1 470 nm半导体激光对74例大体积前列腺增生(>80 mL)患者的疗效分析

王曦龙，章 俊，史朝亮，张跃辉，张燕宾，屠民琦，施国伟

(复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科，中国上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性人群中的高发病，随着人口老龄化进程的加速，其发病率势必进一步增高。有流行病学研究显示，60以上男性BPH患病为50%，而80岁以上人群高达80%，其中有下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)需要处理的约占患病人群的30%[1]。根据我国数据显示，50～59岁年龄段患病率为29%，80岁以上患病率69.2%[2]，BPH如不治疗，任其自然发展可导致严重的并发症，如尿潴留、膀胱结石、血尿等，最终可导致肾功能衰竭，是影响我国居民健康的重要疾病[1,3]。BPH发病初期症状轻微时首选药物治疗，当药物无法控制LUTS症状或出现严重并发症时需要手术治疗，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)依然是目前手术治疗中重度BPH的金标准[4]。尽管TURP技术成熟，成功率高，但其仍然存在着出血、包膜穿孔、电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)、尿失禁等并发症，且在过去的30年间，这些并发症的发生率并没有明显的下降，维持在15%～18%[5-6]，尤其是在处理大体积前列腺增生(>80 mL)时，因腺体血供丰富、术中视野不清、腺体移位、手术时间较长等原因，TURP并发症发生率进一步提高，效果不甚理想。在我国，因居民寿命延长、缺乏良好的健康意识等原因，大体积前列腺较为常见，故寻找一种科学合理的处理大体积前列腺增生的术式显得尤为急迫[7]。目前对于大于80 mL前列腺的最适宜手术方式并无定论，可供选择的术式较多，有传统开放手术、经尿道等离子前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)、钬激光、绿激光、铥激光、980 nm半导体激光、1 470 nm半导体激光等，各种术式及设备各有利弊。笔者课题组先后使用等离子、钬激光、绿激光、980 nm半导体激光、1 470 nm半导体激光尝试前列腺剜除术，有较为全面的了解，我们的前期研究发现1 470 nm半导体激光止血效果好、汽化切割效率高、手术方式多样、并发症少，是一种安全有效的治疗BPH的手段[8]。在此基础上，本研究自2016年1月至2018年1月，共纳入体积>80 mL的BPH患者74例，采用1 470 nm半导体激光行经尿道前列腺剜除术(diode laser enucleation of prostate，DiLEP)，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究设计2016年1月至2018年1月复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科大体积BPH患者74例，前列腺体积均超过80 mL，所有患者均存在中重度LUTs，手术指征明确[9]，所有患者均签署知情同意书并通过我院伦理委员会批准。排除标准包括神经源性膀胱、尿道狭窄、前列腺癌、既往尿道或前列腺手术史。所有患者术前均完善尿常规、直肠指检、前列腺特异性抗原(prostate special antigen，PSA)、泌尿系超声、尿动力学检查。前列腺体积由经直肠超声测得三径计算得来，计算公式为，前后径×左右径×上下径×π/6。如怀疑患有前列腺癌，则行穿刺活检以排除。患者基本临床资料包括年龄、前列腺体积、PSA、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、残余尿(postvoiding residual，PVR)、国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、生活质量评分(Quality of Life，QoL)等。围手术期参数如手术时间、术后冲洗时间、留置导尿时间、住院时间、术前术后血红蛋白及钠离子数值均详细统计。所有手术并发症包括术后出血导致的输血、TURS、包膜穿孔、尿道狭窄也详细记录。所有患者术后3个月及6个月时均门诊随访。

1.2 仪器与设备激光设备采用武汉奇致激光技术股份有限公司生产的1 470 nm激光治疗系统及550～600 μm直出式光纤，激光最大功率150 W，配套使用F26 Hawk 30°激光切除镜，组织粉碎器为Hawk大白鲨组织刨削粉碎系统。

1.3 手术方法术前仔细评估患者情况，积极治疗患者并发病，改善患者全身情况，使其能耐受手术。手术均由同一位经验丰富的主任医师完成，均采用全身麻醉，取截石位，1 470 nm激光功率设置为120 W用于剜除术、30 W用于止血，冲洗液采用生理盐水。如患者合并膀胱结石，先行膀胱结石钬激光碎石术，但碎石时间不计入前列腺手术时间。直视下进镜，观察膀胱三角、膀胱颈口、精阜、尿道括约肌等结构，评估前列腺增生情况。剜除方式采用“三叶弧形推进法”在5、7点处自膀胱颈口向精阜方向切开前列腺，深达包膜，打沟过程中可用镜体向两侧推拨腺体帮助更好地寻找包膜层。两条沟在精阜前方汇合，在精阜前方沿包膜层面向膀胱方向推拨中叶，直至中叶完全脱落进入膀胱。在12点方向自膀胱颈口向精阜方向切开腺体直达包膜层面，不超过精阜平面。在精阜左侧找到前列腺包膜平面，逆时针向十二点方向推拨左侧叶，待精阜水平面上左侧叶与包膜分离后，再将左侧叶向膀胱颈方向推拨直至腺体完全游离并进入膀胱。再依同法顺时针剜除右侧叶并推入膀胱。观察创面及尖部，汽化消融包膜及尖部上残留的小块腺体，遇有出血，以30 W功率凝固止血。最后，用粉碎器粉碎膀胱内的腺体并吸出。

