输尿管狭窄的微创治疗进展

王 凯，陈 林，何平林，杨亚飞，刘 迅，罗 旭，杨 进

(1遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义 563003；2成都大学附属医院泌尿外科，四川成都 610081)

输尿管狭窄是临床常见的泌尿系统梗阻性疾病，当肾盂积水导致肾脏损害甚至肾衰竭的时候就需要手术解除梗阻了。随着新医疗技术的不断开展，临床上治疗输尿管狭窄的手术方式也在日新月异的发展进步中。相对于传统手术来说，微创手术具有手术时间短、术中出血量少、住院天数少等优势，逐渐成为外科治疗的首选。同时受到多种因素的影响，输尿管狭窄的治疗方案也缺乏一定的标准，在一定程度上也制约了有效治疗的开展。所以对多种因素的评估，选择适合患者的方式才是治疗的关键。

传统手术方式具有对输尿管创伤大、患者恢复慢，且手术后留下的切口不美观等缺点。随着微创内镜技术的发展，微创治疗输尿管狭窄是一种趋势，且具有对患者创伤小、恢复快、疗效确切等优点。本文就输尿管狭窄微创治疗方案的选择、相关进展、输尿管狭窄的规范治疗综述如下。

1 球囊扩张术

球囊扩张术治疗输尿管狭窄在近年来逐渐得到推广，分为逆行球囊扩张术和顺行球囊扩张术。球囊扩张术原理是利用均匀扩张的球囊撑开输尿管的狭窄部分，从而达到治疗的目的。球囊扩张术是一种安全有效的治疗输尿管狭窄的方法，且很少有直接由于球囊扩张引起的临床并发症[1]。根据国外的报道，输尿管狭窄球囊扩张术，由于样本量及患者的病情不同，许多研究者报道成功率也有一定的差异，在所有的人群中总体的成功率大约在33%～100%之间。有研究发现球囊扩张术治疗部分狭窄的成功率为85%，完全狭窄的成功率为33.3%[2]。在婴幼儿先天性输尿管狭窄的运用能取得安全且非常有效的结果[3]。狭窄的长短以及周围的瘢痕都会影响治疗的效果。在球囊的压力选择及压力的维持时间上，目前为止还没有非常有说服力证据说明多长时间、多大压力更为适合，还缺乏前瞻性随机数据支持。目前有国内学者主张扩张的时间每次5 min内，球囊的压力为15个大气压。如果扩张的效果不满意者，则可以选择间隔5 min再次进行扩张，但扩张不宜超过3次，因为长时间或者反复的扩张会压迫输尿管，可能导致输尿管缺血坏死，引起球囊扩张术后再狭窄[4]。同时也有国外有学者认为球囊压力在12～14个大气压，维持4～10 min能获得满意的效果[5]。在顺行和逆行的选择方面，目前国内外的研究一致认为在无特殊的情况下，逆行球囊扩张术是治疗输尿管狭窄的首选。但对于特殊的患者，比如重度肾盂积水伴感染的患者，则应先进行肾穿刺造瘘、控制感染后行顺行扩张术。相对于逆行球囊扩张术，顺行球囊扩张术创伤大，且发生尿漏、出血、肾周脓肿的风险高[6]。球囊扩张术虽然存在复发的风险，但有研究表明再狭窄后行球囊扩张并且严格随访，患者也能取得满意的治疗效果[7]。球囊扩张术目前主要适用范围是尿路结石导致的(包括碎石治疗术后)、手术术后单一的且狭窄段 <1.5 cm的狭窄。对于一些特殊狭窄，如肿瘤外压性导致的输尿管狭窄、结核导致的输尿管狭窄以及输尿管的肌层萎缩严重的患者，球囊扩张术不宜选用[8]。

良性输尿管狭窄最常见的初始治疗是球囊扩张术，球囊扩张术相对传统的手术具有对输尿管的损伤较小、住院时间短、术后恢复快、且不易造成髂血管损伤等优势。但是相对于其他治疗方式，球囊扩张术存在球囊扩张器价格昂贵、重复利用率低及器械易损害等缺点，在一定程度上限制了该技术的推广与发展。再则要一个科学规范的治疗标准，对于不同程度的狭窄，球囊的使用的时间、间隔时间、压力等还需进一步完善，得到一个标准尤其重要。

