前列腺癌放射治疗安全共识

(中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会)

放射治疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，对于局限期前列腺癌和局部进展期前列腺癌均可达到根治性效果[1-2]；对于转移期前列腺癌，放射治疗是重要的减瘤、减症手段。随着三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)、调强放射治疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、影像引导放射治疗(image-guided radiotherapy，IGRT)等技术的应用，放射治疗可以在最大限度保证正常组织安全的前提下，给予肿瘤组织更高的根治性剂量，显著改善了前列腺癌患者的无生化失败生存率、无临床失败生存率及总生存率[3-9]，高剂量IMRT已经成为根治性外放疗的金标准技术[10-13]。基于每日确认前列腺位置的IGRT技术，可以显著降低靶区外扩边界、提高治疗精准度。质量保证(quality assurance，QA)对于放疗的计划与实施起着至关重要的作用。

在根治性放疗方面，前列腺癌的适度大分割放疗(2.4～4 Gy/次，4～6周完成)能减少治疗次数、降低医疗费用，逐渐成为主流放疗模式之一。虽然多项随机对照研究证实适度大分割放疗与常规分割的疗效相似[14-18]、毒性相近[14-15,17]，但少数研究认为适度大分割方案可能增加晚期泌尿系统毒副反应，尤其是对既往伴有泌尿系统症状的患者[18,19]。因此，我们认为适度大分割放疗必须建立在严谨的质量保证系统之上，而超大的分割方式(5～10 Gy/次或更高)仅供研究使用或在经验丰富的医院开展。在术后放疗方面，辅助放疗可改善具有高危复发因素患者的无生化进展生存率甚至总生存率[20-22]；NCCN及EAU指南推荐切缘阳性、包膜外侵、精囊侵犯的患者接受辅助放疗或早期挽救放疗[23]。

放疗技术方面，近距离放射治疗可用于根治低危、预后良好的中危前列腺癌。近年来，越来越多的证据表明，在联合外放疗±内分泌治疗的前提下，现代近距离放疗在局限期高危和局部进展期前列腺癌中也可获得满意的疗效[24,25]。质子、重离子放疗较传统的X线放疗具有更优越的物理剂量分布。现有的研究结果显示，质子治疗前列腺癌与X线放疗疗效相当、毒副反应发生几率相似，而优于X线放疗的临床获益有待证实[26-27]。

前列腺癌放疗的有效性必须建立在安全的前提下。本共识将从条件保障、人员配置、适应证选择、治疗时机、临床操作、相关并发症防治和患者管理等方面，多角度全面介绍接受放疗的前列腺癌患者治疗相关安全性问题。希望通过共识推荐的建议，为国内前列腺癌放疗的安全实施保驾护航。

1 医院及科室开展放射治疗的条件保障

1.1 组织架构及人员配置

1.1.1医院保障

专家共识推荐:开展前列腺癌放疗的医院必须具备多学科会诊机制及疑难患者多学科病例讨论机制，有条件医院需建立常规多学科诊疗(multiple disciplinary team，MDT)机制。医院应配备的多学科至少包括：肿瘤放疗科、泌尿外科、肿瘤内科、重症监护病房(intensive care unit，ICU)、急诊科、病理科、放射科、超声科等。同时，还应该具备处置放疗严重不良反应的应急处理机制(包括：应急会诊、科室间转运机制等)，以保障接受放疗患者的基本医疗安全。

1.1.2科室保障 开展前列腺癌放疗的临床科室还应具备以下保障条件：①配备专业化的医技护团队，保障放疗工作的顺利展开；根据科室的实际情况开展住院放疗或门诊放疗；②具备专业的放疗计划系统；③具备体外照射治疗机、模拟机、质控仪器和其他辅助设备；④根据国家放射治疗质控标准，针对各放射治疗设备/技术，制定适合本机构的质控规程。

专家共识推荐:放疗的安全顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和软硬件保障，开展放疗的医院及科室需要具备应急处理机制，包括病房应急处理机制及放疗设备应急处理机制，此外还需具备多学科协作会诊转诊机制，以最大限度保证放疗患者的安全。

1.1.3医护人员的配置 放射治疗相关医技、医护人员在开展放射治疗工作之前，需认真接受相关专业培训，取得相应资质。日常工作中，需不断加强职业安全防护意识培养和专业技术能力训练。放疗基本人员构成包括放疗医师、医学物理师、放疗技师、设备维护工程师和专科护士。各人员的相关要求如下：