2 结 果

2.1 患者的一般临床资料共74例患者纳入研究，其中合并高血压29例、糖尿病8例，既往脑血管意外7例、心律失常5例、慢性肺部阻塞性疾病4例、冠心病心功能不全6例，合并2种以上基础疾病19例，特别需要提出的是，有5例患者口服单抗阿司匹林，2例患者口服双抗阿司匹林+氯匹格雷，均不需术前停药，也不需低分子肝素替代，术后第2天恢复服药。所有患者年龄为57～97(75.1±8.6)岁,前列腺体积80～240(113.1±30.6)mL，术前IPSS 18～31(24.8±3.2)，术前QoL 3～6(4.8±0.7)，术前PVR 20～770(336.4±253.5)mL，术前Qmax2.5～10.2(5.5±1.9)mL/s。

2.2 患者的围手术期资料74例患者手术时间60～185(104.9±25.1)min，膀胱冲洗时间6～66(22.1±9.8)h，留置导尿时间1～7(3.2 ± 1.1)d，住院时间5～11(8.3±1.1)d，术后2 h血红蛋白下降1～25(11.4±5.6)g/L，术后2 h血清钠离子下降0～8(2.6±1.7)mmol/L。术中无中转开放及TURP，无直肠、膀胱穿孔，无TURS，术中无明显出血，术后无输血，10例患者(13.5%)发生术后一过性尿路刺激症，经保守治疗后均好转。

2.3 术后随访情况术后3个月及6个月随访，IPSS、 QoL、 Qmax及PVR(mL)均较术前明显改善，差异有统计学意义(表1)。术后5例患者(6.76%)出现暂时性尿失禁，经凯格尔运动及盆底电刺激治疗后尿控恢复正常，无永久性尿失禁，1例患者(1.35%)术后发生尿道口狭窄，经尿道扩张后排尿恢复正常，无膀胱颈口挛缩，无出院后再次出血。术后随访所有患者，有性生活者31人(41.9%)，其中逆行射精患者6人(19.4%)。

表1 74例BPH患者手术前后IPSS、QoL、Qmax和PVR的比较

与术前比较：*P<0.01；与术后3个月比较：#P<0.05。

3 讨 论

BPH手术方式多样，及时发现及时处理预后理想。但大体积前列腺一直是临床医生所面临的棘手问题，学术界对于大体积前列腺的标准一般界定为80 mL，前列腺体积越大，手术难度越高、风险越大，围手术期不良事件发生率也相应增高[7，10]。针对大体积BPH的合适的手术方式争议较多，对于标准术式并无定论，TURP是处理30～80 mL前列腺时的“金标准”术式，但当前列腺体积>80 mL时，TURP带来的术中出血、包膜穿孔、TURS及术后复发等问题亦无法回避[11]，所以笔者课题组致力于寻找一种适合于大体积BPH的安全有效的术式。

在过去的65年间，开放手术依旧是大体积前列腺的推荐手术方案，具有视野清晰、切除彻底等优点，但存在着出血量大、康复时间长等缺点，严重限制了其该术式的临床应用[7]。而PKEP剜除大体积前列腺，手术时间短、残留腺体少，是一种有效且安全的手术方式，但与1 470 nm激光相比，PKEP出血较多，膀胱刺激症状较重，留置导尿及住院时间较长[7，12]。钬激光发射方式为脉冲式，具有良好的组织微爆破功能，组织创面新鲜光滑、残留组织少是其独特的优点。其波长为2 100 nm，能量仅被水吸收，不被血红蛋白吸收，故其组织凝固功能较差，止血效果不理想，难以驾驭，且继续难度高，学习曲线长，曾有报道需200例达到稳定平台[13-14]。绿激光的波长位于532 nm，发射方式为连续式，仅被血红蛋白吸收，具有良好的汽化及组织凝固效果，术中出血少、视野清晰，易掌握，但手术时间较长，手术时前列腺凝固层厚达1.5 mm，术后创面焦痂脱落可引起强烈的尿路刺激症及术后迟发性出血[15]。

