台湾专科护理师制度建设历程

陈炳琦

(台湾台北荣民总医院泌尿部，台北 11217)

1997年，台湾整体医疗体系在急速变化的大环境中，医疗界因健保的冲突无可讳言，面对竞争该如何生存呢？各家医疗院所纷纷萌生对策，积极推动医疗资源整合、全面性改善医疗质量与推进医疗管理。而无论策略联盟或垂直整合，甚至活化经营、成本效益、营运绩效、人才培育等，其目的无非顺应时代潮流，利用最少的资源使质量效益最大化，最终受益于患者。

因此，出于人力、财力、物力上的考虑，更多的新制度因应而生。在医疗给付制度压力下，台北荣民医院各科部均开始加强管控住院天数及医疗质量，使得资深护理人员在照顾过程中扮演的角色变得更为重要。由于医师不足，医护之间通过协调，决定在适法情况下延伸专科护理师(nurse practitioners，NP)角色来发挥团队效能。“专科护理师”就是一个护理多元时代的新生儿。护理人员本着认真、负责、爱心和责任心的特性，凡事使命必达，对患者更是视病犹亲。台北荣民总医院自1998年8月完成首批专科护理师的训练，这批专科护理师加入了医疗团队的阵营，并被总体定位为在医师与护理人员之间角色协调功能的人员。专科护理师以临床护理为基础，执行医务人员部分的业务职能，开创“前无古人，后有来者”的工作方式，承担一个崭新的护理人员角色。

1 专科护理师的角色定位

专科护理师是以提升医疗质量为理念的角色，医疗体制中包括医疗及护理两大功能。在医疗功能中，专科护理师与主治医师、住院医师共同照护患者，各司其责，相辅相成，以提升患者的医疗照护为目标；在护理功能中，专科护理师与护士、护理师相互合作，以提供高质量的护理为宗旨。而专科护理师制度之建立亦可配合护理人员能力进阶计划，专科护理师能力进阶之定位是在N4(护理师4级)以上，这使护理人员的角色更为宽广。

自1998年8月起，台北荣民总医院各单位推派资深护理师参加专科护理师培训班，结训后参加院内考试通过者即授予专科护理师合格证书，即可进阶至专科护理师于临床服务。在临床中，专科护理师以内、外科及单位导向(unit base)进行区分。在施行初期，有部分临床医师和单位并不赞同，深怕专科护理师与住院医师的工作职责混淆不清而对住院医师训练过程有所影响，因而采取观望态度。经过多次磨合、问题解决、意见整合，最终成就了专科护理师制度的建立。

草创初期，这些有热情和使命感的专科护理师也不负所望表现得相当良好。在临床医师人力不足的情况下，医院须考虑人力成本、经济效益，并兼顾提升医疗质量、促进患者安全的目标，这促使专科护理师成为各科竞相争取的重要临床角色。但在医师人力充足时，专科护理师角色的去留又将面临重大的考验。当时医院开始考虑削减专科护理师人员，也给专科护理师带来各方面的压力，甚至有专科护理师选择退休，单位则遇缺不补，因而制度决策非常重要！这是给我的第一次震撼！

但由于专科护理师平日的努力付出，加上医护本是一家人，医师们后来也发现在工作上专科护理师这个角色不可或缺，因为专科护理师把很多医护的工作做得相当完善。因而，2007年“台湾专科护理师学会”开始推动专科护理师甄审作业模式、认证事宜，确保专科护理师职业质量并建立相关制度以争取其工作上的权益与保障。同时，也将医院培训方式改成认证方式，由“台湾专科护理师学会”制定培训计划课程，由培训医院评鉴、认证。临床护理师经过完整的课程学习及临床实习后可参加官方正式考试，考试内容包含笔试及口试，即客观结构式临床技能测验(objective structured clinical examination，OSCE)。OSCE及格通过后才能取得合格专科护理师证书，才能在临床上以“专科护理师”之名服务，若于两年内未能考上“专科护理师”证照者就须仍以“临床护理师”服务，这对于临床护理师也是非常有挑战性的尝试。凡事总会有两面性，改革制度才能进步，因而以往“学徒制”的专科护理师培训模式又将成为历史。而对于当时已在临床上以专科护理师服务10年但仍需重新通过考试的我来说，压力可想而知。这是给我的第二次震撼！