2 输尿管镜扩张法

输尿管镜扩张法目前主要来自国内的报道，其原理是利用输尿管镜通过狭窄部分，使狭窄段扩张达到治疗狭窄的目的。在操作上普遍认为当输尿管镜到达狭窄后停留5 min退出。但也有不同的方法：输尿管镜到达狭窄部位后，停留4～6 min后退出输尿管镜少许，再进行反复推进、后退使输尿管狭窄部扩开[9]。这种方法在反复的推进和后退的过程中理论上扩张输尿管的狭窄部分，但是可能因为摩擦引起输尿管的损伤从而增加术后再狭窄的几率，目前没有可靠的证据表明该方法的有效性及安全性。输尿管镜扩张法往往对狭窄程度较轻、狭窄段小于1 cm、既往输尿管相关手术少的输尿管狭窄能取得满意的治疗效果[10]。通常输尿管狭窄大于1 cm、狭窄程度严重、狭窄部严重纤维化的情况下应选择其他治疗方法。有研究报道狭窄长度小于1 cm者扩张成功率97.1%，狭窄长度在1～2 cm扩张成功率为79.6%。也有其他学者认为狭窄小于0.5 cm首选输尿管镜扩张法，在其研究的病例中狭窄小于0.5 cm的28例中27例取得手术成功，狭窄为0.6～1.0 cm者进镜时阻滞感明显增强，18例患者仅成功4例，而狭窄大于1 cm的14例患者手术均失败[11]。可以看出在不同的研究中治疗相同输尿管狭窄程度的疗效有比较大的差距，可能是由于样本量、手术前患者的筛选以及狭窄的评估等有一定的差异，另外随着狭窄程度的增长治疗成功率在下降。输尿管镜扩张法治疗输尿管狭窄还没有一个相对明确的适应证，所以还需要进一步的临床研究去找到明确的适应证。

该法具有操作简便、创伤小、操作时间短、治疗费用较低、术中出血少及治疗效果好等优点，近年来在全国得到普及。但是在治疗输尿管狭窄还有一定的局限，由于在扩张过程中只撑开了狭窄部的黏膜层及黏膜下层，没有消除输尿管狭窄部的环形纤维结构，故容易发生再狭窄。

3 输尿管镜内切开法

输尿管内切开术分为冷刀切开术、电刀内切开术及钬激光切开术。这3种方法都能切开输尿管的全层，而球囊扩张术只能扩张狭窄部的黏膜层及黏膜下层。根据之前的报道冷刀切开术的总体成功率大概在62%～80%之间[12]，冷刀切开术会导致不同程度的出血，且冷刀止血效果不好会导致操作视野模糊。冷刀切开术虽然对周围组织没有热力损伤，但是只能选择较大口径的输尿管镜(F10～11)，这可能导致输尿管镜难以通过输尿管的狭窄段，故通常用于发生于输尿管远端的狭窄。单纯电刀切开术，目前也广泛应用于临床，其总体有效率大概为70%。有研究对381例输尿管狭窄的患者行输尿管电切开术加球囊扩张术后，总体有效率高达72.2%[13]。目前认为单纯的电刀切开术主要的禁忌证为狭窄段大于1.5 cm、术后输尿管与周围粘连等引起输尿管顺应性降低导致输尿管镜插入困难者及各种管外因素压迫输尿管所致狭窄。电刀切开法联合球囊扩张术具有更广的适应证，且治疗效果相对较好。有研究提示电刀切开加球囊扩张术可以提高治疗有效率，尤其是狭窄程度较重、狭窄较长，因为单纯电刀切开不一定能充分切开狭窄段，而电刀切开加球囊扩张术能降低切割过深以及切割范围过广造成的出血及尿外渗风险，且降低再狭窄发生率[14]。钬激光穿透深度浅、汽化切割性能好，应用于腔内治疗输尿管狭窄可以很好地汽化切割瘢痕组织，且创面吸收修复快、不易复发等，非常适用于输尿管狭窄同时患有输尿管结石的患者。就成功率而言，不同的研究也有一定的差异，有国外的报道对68例患者行钬激光治疗成功率为76.5%[15]，也有报道对23例输尿管狭窄的的成功率为83%[16]。国内研究对35例良性输尿管狭窄伴结石的患者进行钬激光切开后，术后随访28例患者没有复发，仅有2例复发，治疗有效率高达到93%[17]。总的来说，国内外研究收集到的病例有限，所以有效率也有一定的差异。但治疗成功率相对较高，在明确适应证后使用一般能取得较满意的效果。但是钬激光治疗的同时会对周围的组织产生热损伤，所以对于操作者来说需要掌握熟练的操作技能非常关键。目前钬激光切开治疗输尿管狭窄的主要禁忌证为狭窄大于2 cm、肾重度积水、输尿管外部受压及输尿管粘连。钬激光切开在治疗输尿管狭窄的同时还能处理输尿管结石，手术的适应证相对球囊扩张术及输尿管镜扩张术更广。虽然到目前为止没有证据表明哪种切开方式更为有效，但是有学者认为钬激光切开术是首选的方式，因为其可以通过较小直径的输尿管镜对输尿管进行切开[18]。