1 470 nm DiLEP治疗大体积BPH疗效确切，安全性高。本研究发现手术过程中，1 470 nm激光在对组织进行汽化切割过程中对于大部分小血管有瞬时凝固封闭作用，不需停止剜除进程而专门止血;对于较大的血管或出血点，激光的止血效果亦极为确切，极少发生其他激光止血过程中出现的包膜穿孔，血窦破裂反而加重出血等情况。这是因为1 470 nm波长的激光处于氧合血红蛋白及水的较高的吸收区域，兼具良好的凝固止血和组织汽化消融作用[16]。有研究发现DiLEP术对于患者血红蛋白变化影响极低[12]，甚至在不停止口服抗凝药物的基础上安全手术[8]。本研究在此基础上进一步明确了1 470 mn DiLEP对于大体积BPH同样安全可靠，止血效果明确。在手术过程中，1 470 nm激光可在前列腺表面形成一层6 mm的凝固带，防止生理盐水渗入创面，且在组织汽化过程的同时封闭绝大部分的血管，可防止生理盐水进入开放的血窦引起容量负荷过重[17]，而钬激光因激发方式为爆破，常伴有小血管的破裂出血，在剜除过程中如不能及时有效止血，可能导致大量生理盐水进入循环。已有研究证实1 470 mn DiLEP可治疗BPH远期随访效果良好，可明显改善患者预后[7-8,16]。众所周知，大体积BPH术中残留腺体多，尖部处理不尽人意，术后易复发，而本研究发现，对于大体积BPH，DiLEP的远期疗效亦值得肯定，术后3个月及6个月的IPSS、 QoL、 Qmax、PVR均较术前明显改善。1 470 nm激光DiLEP手术方式多样，除剜除外，还可汽化消融、组织切割，能根据术中不同情况采取不同术式：当腺体与包膜边界清晰时可行剜除；当边界不清粘连严重时，可切开粘连带防止暴力推撬引起包膜穿孔；当包膜表面残留小腺体时可汽化消融。该术式灵活应用可适应各种环境。本实验中患者术后尿路刺激症发生率低，经保守治疗均获得缓解。尿路刺激症一个很重要原因是前列腺凝固层过深导致的坏死组织脱落。凝固层深度大是一把双刃剑，可确保术中止血效果，但与此同时凝固层坏死组织脱落可引起严重的尿路刺激症及术后出血。1 470 nm激光凝固层厚度相对适中，可达到术中止血及术后尿路刺激症的平衡，且可术中依靠光纤与包膜距离来控制凝固带深度[18-19]。在本研究中，逆行射精发生率为19.4%，远低于文献报道的TURP术后近70%的发生率[20]，传统TURP在切除腺体的同时，往往将膀胱颈口切平，这一步骤可能损伤颈口下方的尿道内括约肌从而造成逆行射精。而本研究所采用的剜除方式，可找到清晰的外科包膜层面，将腺体完整游离而不损伤内括约肌，降低逆行射精发生率。最后，根据我们的经验，DiLEP相对较易掌握，20～30例可望掌握[8]，相比较于50～200例才能到达平台期的钬激光[13-14]，1 470 nm半导体激光对初学者较为适宜且安全。

在应用1 470 nm激光治疗大体积BPH的过程中，我们总结出了一些体会：①当增生腺体和包膜粘连严重时，应以激光锐性切割粘连带，镜体强行钝性推拨可导致包膜穿孔。②剜除过程中避免以尿道括约肌为支点“撬”腺体，该动作会引起术后严重的尿失禁。本组手术中，遇有粘连严重时，避免强行撬动腺体，而以激光切开粘连带，较好地避免了损伤括约肌。③术中对于一些平行于包膜的大血管，可先行预判凝固封闭，对于一些出血点的止血，应遵循该由远及近的过程，避免太靠近包膜击穿血窦。④处理尖部时应注意辨认尿道外括约肌，如尖部与括约肌距离较近，应降低激光能量避免误伤。⑤粉碎组织之前妥善止血保证视野清晰，两路进水保证膀胱充盈。⑥1 470 nm激光较适合一些前列腺体积巨大，合并凝血功能障碍无法停用抗凝药物的患者。⑦因1 470 nm激光处理结石能力较差，故对于合并膀胱结石的患者，需先使用其他方式处理膀胱结石后再更换1 470 nm激光处理前列腺，可能导致手术时间的延长。

综上所述，1 470 mn DiLEP治疗大体积BPH疗效确切，安全可行，易于掌握，值得推广，有望将来成为一种备选术式。本研究主要的缺陷是样本量不大，随访时间较短，缺乏对照组。后期我们的较大样本的前瞻性随机对照研究正在进行中，期望可以获得更加充分的临床证据。