事情还未结束，接着第三次震撼又来了。2018年医师职业开始计算工作时数，未来可能纳入“劳基法”工作8 h，以避免医师过劳死事件的发生。这势必造成医师人力不足，因而专科护理师又成了各部科争相争取的角色。也正因如此，使得原先吸引临床护理师转职做专科护理师，不须上大小夜班和假日值班的诱因开始转变，有的科室逐渐开始实施小夜班和假日班，甚至增设更多的专科护理师来填补医师的工作时数。台湾专科护理师制度经历了跌宕起伏的20余年，它将走向何方？谁也无法预知。

2 台湾地区相关规定问题

人常说做医疗卫生工作，最难的是让患者、医师和专科护理师都满意。在合法的情况下，如何让整个医疗团队能够发挥最大的功能，这是一门高深的学问！台湾地区有医师、药师、护理人员(现附加专科护理师)、医疗等有关规定，而专科护理师有点游走于有关规定的边缘。随着民意抬头及医疗水平提高，医疗纠纷也相对多起来，近几年来护理师被告的案例也增加，所以制定工作职责非常重要！

泌尿部专科护理师与住院医师、实习医师对病患的照护职责有所区分，与护理师、护士对病患的照护职责也有所区分，其还执行医嘱注意事项。在医师的指示下，专科护理师按照标准程序：①协助开立组套处方及申请项目使用之药物；②开立出入院、转床处方；③协助处方重整；④协助临床事务的处理；⑤开立临床路径制式处方(现改为论病例计酬)等。在医师授权下，专科护理师还执行计算机申请并在医师的指导下执行；书写病程、记录病历，由住院医师、总医师或主治医师认可后盖章生效。现今全院实施无纸化，已改为电子病历，专科护理师也在医师监督下执行预设的特定医疗流程，并在24 h内监督医师核签医嘱与完成记录。总之，医师是专科护理师最强的后盾，相辅相成才能相知相惜。

其实医师和专科护理师在临床上服务患者的目标一致，但在工作期许上有些落差。医师很希望专科护理师能辅助住院医师大部分的工作，尤其外科医师经常上手术，需要有专人处理病房患者的临床事务，但碍于台湾地区有关规定加上民意的提升，专科护理师害怕违规，更害怕会有医疗纠纷发生。毕竟医护培养路径不同，因而工作职责的划分就尤为重要，所以各部科都有制定“专科护理师医疗照护合作协议书”，经医护双方同意以专科护理师于医师监督下执行针对台湾地区医疗业务及护理人员的有关规定；协议下列出条款以兹共同遵循，明确其工作内容及职责。在不违返有关规定的情况下，以患者为中心，才能让患者得到最好的医疗服务！

2018年10月，台湾地区发生的普悠玛火车脱轨事件，值得大家思考。若是发生在医疗院所会是如何呢？规定常要节省人力成本，让1个人去做1.5～2个人的事，若发生重大的意外事件岂不得不偿失？临床上医师的过劳也很可能导致意外事件的发生，如何防范是值得省思和重视的课题。专科护理师角色游走于台湾地区有关规定的边缘，临床工作一定要合理合法，才能保障专科护理师权益，让整个医疗团队走得更长、更远！造福更多的患者。

3 医护团队合作

主治医师在门诊上确诊患者需要住院治疗后，就会将其所有的数据交给专科护理师。专科护理师即刻开展住院前资料收集、身体评估、病史和旅游史的收集，确定患者是否有内科疾病，是否在服用一些抗凝剂或者通血路的药物，预防术中出血及无效的住院，减少医疗资源的浪费，做完以上工作后再安排患者住院。患者住院后，专科护理师进行常规检查及抽血，并追踪抽血检查报告，进行手术前麻醉的评估及该做的检查、治疗，手术后的照顾及伤口的恢复检查，以及出院之后的管理。专科护理师熟知住院的整个流程，能告知患者及家属、临床护理师及住院医师注意事项，保证整个住院作业流程顺畅，在医护团队中是重要的桥梁，可增加患者的住院满意度，使其手术后顺利、平安地出院。

医护团队合作计划内容包含专科护理师之功能及工作项目、专科护理师之资格条件与人选、专科护理师培训课程和专科护理师之考核与管理。

3.1 专科护理师之功能及工作项目①提供患者照护；②推动护理专业发展工作；③提供医疗服务；④其他医疗相关业务。

3.2 专科护理师之资格条件与人选①护理研究所毕业(等同硕士学历)，任专科经验1年以上；②护理科系大学毕业(等同学士学历)，任专科经验2年以上；③护理专科以上毕业(等同专科学历)，年资4年，其中3年的生殖泌尿专科经验；④已接受ICU加护病房训练及ACLS急救训练。