放疗医师：①具有医学大学本科或以上学历；②具《医师执业证书》，并符合地点、执业类别与执业范围的要求；③在省级三甲及以上医院经过1年以上的放疗医师培训，或者完成放射治疗专业住院医师规范化培训，并取得合格证书；④持有《放射人员工作证》，并持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。

医学物理师：①具有医学物理或相关专业大学本科或以上学历；②在省级三甲及以上医院经过半年以上的放疗物理专业培训，并取得合格证书；③持有《放射人员工作证》，并持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。

放疗技师：①具有放射治疗技术相关专业大专以上学历；②经过半年以上的放疗技师岗位培训，并取得合格证书；③持有《放射人员工作证》，并持有《大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》。

设备维修工程师：①具有工程相关专业本科或以上学历；②持有《放射人员工作证》。放疗专科护士：具有医学护理专业大专或以上学历。

专家共识推荐:前列腺癌放疗的安全防护必须同时针对患者和医护人员，强烈建议开展放疗的医院或科室必须配备通过专业培训的医生、物理师、技师、工程师和专科护士；相关医技护人员必须熟练掌握前列腺癌放疗适应证、放疗剂量及计划制定的基本原则、放疗摆位原则、放疗毒副反应的防治及突发事件应急处理原则等，最终保证放疗过程中患者和医技护人员的安全。

1.2 设备匹配开展前列腺癌外照射必须具备的设备和软件包括：X射线能量在6 MV以上，带有电动多叶光栅(multi-leaf collimator，MLC)以及最好具备图像引导放疗IGRT功能的医用直线加速器；逆向放射治疗计划系统(inverse treatment planning system，ITPS)；CT模拟定位设备(有条件的单位可配置MRI模拟定位设备)；质控设备(包括电离室、模体、剂量验证设备等)。在IGRT方面，推荐超声、植入标记物、电磁定位和跟踪等成像技术以提高局控率和减少毒副反应。

开展前列腺癌近距离放疗必须具备的设备和软件包括：高剂量率后装治疗系统或放射性粒子植入系统；影像引导设备，如经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)系统、CT、MRI等；三维后装治疗计划系统或放射性粒子植入治疗计划系统；质控设备和质控检测；工作人员和患者的放射防护，住院患者的管理及出院患者的防护告知；符合国家规定的放射源贮存、运输设施，并由专人负责。

1.3 质量保证和质量控制

1.3.1外照射的质量保证和质量控制

①治疗设备的相关质量保证:开展前列腺癌的外照射治疗的前提包括已经完成治疗机、计划系统、控制系统、记录验证系统、网络系统等相关设备的验收、测试及流程测试等相关质量保证内容；对治疗用的直线加速器设备开展日检、月检和年检等质控措施[28-29]；对治疗计划系统、影像扫描以及其他相关设备等进行验收、测试和质量控制[30]。

②调强放射治疗的剂量验证:开展前列腺癌调强放射治疗技术，剂量验证是重要的质量保证措施之一。必须配备足够的剂量验证人员，调强放疗剂量验证须由物理师或物理师带领的相关人员进行。在临床测试阶段，首先应使用电离室结合胶片进行剂量学测试并合格，然后可采用平面矩阵、基于患者解剖结构的三维剂量验证等方式进行剂量验证[31]。鼓励机构参加调强放疗剂量验证相关的多机构比对或外部检查。

新开展调强放疗机构及机构使用新的设备或开展新的调强放疗技术时，每例患者均应进行剂量验证。如果所有剂量验证结果均在容许误差范围内并保持1年以上，可以考虑选择部分患者进行基于测量的验证，但必须保证做好治疗设备和治疗计划充分的质量保证工作。

③体部立体定向放射治疗技术的质量保证:如果采用体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)技术，在设备验收和临床测试中还需要考虑到该技术及设备的特殊性。例如小野的剂量学、质量保证和呼吸门控技术等。在开展该技术前，还需要进行端到端(end to end)的测试[32]。包括了影像扫描、定位、计划设计以及计划执行的全过程测试，以便评估全过程的治疗误差。

