中医院生殖医学科，广州 510000)

在辅助生育的临床治疗中，为了尽可能提高临床妊娠率，大部分生殖中心选择多胚胎移植，这会导致患者发生多胎妊娠，相应的母婴并发症也会增加。开展囊胚培养及选择性单囊胚移植是保证妊娠率、降低多胎妊娠的有效策略，尤其是对于预后较好或各种原因不能承受多胎妊娠的患者[1-2]。

年龄是影响辅助生殖成功率的主要因素之一[3]，是否能够选择囊胚培养和单囊胚移植要综合考虑患者年龄和胚胎等多方面因素。两项回顾性研究发现，36～39岁患者和40～44岁患者行选择性单囊胚移植的临床妊娠率和活产率均优于卵裂期多胚胎移植[4-5]。但一项澳大利亚的研究提出，大于38岁患者行选择性单囊胚移植的活产率比卵裂期多胚胎移植低[6]。国内关于小于40岁患者选择性单囊胚移植的临床结局报道较少。本研究对本院生殖医学科2016年1月至2017年10月的405例小于40岁患者新鲜周期移植进行回顾性分析，比较选择性单囊胚移植和卵裂期胚胎移植在妊娠情况和产科结局方面(临床妊娠率、着床率、流产率、活产率和多胎率等)的差异，旨在为小于40岁患者移植方式的选择提供理论依据，进一步探讨在小于40岁患者中实行选择性单囊胚移植的可行性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析我院生殖医学科自2016年1月至2017年10月行IVF-ET的405例患者的临床资料。根据移植时间和方式不同分成两组：选择性单囊胚移植组(eSBT组，101例)和卵裂期胚胎移植组(D3 ET组，304例)，eSBT组仅移植1枚囊胚，D3 ET组移植1～3枚卵裂期胚胎。所有患者均被告知多胚胎移植的多胎妊娠风险。医生根据患者促排卵的大卵泡数目以及胚胎质量考虑患者是否适合单囊胚移植，并告知患者单囊胚移植的优势和无囊胚形成的风险，由医生和患者商量决定是否进行囊胚培养和单囊胚移植。纳入标准：女方年龄<40岁、行IVF-ET的患者；囊胚移植主要用于卵巢储备功能较好、对促性腺激素反应良好、D3优质胚胎≥3枚的患者或身材矮小、子宫畸形、宫颈机能不全、瘢痕子宫或既往合并孕期并发症不能承受多胎妊娠的患者。排除标准：有卵巢储备功能减退、复发性流产、子宫内膜异位症病史，卵巢囊肿或有卵巢手术史的患者；因各种原因(无可利用胚胎、预防过度刺激或者其他原因)取消新鲜周期移植患者。

二、研究方法

1.控制性促排卵和卵母细胞回收：根据患者年龄、既往病史、体重指数和卵巢储备等情况，选择相应的促排卵方案和Gn启动剂量。本研究所有病例均为标准长方案或者拮抗剂方案。当有2个以上直径≥18 mm的优势卵泡或至少有3个直径≥17 mm的卵泡时，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U肌肉注射或重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽，默克雪兰诺，美国)250 μg皮下注射。注射HCG 36～38 h左右行取卵术。

2.体外受精和胚胎培养：根据取卵日患者丈夫精液情况结合处理后获得的总活动精子数目及夫妻双方的病史等综合考虑，选择常规体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)方式受精。注射HCG后40 h进行受精(D0)，后置于卵裂培养液中37℃、6%CO2培养。16～18 h后观察受精情况(D1)；受精后67～69 h，胚胎第3天(D3)观察并进行胚胎评级、记录卵裂球数目、碎片率、卵裂球的均匀程度、有无多核和空泡等现象。优质胚胎的定义为D3的7～9细胞，卵裂球均匀，无多核现象，碎片<10%，卵裂球胞质均匀透亮，无明显粗颗粒或空泡等异常表现。如果继续进行囊胚培养，于培养第3天上午将发育好的胚胎转移至囊胚培养液中，然后置37℃、6% CO2、5% O2、89% N2三气培养系统中继续培养。受精后114～118 h，胚胎第5天(D5)上午，观察囊胚形成情况并根据 Gardner人类囊胚评分系统[7]进行评分。

3.胚胎移植、黄体支持及随访：取卵术后D3或D5，进行胚胎移植，移植1～3枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，若第5天没有囊胚形成，则培养至第6天再选取囊胚，将剩余胚胎进行玻璃化冷冻。给予黄体支持，黄体酮针20～60 mg/d，肌肉注射，或黄体酮凝胶剂，90～180 mg/d，阴道给药。于取卵当天开始使用，如妊娠用至孕8～10周。胚胎移植术后第14天测血β-HCG值，血β-HCG结果阳性则胚胎移植术后第35天行B超检查，确诊有无临床妊娠及着床胚胎数。

4.观察指标及判断标准：收集患者的信息，包括双方年龄、体重指数(BMI)、不孕因素、不孕时间和基础FSH、基础E2；治疗指标包括Gn使用天数及用量、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数和受精卵母细胞数；妊娠情况包括临床妊娠率、胚胎种植率、早期流产率和多胎妊娠率；产科结局包括活产率、多胎出生率、出生低体重儿比例、男女性别比、早产率和胎儿畸形发生率。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

两组患者女方年龄、男方年龄、基础FSH、基础E2、不孕年限、女性BMI、不孕因素等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 D3 ET组与eSBT组基本情况比较

二、两组患者ART治疗信息比较

eSBT组和 D3 ET组相比，除Gn使用天数外，两组患者的Gn使用剂量、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、受精卵母细胞数及平均移植胚胎数均有统计学差异(P<0.05)(表2)。eSBT组囊胚形成率为75.2%。