3.3 专科护理师培训课程①课程训练187 h，实务训练504 h，院内同仁全程公时受训；②课程训练共6周，依课程表每日授课8 h；实务训练共21周，依实习排程表每周3 d，每日实习8 h；③评估：期末测验1 h，专科护理师病程记录写作1篇，设计身体评估项目及临床技术示教查核表，由各专科主治大夫临床考核。

3.4 专科护理师之考核与管理①目的：力求考核公开、公平、公正和客观化，了解考核之要项以作为工作之用；②准则：建立工作绩效之标准，即以绩效考核激发专科护理师潜能、发掘人才，增进主管与下属之间的沟通，以落实单位工作目标，确立专科护理师绩效，让人力与工作计划配合更合理。③对象：各科室专科护理师；④原则：评核时应以考核期间内所发生之事实为依据，评核者应力求公平与客观；⑤方法：依职务性质及工作特性，可使用不同考核表，每年考核2次，平时考核1次(6月)及年终考核(12月)，考核由专科护理师自评、互评、护理长或主治医师评分，上述人员评分之比例，依各专科特性自定义，目前为护理部 50%，科部50%。

建立标准化制度是很好的模式，大方向持续发展，但细项规定愈细愈繁琐，有时反而会有所牵绊，规定细则要需多考虑专科护理师临床的需要，医疗部科和护理部讨论制定合作协议书，目前专科护理师有医护共管，也有医院是医疗科部自行管理，最终医护团队合作希望获得三赢，让患者得到最优质的医疗服务。

4 自我成长

专科护理师进阶制度：临床护理师从N0到N4，N0到N1需撰写护理读书报告，N1到N2需分析护理案例，N2到N3需个案报告1篇，N3到N4需护理专案1篇。从2018年10月开始，专科护理师进阶实施NP1到NP5，NP1属生手阶段，NP2属进阶学习阶段，NP3属胜任阶段-需病例报告，NP4属精通阶段-需实证案例报告，NP5属专家阶段-需临床照护指引报告，以上进阶还需加上课及授课时数限制，鼓励大家尽量自我进阶提升。另外专科护理师若想从事行政方面的职务，也可进阶副护理长、护理长、督导等职务，临床行政双轨并行互不冲突，在职场上也有较多的选择。

据了解，目前只有台北荣总泌尿部医师会给专科护理师临床研究题目，指导并且鼓励投稿到世界各地的泌尿科医学会，经医学会接受、发表后，可上台报告。我记得自己10多年前刚开始投稿“台湾泌尿科医学会”，心情真是五味杂陈，这也属于首创吧！之前哪有专科护理师在医师的会场上报告的？我的稿件经学会接受并上台报告时，震撼了当时很多医师，当然在台上也遇到了医师们犀利的发问，还好背后都有指导医师协助回复较深的问题。通过不断的经验积累，让我成长不少，我相信至今其他部科专科护理师都还没有这种经历，大部分都是在护理方面的学会/杂志投稿，包括临床研究、写文章也是。

在泌尿部，遗忘性双J导管很容易造成医疗纠纷。几年前，我曾投稿台湾地区及美国泌尿科医学会并发表的“双J导管自动监控系统”获得肯定，并有效地监控了双J导管的管理。另外，专科护理师进修读书也是必须的，跟着制度往前走就自然会慢慢成长。专科护理师就是要有能力将复杂的事情简单化，让患者整个医疗流程顺畅，提升医疗服务质量。

5 结语

不要害怕踏出改变的第一步，愈早踏出的人成长愈快，人生的确有无数的可能，就看您愿不愿意去尝试改变！专科护理师是个很特别的名字，以临床护理为基础却只做了1/3的护理，但2/3的工作为医疗部分的业务，而对整体患者却是100%的服务。专科护理师在临床上是沟通协调者、咨询者和教育者，在医师、护理师、患者及家属之间周旋润滑，在整个医疗团队中扮演着非常重要的角色。临床上在病房有事您会先找谁？会咨询谁？患者及家属不管是住院、出院或有任何问题会先想到谁？当然是最容易找到的是专科护理师。他们能把问题快速解决，能给住院医师、护理人员提供咨询，能回答患者的问题，这充分体现了专科护理师的重要性！总之，专科护理师制度的推广应该也是未来的趋势。