1.3.2近距离治疗的质量保证和质量控制 开展前列腺癌的近距离治疗技术，首先要确保所使用的相关设备的安全，并对其进行相应的质量保证和质量控制[33]，包括设备的安全性检查、使用的放射源的剂量刻度等。在开展相关技术前，对所使用的治疗计划系统以及图像扫描装置(例如超声影像等)也需要相应的验收、测试和周期性的质量保证。在治疗前，需要执行的治疗计划必需经过独立的程序检验或二次检查，并且经过医师的检查后方可执行。

专家共识推荐:开展前列腺癌放疗的单位应根据国家放射治疗质控标准，针对各放射治疗设备/技术，制定适合本机构的质控规程(如医用直线加速器的日检、月检、年检质控规程)。按照国家计量检定规程，定期检定和校准各质控仪器，接受有资质的第三方定期对相关放射治疗设备进行状态性检测，检测结果需满足国家职业卫生标准。

1.4 患者教育和管理

1.4.1放疗前宣教 放疗前做好心理疏导，帮助患者树立治疗信心，避免过度紧张及焦虑情绪。告知患者放疗的利弊和疗程、主要步骤、注意事项、复诊频率，增加患者对放疗过程的了解和主动配合程度。为了达到良好的治疗重复性、降低放疗副反应发生几率，着重强调要做到饮食调整、肠道排空、膀胱充盈等准备。

①饮食管理 前列腺癌放疗期间，应尽可能避免腹胀、腹泻、便秘等胃肠道功能不良情况的发生，以免影响放疗精准性。建议患者选择营养均衡且易消化的食物，忌吃容易产气的食物。放疗前宜多走动促进肠道排气。对于有长期便秘病史的患者，需要配合药物处理。

②肠道准备 直肠是前列腺癌放疗的重要危及器官。保证放疗中直肠形态的相对重复性，对于降低放射性直肠炎的发生几率至关重要。应嘱患者每次放疗前尽量排空直肠。建议患者定位前2周开始调整饮食，必要时可配合益生菌、缓泻剂等药物帮助达到充分排便排气。对于通过以上调整仍达不到良好直肠排空状态的患者，建议使用开塞露等药物辅助排空直肠，或直肠内置水囊以保证治疗过程中直肠形态的良好重复性。对于采用SBRT超大分割技术的患者，建议使用直肠内置水囊。

③膀胱准备 膀胱是前列腺癌放疗的另一重要危及器官，可重复的膀胱充盈是降低放射性膀胱炎的重要措施。应向患者宣教膀胱充盈的重要性与关键点。嘱患者在耐受范围内适当充盈膀胱200～400 mL。有条件的单位可使用膀胱容量测量仪，保证患者每次膀胱充盈程度的有效性及一致性。每次放疗前，监测膀胱容积达到设定容量+/-50 mL范围，才可接受放疗。

④基线状态评估 为了更好地了解放疗对于患者的影响，大多数专家建议在放疗前请患者填写患者自评量表(patient-reported outcome measures，PROMs)作为基线状态评估。可使用前列腺癌复合指数量表26(expanded prostate cancer index composite 26，EPIC 26)评估放疗后患者在泌尿道、直肠、性功能、激素水平等方面的变化[34]。

1.4.2放疗中管理 放疗中仍然需要指导患者在饮食、肠道准备、膀胱准备等方面继续做好配合。此外，放疗可能会引起疲劳、腹泻、尿频、控尿能力下降等早期副反应，也需要指导患者进行必要的对症处理。

1.4.3放疗后随访 放疗后常规随访内容包括前列腺癌相关的临床表现、血清PSA水平和直肠指检。放疗后5年之内每3～6个月随访1次，5年后每年随访1次；根据临床需要，可适当增加随访频率。对于放疗晚期副反应，如放射性直肠炎、放射性膀胱炎等，应早期识别，并及时予以相应的诊治。对于无症状、直肠指检阴性、PSA控制良好的患者，可考虑在放疗结束后6～12个月复查盆腔MRI了解肿瘤消退情况。如直肠指检阳性，血清PSA水平持续升高，应行盆腔MRI及骨扫描检查；如出现骨痛和血清碱性磷酸酶升高，推荐行骨扫描检查。至于放疗后前列腺癌患者的活检，仅在怀疑局部复发并考虑行局部挽救治疗时进行。对于长期采用雄激素去势治疗(androgen-deprivation therapy，ADT)治疗的患者应监测治疗相关副反应，包括骨质疏松、代谢综合征等。