输尿管镜内切开法在治疗狭窄的过程中可以根据患者的病情对输尿管狭窄部分进行更加彻底地切开。目前还没有证据表明哪种切开方式对治疗输尿管狭窄有更好的疗效，3种治疗方式也广泛运用于临床。治疗狭窄相对扩张术有更广的适应范围，且治疗成功率高，术后复发率低。但是对于狭窄长度较长、狭窄程度较高且周围组织粘连、外压性输尿管狭窄等病例有一定的局限性。

4 留置输尿管支架

输尿管留置支架根据病情可以用作临时治疗直到解除狭窄，也可以作为一种长期的治疗方式，其运用不受限于狭窄的长度[19]。目前双J管植入治疗输尿管狭窄主要适用于输尿管狭窄、肾孟输尿管连接部狭窄及输尿管受压造成上尿路梗阻(如腹膜后纤维化、后腹膜肿瘤)。此外有报道双J管用于肾移植后并发的顽固性输尿管狭窄，用于管理肾移植后复发和顽固性的输尿管狭窄且先前经过球囊扩张或输尿管重建失败的患者，双J管是一种比较可行的选择，但是也存在相关并发症。在一项研究中表明超过一半的患有顽固性输尿管狭窄的患者使用双J支架能保持输尿管的长期通畅。尽管输尿管支架能够相对维持输尿管通畅，但仍有3例患者发展为肾功能衰竭[20]。在恶性肿瘤压迫所致的输尿管狭窄运用方面，国内对37例恶性肿瘤所致输尿管狭窄研究显示治疗成功率为94.6%，取得相对于经皮肾镜穿刺造瘘更好的效果，且对患者的创伤更小，大大地降低了患者的痛苦[21]。双J管可作为在外科重建之前的临时治疗方式，或作为合并症不能接受手术患者的替代治疗。但是双J管在管理慢性输尿管狭窄存在一些缺点，如置管后不适、尿路感染、支架皮壳形成、支架移位、支架管自身缠结、输尿管支架综合征、膀胱输尿管返流等，此外每几个月都要更换支架。针对这些问题，金属支架的运用相对于双J管支架有更好的前景，可以很好避免双J管支架的大部分并发症且对恶性狭窄的治疗也有更好的效果。金属支架通常被描述为双J管支架的演变，大多数的金属支架主要用于治疗各种恶性输尿管狭窄。金属输尿管支架其拉伸强度大和稳定性佳，极大地延长金属支架留置时间。但是金属支架管也不是“完美”支架管，他仍然存在尿路上皮增生反应、结痂等问题[22]。且据报道，支架移除首先就非常困难，并且支架移位的发生率较高。有研究观察到超过14%发生支架移位后被迫移除支架[23]。

