肾上腺原始神经外胚层肿瘤1例报告

彭 华，李硕丰，温儒民

(徐州医科大学：1.附属医院泌尿外科; 2.研究生学院，江苏徐州 221000)

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumors，PNET)是起源于原始神经上皮的恶性小圆细胞肿瘤；发生于肾上腺者罕见且恶性程度高、病程短、易复发转移，预后差。2018年徐州医科大学附属医院诊治1例，现报告如下。

1 病例报告

患者女性，15岁，因“右腰部间断性疼痛1周”入院，查体：右上腹可触及1质硬肿块，无压痛，活动性差。计算机断层扫描中腹部平扫+增强示：右侧肾上腺区示团块状少低密度影，其内密度混杂，约110 mm×111 mm×126 mm，静脉期强化稍低，病灶与肝脏、右肾上极分界不清，周围组织受压(图1A),增强扫描呈“快进快出”特点，动脉期不均匀强化，其内可见多发扭曲血管影(图1B)。上腹部磁共振成像显示右上腹部团块状异常信号，呈稍长T1稍长T2为主混杂信号影，T2示液平，DWI呈不均匀高信号，约110 mm×111 mm×126 mm，病灶与肝脏、右肾上腺上极分界不清，周围组织结构受推移(图1C)。全身麻醉下行右肾上腺切除术。术中暴露后腹膜可见右侧肾上腺部位肿物隆起，肿瘤表面血管丰富，部分血管怒张明显，与周围组织粘连明显，肿瘤上缘与肝脏紧密相连，肿瘤下缘紧贴肾脏，触及肿瘤血压、心率无明显改变，仔细游离肿物，完整切除肿瘤，留置引流管后逐层关闭切口。术中出血800 mL，输血1 200 mL。术后病理：肉眼观察灰红肿物1枚，15 cm×11 cm×5 cm左右，局部表面充血坏死呈灰红色，剖开切面灰红，质韧，表面似有包膜；镜下见弥漫一致的小圆形细胞浸润细胞呈圆形、卵圆形，核质比高，染色质较丰富，可见核仁，并可见散在的病灶坏死，能够见到特征性的Homer-Wright菊形团(图1D)。免疫组化：CD57(+)，CD99(+),CD56(+),SYN(+)，S-100(散+),CKpan(-),Sox-10(-)，NSE(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD20(-)，Myogenin(-),DESMIN(-),CgA(-),CD138(-)，CD38(-),Ki67(+，约70%),EMA(-)；HMB45(-)。FISH法检测(t22q12)(EWSR1)：(+)，即EWSR1基因相关易位；诊断为肾上腺PNET。患者术后12 d一般情况好转后出院，后于肿瘤内科行环磷酰胺600 mg+长春新碱2 mg+达卡巴嗪200 mg方案2个周期化疗，复查计算机断层扫描未见肿瘤复发及淋巴结转移，现已随访3个月，仍继续随访中。

图1 肾上腺原始神经外胚层肿瘤患者影像及病理

A、B:CT增强；C:MRI；D:病理(HE，×100)。

2 讨 论

肾上腺PNET好发于青少年，无明显性别差异，无特异性临床表现，可因肿瘤快速增大压迫导致腰痛不适等压迫症状。影像学亦无特异性表现，但可观察肿瘤病灶与周围血管神经的关系，对于术前评估及制定手术方案有积极作用；病理学检查是其诊断的金标准；HE染色下表现为大量形态相似的原始小圆细胞，呈弥漫分布或呈分叶状结构，胞质少，核深染，核质比例高，部分肿瘤内可见小灶状或片状坏死，肿瘤细胞聚集成典型的Homer-Wright菊形团。免疫组化最主要的标记物是CD99。CD99具有较高的特异性，阳性率可达到100%。其他神经分化标记物还包括NSE、S-100、神经丝等，对协助诊断也有意义；85%的PNET存在t(11；22)(q24；q12)基因相关易位[1]；还能够形成EWS-FLI1融合基因。

PNET为高度侵袭性恶性肿瘤并且具有较强局部进展及远处转移能力，治疗方案仍存在争议，目前采用的是手术、放疗及化疗综合治疗方案[2]；对于能完整取出肿瘤灶的患者主张手术，有研究指出完全性手术切除是影响预后的重要因素[3]。对肿瘤侵犯范围大或术后切缘阳性患者可行放疗，放疗的剂量及方案可参考骨尤文肉瘤，有待进一步研究本病个体化放疗方案。关于化疗方案，目前临床常用的是CAV方案和IE方案交替进行[4]；术后化疗能够减轻肿瘤复发延长患者生命，并且对于术前新辅助化疗及肿瘤复发、转移后行化疗也能延缓病情进展；化疗周期目前暂无统一标准；且肿瘤在经历短暂的抑制期后很快耐药并出现局部进展及以肺和骨骼为多见的远处转移，其长期治愈率低于30%。随着精准医疗的发展，PNET分子靶向治疗初现曙光，EWS-FLI1是一种异常的转录因子，能够表达相应嵌合蛋白和mRNA，被认为是该病主要致病因素[5],目前研究主要集中在针对调节EWS-FLI1活性的靶向信号通路上，有研究表明用合成特异性siRNA片段抑制EWS-FLI1融合基因来干预癌细胞，结果癌细胞增值减少，癌细胞凋亡增加[6]；MAPK/ERK通路参与调控细胞对各种细胞外刺激的反应，包括有丝分裂原、生长因子和细胞因子，成为诊断和治疗包括PNET在内的各种癌症的重要靶点[7]；而靶向内皮生长因子、靶向血小板衍生生长因子等也有研究报道。有研究报道几种具有不同主要作用机制的靶向药物协同作用不仅可以因其协同作用引起剂量减少降低不良反应，还能提高治疗效果，治疗效果明显强于单一用药[8]。靶向治疗已成为治疗PNET的另一途径，仍然需要进一步临床研究来评估其安全有效性。