专家共识推荐:前列腺癌患者的全程管理和教育，是前列腺癌治疗过程中不可缺少的一部分。相关科室需要建立专业化的前列腺癌专科医护团队，配备专员做好系统化、规范化的前列腺癌管理、教育和随访工作。包括定期开展教育讲座、宣传放疗相关知识，使患者能充分配合治疗和随访，使患者受益最大化。

2 临床操作

2.1 根治性外放疗

2.1.1患者选择 根治性外放疗是前列腺癌治疗的重要组成部分，临床适应证为T1-4N0-1M0期患者。对于预期寿命≥20年的极低危患者和预期寿命≥10年的低危患者、预后良好中危患者，可行单纯根治性外放疗。对于预后不良中危患者、高危、极高危以及区域淋巴结转移患者，推荐根治性外放疗联合内分泌治疗。

2.1.2治疗时机 关于放疗开始时机，主要考虑是否行新辅助内分泌治疗及治疗时间。局部晚期患者的前列腺体积较大，推荐使用新辅助内分泌治疗缩小前列腺体积后再开始放疗，可达到减少照射体积、降低正常组织毒副作用的目的[35-36]。而新辅助内分泌治疗的前3个月，前列腺体积缩小最为显著[37]。

专家共识推荐:对于极低危和低危组，推荐即刻开始根治性放疗。对于预后不良中危组，推荐新辅助内分泌治疗1～3个月后行根治性外放疗。对于高危、极高危组以及区域淋巴结转移组，推荐新辅助内分泌治疗2～6个月后开始放疗。

2.1.3定位扫描 前列腺位置受直肠和膀胱体积影响较大，应当尽可能保持定位和每次治疗时膀胱和直肠状态的一致性。定位前2周对患者进行饮食管理，固定排便习惯，了解膀胱充盈度。模拟定位可根据需要，采用仰卧位或俯卧位进行体位固定。建议先行CT预扫描，确定直肠排空度符合要求后(直径≤3 cm)，继续补充饮水达到适当的膀胱充盈度(有条件的单位推荐使用B超检测膀胱容量)，再行正式CT平扫及增强扫描。扫描范围推荐自腰3椎体下缘至坐骨结节下3 cm，层厚3 mm。有条件单位根据CT和MRI融合定位图像指导靶区和正常器官勾画。

2.1.4靶区勾画 目前主要基于CT图像进行靶区勾画，MRI与定位CT融合可进一步提高靶区勾画准确性。低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺，不包括精囊腺；中危前列腺癌包括前列腺和1 cm精囊根部；高危前列腺癌包含前列腺外0.5 cm组织及紧邻前列腺约2 cm的精囊腺范围；如果精囊受侵，则需要包括全部的精囊腺。计划靶区(planning target volume，PTV)为临床靶区(clinical target volume，CTV)向各方向外放5～10 mm，但向后方向仅外放5～6 mm以减少直肠照射。对于有条件每天做IGRT的单位，PTV外扩范围可缩小至3～5 mm，可以进一步减少直肠反应发生几率。

对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率>15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、骶1～3椎体水平骶前淋巴结和闭孔淋巴结；对于髂内外区域淋巴结转移的患者，可酌情包括部分髂总淋巴结。

正常组织和结构勾画包括直肠、膀胱、股骨头、小肠、结肠、肛管和阴茎球。

2.1.5剂量方案 处方剂量可采用常规分割方案或低分割方案。在常规分割模式下，低、中、高危/极高危患者推荐剂量分别为：75.6～79.2 Gy、76～81 Gy和≥81 Gy。适度大分割方案包括：70 Gy/28 f、60 Gy/20 f及70.2 Gy/26 f等。对于极低危、低危和预后良好的中危患者，有条件的单位可以尝试超大分割方案：51.6 Gy/12 f、37 Gy/5 f、40 Gy/5 f和36.25 Gy/5 f等，但必须在精准的影像引导和严格的质控条件下实施。对于不具备上述条件的单位，建议采用常规分割放疗。

对于需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为45～50 Gy；对于影像学证实的盆腔转移淋巴结，推荐剂量为50～70 Gy，在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量。