三、两组患者妊娠情况和产科结局分析

eSBT组临床妊娠率与D3 ET 组相近，差异无统计学意义(P>0.05)；eSBT组着床率显著高于D3 ET 组，且eSBT组多胎率显著低于D3 ET组(P<0.01)；两组患者早期流产率和异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。eSBT组和D3 ET组患者活产率差异无统计学意义(P>0.05)；对产科结局进行比较，结果显示两组患者出生男女性别比和胎儿畸形发生率均无统计学差异(P>0.05)；eSBT组早产比例低于D3 ET组，但无显著性差异(P>0.05)；由于eSBT组全部是单囊胚移植，且没有单卵双胎或三胎发生，故eSBT组患者双胎出生率为0。因D3 ET组没有三胎妊娠，只有双胎出生，该组双胎出生率为25.2%，两组患者双胎出生率差异极显著(P<0.01)；对两组患者出生低体重儿情况比较，eSBT组出生低体重儿比例显著低于D3 ET组(P<0.05)(表3)。

表2 D3 ET组与eSBT组ART治疗信息比较

注：与D3 ET组比较，*P<0.05

注：与D3 ET组比较，*P<0.05，**P<0.01

讨 论

囊胚培养是优胜劣汰的过程，对于高龄不孕女性，获卵数较少、可利用胚胎较少，继续培养最后很可能造成无胚胎移植，使周期取消率增高[8-9]。本研究eSBT组为获卵数和优质胚胎较多的患者，囊胚形成率75.2%，提示此类患者胚胎具有较好的发育潜能。本研究中所有同意行选择性单囊胚移植患者中仅有1例因无可利用囊胚形成取消移植未纳入eSBT组分析，最终有101例患者纳入eSBT组，提示小于40岁预后好的患者周期取消的风险较小。

囊胚培养能够进一步淘汰有缺陷、无发育潜能的胚胎，囊胚的移植在生理学上与子宫内膜同步性更好，这样能够提高胚胎种植率[10-11]。选择性单囊胚移植，通过简单、无创的方式选择具有较好发育潜能的胚胎进行移植，减少了移植胚胎数，从而降低了多胎发生率[12]。本研究结果表明，在移植胚胎数目显著减少的情况下，eSBT组患者取得了与D3 ET组相近的临床妊娠率，并且多胎率显著降低，这与既往研究结果相似[13-15]。选择性单囊胚移植减少了胚胎移植数目，即可以保证稳定的临床妊娠率，又降低了多胎妊娠率。

辅助生育的最终目标是获得一个健康活产儿，本研究中两组患者活产率、出生男女性别比及胎儿畸形发生率均无统计学差异。D3 ET组早产发生率高于eSBT组但差异没有统计学意义，需增加样本量继续观察。既往的研究表明，多胎妊娠可显著增加早产的风险[16]。虽然本研究中两组患者的早产率差异没有统计学意义，但D3 ET组表现出早产发生风险增高的趋势。D3 ET组患者出生低体重儿的比例显著高于eSBT组，可能由于D3 ET组患者的双胎出生率较高，增加了低体重儿出生的风险。目前的研究已证实，双胎妊娠的早产发生率很高[17]。早产儿各器官发育尚未成熟，同时双胎妊娠造成的妊娠期合并症使围生儿的危险因素显著增加，这些不利因素都为产科医生带来很多工作负担，同时也增加了患者的经济负担和精神压力[18]。本研究结果表明，单囊胚移植可有效降低多胎妊娠率及双胎出生率，并进一步减少了早产发生率及出生低体重儿比例。

特别值得注意的是部分患者因不适合多胎妊娠，应尽量避免多胎妊娠，以降低身体不可承受之重。这部分患者主要分为以下几类：(1)各种原因导致的宫颈机能不全，如有宫颈损伤史、手术史(宫颈锥切、宫颈切除术等)、中孕流产史可疑为宫颈机能不全导致者或既往有双胎妊娠流产、早产史等；(2)瘢痕子宫，如有剖宫产史、子宫肌瘤摘除手术史、子宫穿孔史等；(3)子宫畸形，如纵隔子宫、单角子宫、双子宫、残角子宫等；(4)身材瘦小，BMI过低等。目前临床上降低多胎妊娠的有效方法有两种，一是施行多胎妊娠减胎术，为规范我国多胎妊娠减胎术的操作，中华医学会生殖医学分会特制订了多胎妊娠减胎术操作规范，期望帮助提高医疗机构多胎妊娠减胎术水平，改善多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全[19]；二是减少胚胎移植数目。前者是一种补救手段，而后者是积极的预防性手段。研究证实，降低多胎妊娠的最佳手段是行单胚胎移植，而选择性单囊胚移植相比于单卵裂胚胎移植的一个突出优势是可以保证较高的临床妊娠率[20]。

因本研究是回顾性分析，故存在一定的局限性。在获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数方面，eSBT组患者显著优于D3 ET组患者，因为eSBT组病例在纳入时是选择预后较好的患者，所以该组患者在促性腺激素用量较少的情况下获卵数仍较高，同时在获卵数较高的情况下，相应的可利用胚胎数、优质胚胎数和受精卵母细胞数都有所增加[21]。

综上所述，在小于40岁患者新鲜周期移植中，与卵裂期胚胎移植相比，单囊胚移植可以在保证稳定的临床妊娠率和活产率的同时有效降低多胎妊娠的发生，同时减少多胎妊娠所带来的产科并发症风险，对于患者获得妊娠并尽可能减少并发症的发生尤为重要。因此应该鼓励小于40岁预后好的患者进行囊胚培养和选择性单囊胚移植。