随着生物材料的进步，各种各样的新型材料被开发用来治疗输尿管狭窄。比如Allium输尿管支架，已经许多文献报道在输尿管狭窄的治疗中。有文献就报道了Allium输尿管支架治疗1例69岁不能接受双J支架的恶性输尿管狭窄，患者因为转移性胃腺癌淋巴结转移引起了输尿管外部压迫，患者在接受双J管治疗后，不能耐受，行Allium支架植入后患者症状及肾积水消失，生活质量得到显著提高[24]。总体来说有大量的文献报道Allium支架是安全且有效的，但它仍然存在包括移位、残余疼痛、上尿道扩张和尿路感染等并发症。另外有个案报道了74岁男性继发于输尿管镜结石的严重输尿管狭窄病例，在接受了Allium输尿管支架植入术3年后出现肾功能完全丧失[25]。虽然新型金属支架是治疗输尿管狭窄非常有前景的方法。然而，该技术依旧缺乏标准化规范，成功或并发症的预测因素尚未确定。鉴于迄今为止只进行了有限的前瞻性队列研究，全面且科学评估这种技术仍然非常困难。但当输尿管狭窄无法通过长期双J管支架治疗时，这或许成为保护肾功能的一个比较有吸引力的选择。

在材料方面，最早的材料是聚乙烯，但是聚乙烯容易导致蛋白沉积以及结壳，长期浸泡在尿液中聚乙烯容易变脆甚至断裂。针对这一问题，新型涂层输尿管支架能克服这些的问题，在涂层运用的材料方面，目前包括阿奇霉素、聚己内酯丙交酯、紫杉醇、抗生素等已经运用到输尿管支架中。例如抗生素涂层，导管表面抗生素涂层能起到局部抗菌作用，结合全身应用抗生素，有研究在体外和体内的实验证明可以降低细菌感染的机会。国外有研究表明紫杉醇涂层支架在体内和体外都能抑制尿路上皮增生，有效预防术后狭窄。

支架留置时间上，双J管支架留置时间较短，频繁更换支架管增加患者痛苦，加重医疗负担，也加大了泌尿系统感染的风险。目前长期留置的输尿管支架开始运用于输尿管狭窄的治疗，因此长期留置结合新型涂层输尿管支架应该是未来研发的重点。在支架管的结构方面，根据临床上的实际需要不断更新，目前已经有海马管、鱼尾形输尿管支架管的相继出现，也给输尿管狭窄的治疗提供了新的选择。PolarisTM Loop作为一种鱼尾形的输尿管支架，国内已经报道用于输尿镜碎石后的使用，研究提示有降低尿路刺激症状的发生且具有更好的生物相容性[26]，但目前其用于输尿管狭窄治疗的报道较少。新型输尿管支架治疗输尿管狭窄能够克服传统支架带来的问题，但是目前用于输尿管狭窄治疗的报道还很少，还需要进一步的研究论证其有效性及安全性。

总体而言，输尿管支架治疗输尿管狭窄的适应证更广，且对顽固性输尿管狭窄、恶性输尿管狭窄的治疗能取得较为满意的效果。在材料学的不断进步下，未来好的输尿管支架应该具有抗菌、塑型性好、不易移位、防止结壳、防止尿路上皮增生、留置时间长等优点。但是其存在较大的问题还是没有从根本问题上解除输尿管的狭窄，主要还是一种预防性的或者是姑息性的治疗。

5 小结与展望

输尿管狭窄的微创治疗相比开放手术具有更小的创伤、手术时间短，术中出血量少，术后恢复快等优点被逐渐推广。主要还是适用于狭窄较短、狭窄程度较低、顽固性狭窄以及恶性狭窄的治疗。对于一些狭窄程度较重且狭窄长度大于2 cm的非恶性狭窄，传统的开放手术才是首选。虽然微创治疗输尿管狭窄有大量的研究证明其有效性和安全性，但是有证据表明传统的手术重建修复仍然被认为是具有更高的长期成功率和更广泛适用范围[27-29]。有研究提示尤其是大于1 cm的输尿管狭窄，开放手术效果优于微创[30]。此外针对中上段的长段狭窄或者缺损，国内有团队报道个案：利用自体腹膜治疗2例长段输尿管狭窄，其中1例在术后5年没有复发，这为治疗输尿管狭窄提供了崭新的思路[31]。近年来，关于药物洗脱支架以及天然降解支架研究比较多，但是用于输尿管狭窄治疗的报道还相对较少。药物洗脱支架相对于金属支架有较小的增生反应而降低输尿管支架的堵塞概率，相信随着生物材料以及医疗技术的进步发展，越来越多的高效材料会运用到输尿管狭窄的治疗中去，微创治疗的适应范围也会逐渐扩大并成为各种类型输尿管狭窄治疗的首选。