专家共识推荐:采用3D-CRT或IMRT技术，常规分割放疗剂量≥78 Gy、适度大分割和超大分割的患者，建议使用每日IGRT。目前常用的IGRT技术包括：①锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)；②兆伏级CT(tomography，TOMO)；③实时超声引导或其他图像引导(如实时正交X线透视等)；④置入金标+电子射野影像系统(electronic portal imaging device，EPID)拍摄验证片。

2.1.6疗效评估 放疗后PSA最低值基础上增加≥2 ng/mL是放疗(或放疗联合内分泌治疗)后生化失败的标准定义。放疗后PSA最低值(PSA nadir)是放疗后无生化复发生存的独立预后因素；而根治性放疗后PSA nadir <0.5 ng/mL提示预后良好。

2.2 术后放疗

2.2.1患者选择 在接受根治性前列腺切除术的患者中，具有pT3～4、淋巴结转移、切缘阳性等特征的患者表现了较高的生化复发、临床进展和肿瘤特异性死亡率。临床上推荐这部分患者接受辅助放疗[38-40]。

根治性前列腺切除术后，患者的血清PSA 在2～4周内下降到接近0值，并维持在一个非常低的水平，是术后肿瘤控制良好的表现。但据报道，前列腺癌根治术后有27%～53%的患者出现生化复发和/或临床复发。对于出现复发并排除远处转移的患者，建议即刻接受挽救放疗[41-42]。

专家共识推荐:有以下高危复发因素之一的患者推荐辅助放疗：切缘阳性，pT3～4期，盆腔淋巴结转移。切缘阳性的患者是术后辅助放疗最主要的获益人群。对于术后生化复发(术后血清 PSA检测连续2次≥0.2 ng/mL)并无远处转移的患者，推荐即刻进行挽救放疗，可考虑同时给予6个月至1.5年的内分泌治疗。

2.2.2治疗时机

专家共识推荐:通常在前列腺癌根治术后 1 年内、并且手术相关副作用改善或稳定时进行辅助放疗。如果出现生化复发，排除远处转移，推荐尽早进行挽救放疗。一些回顾性文献发现PSA水平升高但≤0.5 ng/mL时进行挽救性放疗，可以获得较好的长期疾病控制，被称为早期挽救性放疗[43-44]。推迟挽救放疗将可能降低疗效。

2.2.3靶区勾画 前列腺癌术后瘤床CTV应包括吻合口、膀胱颈和直肠膀胱间隙。具体勾画范围如下：从输精管残端勾画至膀胱尿道吻合口下8～12 mm或阴茎球上缘水平，上界除非有明确精囊腺受侵和肿瘤残存，一般上界限制在耻骨联合上3～4 cm以内；在耻骨联合以下水平前界在耻骨联合后方，后界达直肠前壁前，侧界延伸至肛提肌；在耻骨联合以上前界包膀胱后1～2 cm，后界达直肠系膜，侧界至邻近筋膜；如果病理提示精囊腺受侵，应将精囊腺残端包全，如果无精囊腺受侵则不必包全精囊腺残端。

对于pN+和术后区域淋巴结复发的患者，推荐进行盆腔淋巴结引流区照射；对于术中未行充分淋巴结清扫的高危患者，可考虑进行盆腔淋巴结引流区照射。照射区域包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结及S1～3 骶前淋巴结；对于髂内外区域淋巴结转移的患者，可酌情包括部分髂总淋巴结。

2.2.4剂量方案

专家共识推荐:采用3D-CRT或IMRT技术。对于有条件的单位，建议使用每日IGRT。采用常规分割方案放疗；在保证正常组织安全前提下，瘤床推荐剂量为64～72 Gy；若存在临床局部复发，放疗剂量需进一步提高。对于需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为45～50 Gy；对于影像学证实的复发盆腔淋巴结，推荐剂量为60～70 Gy，在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量。

2.2.5疗效评估 术后放疗疗效评估，主要通过定期检测PSA等指标的变化及影像学相关检查进行评估。PSA<0.2 ng/mL是提示肿瘤控制良好的生化指标。

2.3 姑息性外放疗

2.3.1患者选择

专家共识推荐:对于原发灶引起尿频、尿急、尿痛、尿道梗阻、血尿和直肠压迫症状，以及转移灶引起脊髓压迫、压缩性骨折和疼痛的转移性前列腺癌，行原发灶和/或转移灶姑息放疗，可有效改善症状[45]。对于无转移的去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)，针对未接受过根治性治疗的原发灶进行放疗，可能延缓疾病进展[46]。基于HORRARD和STAMPEDE等研究结果，对于寡转移前列腺癌，除了对转移灶进行姑息性放疗外，针对原发灶的放疗可延缓疾病发展、延长患者生存时间[47-51]。

2.3.2治疗时机 对于不伴有紧急状况的激素敏感型高瘤负荷转移性前列腺癌(metastatic hormone-sensitive prostate cancer，mHSPC)，建议先行系统治疗(包括内分泌治疗和化疗)；在全身治疗有效的前提下，可考虑对主瘤荷部位和个别疗效欠佳的病灶行局部补充放疗。对于伴有严重脊髓压迫、肿瘤引起的严重血尿等紧急状况的HSPC，系统治疗未能快速有效地控制症状者，建议全身治疗同时尽快进行姑息减症放疗，必要时可联合手术减压、椎体局部固定以及介入栓塞止血等治疗。对于耐药的高瘤负荷转移性前列腺癌(metastatic hormone-refractory prostate cancer，mHRPC)，建议更改系统治疗方案，在排除放疗禁忌证的前提下，仅针对引起明显症状的病灶选择性进行姑息减症放疗。对于原发灶未经根治性治疗或原发灶经治疗后复发的M0 CRPC，建议换用二线内分泌治疗联合局部放疗。对于寡转移前列腺癌，推荐在内分泌治疗取得良好疗效的基础上，推荐对原发灶和/或转移灶进行减瘤性放疗。

2.3.3靶区勾画 原发灶的姑息放疗靶区勾画参考根治性放疗靶区，但原则上仅针对影像学可见病灶进行治疗，不推荐预防性照射。转移灶的靶区认定，需要综合MRI、CT、骨扫描等影像资料；对于寡转移病灶的认定，推荐参考前列腺特异性膜抗原(prostate-specific membrane antigen，PSMA)PET/CT[52]。

2.3.4剂量方案 原发灶姑息放疗的剂量推荐，可参考根治性放疗；对于局部肿瘤巨大、患者一般情况较差的患者，可酌情降低剂量。在患者可耐受的前提下，以减瘤为目的的原发灶放疗，剂量建议不低于70 Gy/35 f；以减症为目的的原发灶放疗，剂量建议不低于50～60 Gy/25～30 f。

转移灶的姑息放疗，根据治疗范围及治疗单位条件，可选择SBRT或者常规分割方案放疗。在具备相应技术条件的治疗单位，推荐SBRT用于治疗范围较小的转移灶。采用的方案包括：50 Gy/10 f、30 Gy/5 f、24～30 Gy/3 f、16～20 Gy/1 f等，可以达到较常规分割方案起效更快、局部控制更持久的效果。对于不适合SBRT或不具备实施条件的情况，建议采用常规分割放疗。常用方案包括：30 Gy/10 f、40 Gy/20 f、20 Gy/5 f、37.5 Gy/15 f等，也可以获得较好的止痛、减瘤效果[53]。

2.4 近距离放疗近距离放射治疗包括两种方法：低剂量率(low-dose rate，LDR)和高剂量率(high-dose rate，HDR)。LDR近距离放疗是将放射性粒子永久性植入前列腺内实施放疗，HDR近距离放疗是将放射源短暂插植到前列腺内实施放疗。LDR近距离放疗10年无复发生存率可以达到85%。HDR近距离放疗通常与外放疗联合，用于中高危前列腺癌外放疗之后局部加量。

2.4.1患者选择 实施前列腺癌近距离放疗，在患者选择上需满足以下条件[54]：①极低危/低危/选择性中高危患者(Gleason评分3+4)；②前列腺体积20～60 mL；③无前列腺电切手术史；④国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)小于12分；⑤无急性前列腺炎症。

2.4.2治疗时机

专家共识推荐:对于初诊符合近距离放疗适应证的患者，可以考虑即刻行永久性LDR植入或暂时性HDR插植。对于初诊前列腺体积大、高IPSS评分的患者，采用新辅助内分泌治疗缩小前列腺至适合的体积，再行近距离放疗，可降低治疗相关毒性；内分泌治疗前需要评估治疗获益和潜在风险。对于经病理确认的外放疗或近距离放疗后复发的患者，需要依照NCCN指南[55]重新分期，除外区域和远处转移，可以考虑永久性LDR植入和暂时性HDR插植。与初次近距离治疗相比，挽救性近距离治疗相关的泌尿系症状、肠道毒性和性功能障碍均会加重。

2.4.3技术流程

模拟定位：TRUS是评估前列腺体积，确定轴位和矢状位方向前列腺基底部和尖部的有效方法，也是高质量LDR粒子植入的基础，推荐在近距离治疗前一天或手术前即刻进行[56]。

术前计划：经直肠前列腺超声图像是标准治疗计划用图像，CT或MRI图像亦可用于治疗计划设计，MRI与超声影像结合技术有助于更好地识别病灶。术前计划获得根据模板设计的最佳布针位置、最少的粒子数量、最高的靶区覆盖和最低的高剂量区体积，计划必须同时满足处方剂量要求和危及器官(尿道和直肠)剂量限制。

粒子植入：在超声引导下根据术前计划设计的穿刺路径经会阴部穿刺，放置穿刺针，根据术中图像进行术中计划修正。穿刺针到位后，使用Mick枪将粒子按照计划设计的位置植入前列腺内。

术后验证：推荐术后30 d行以CT影像为基础的术后剂量验证，如果条件允许，CT与MR影像结合有助于提高术后计划评估效力。术后验证需要计算靶区及危及器官获得的剂量体积直方图；如果靶区没有获得足够的剂量，需要考虑行二次粒子植入。

专家共识推荐:近距离放疗技术流程包括模拟定位、术前计划、粒子植入和术后验证4个环节。必须在有近距离放疗三维计划系统和严格的质控体系的治疗单位，由有经验的近距离放射治疗医师实施。

2.4.4处方剂量125I粒子、103Pd粒子和131Cs粒子植入作为单一治疗，推荐的处方剂量分别为140～160 Gy、110～125 Gy和115 Gy[57]。当LDR与外放疗联合，推荐前列腺及其周围外放疗剂量为45～50.4 Gy，粒子植入的处方剂量为：125I粒子100～110 Gy、103Pd粒子80～110 Gy、131Cs粒子85 Gy[58]。

HDR单一治疗的推荐剂量为27 Gy/13.5 Gy/2 f/2 d、38 Gy/9.5 Gy/4 f/2 d。HDR与外放疗联合治疗，HDR推荐剂量为21.5 Gy/10.5 Gy/2 f/2 d、12～15 Gy/1 f/1 d[58]。

2.5 质子重离子放疗质子重离子放射治疗由于其优越的物理剂量分布，理论上可以更好地保护肿瘤周围正常组织[59-63]；目前有条件开展质子既/或重离子治疗的单位可考虑前列腺癌的质子/或重离子辅助放疗或挽救性放疗。其患者选择及时机可参考光子放疗。临床应用中，应结合功能性成像技术，提高肿瘤靶区确定精度；由于质子重离子治疗时其剂量分布的高剂量区和低剂量区界限比光子更明确，因此对靶区勾画、放疗计划设计、体位固定、质量控制和质量保证等要求均需更为严格，在治疗时应用图像引导技术提高治疗时的摆位精度。

3 临床风险事件的管理和控制

3.1 早期副反应的评级标准和处置方案前列腺癌放疗早期副反应是指从放疗开始到放疗结束后3个月内发生的不良反应，主要包括泌尿生殖系统(genitourinary，GU)毒性反应和胃肠道(gastrointestinal，GI)毒性反应，其次还包括骨髓抑制。建议采用常见不良反应术语标准(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)4.0版[64]进行分级处理。

3.1.1GU早期副反应 GU早期副反应主要是膀胱炎/尿道炎，主要表现为排尿困难、尿频、尿急、尿失禁、血尿、尿等待、尿潴留及尿流变细等。这些症状通常是轻到中度，且通常在放疗结束后2～4周缓解。GU早期副反应的发生率与放疗前的尿路症状有关，即放疗前存在下尿路症状的患者出现GU早期副反应的比例高于治疗开始时没有症状的患者。常规分割外照射GU 1、2、3级早期副反应发生率分别是28.7%～51.9%、15.6%～41.4%、1.1%～8.1%；中等分割-大分割外照射GU 1、2、3级早期副反应发生率分别是13.3%～71%、12%～25%、0%～3%；4度反应罕见[65]。大多数研究的结果表明低分割放疗引起的GU早期副反应与常规分割放疗没有统计学差异。对于<3级的副反应予以观察或对症治疗；若出现3级早期副反应则需暂停放疗，予以积极对症支持治疗，待症状好转稳定后，可继续放疗；若出现4级或更严重副反应，则需终止放疗。

3.1.2GI早期副反应 GI早期副反应主要表现为急性肠炎。其发生的严重程度与小肠和大肠的受照体积有关。放疗结束后，这些症状大多可在2～4周内恢复到基线状态。直肠急性毒性反应的发生率与直肠晚期副反应相关。RTOG剂量爬坡试验证实发生2级及以上急性直肠副反应的患者，其3级及以上直肠晚期副反应的发生率明显升高。在放疗技术方面，与3D-CRT技术相比，IMRT显著降低了GI副反应发生率。

对于早期前列腺癌常规分割外照射的GI 1、2、3级早期副反应的发生率分别是16.1%～51.1%、6.3%～20.7%、0%～3%；适度大分割-超大分割外照射的GI 1、2、3级早期副反应发生率分别是13%～67%、1%～27%、0%～9%[65-66]。局部晚期前列腺癌常规分割外照射的≥2级早期GI副反应发生率为9.1%，适度大分割-超大分割外照射的≥2级早期GI副反应发生率为13.4%[65-66]。1级GI副反应可密切观察；2级GI副反应建议予抗副交感神经药物或镇痛治疗，适当口服补液；3级副反应建议暂停放疗，积极对症治疗，静脉补液，待症状好转稳定后再行放疗。若出现4级或更严重副反应，则需终止放疗。

3.1.3骨髓抑制 在前列腺癌放疗中发生骨髓抑制几率较低，但仍建议在放疗前和放疗期间监测患者血常规。骨髓抑制可表现为白细胞减少、中性粒细胞下降、贫血和/或血小板下降。放疗期间，骨髓抑制建议对症支持处理；若出现3度及以上骨髓抑制，建议暂停放疗并积极对症支持处理，待骨髓功能恢复正常再继续放疗。

3.2 晚期副反应的评级标准和处置方案前列腺癌放疗晚期副反应是指放疗结束后3个月之后发生的不良反应，主要包括GI晚期反应、GU晚期反应和勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)。建议采用RTOG/EORTC(Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group and the European Organization for Research and Treatment of Cancer)进行分级处理[67]。

3.2.1GI晚期副反应 GI晚期副反应主要表现为：腹泻、肠痉挛、肠溃疡和出血等。在目前精准放疗技术时代，GI晚期副反应发生率已较传统放疗显著降低。常规分割放疗后3个月GI副反应发生率约为22%，12个月以上约为16%；其中，3级及以上副反应少见(<3%)。与常规分割放疗相比，适度大分割-超大分割放疗(包括SBRT)、质子治疗未增加晚期GI副反应发生几率[68-69]。高龄、较大的直肠照射体积、药物去势与化疗的同期应用、腹部外科手术史、糖尿病史和炎症性肠病史等因素是GI晚期副反应发生的风险因素[70]。治疗上以对症处理为主(解痉、止泻、止血、必要时输血)；出现3级以上需要外科处理的严重副反应罕见。通过相关风险因素，评估患者出现GI晚期副反应的风险水平，制定更精准的放射治疗计划、控制好各种合并症可能会有助于减少肠道副反应的发生几率[71]。

3.2.2GU晚期副反应 GU晚期副反应主要表现为：尿频、夜尿增多、血尿和尿路狭窄等；发生率约为32%～42%[6]，3度及以上严重副反应少见(约1%)。大多数经保守治疗后逐渐缓解，严重者需积极干预。一般在放疗结束后1～2年内逐步恢复正常。治疗上以解痉、止血、抗炎、膀胱冲洗等对症处理为主；若出现尿道梗阻、膀胱挛缩、瘘道形成，需要手术治疗。

3.2.3勃起功能障碍 前列腺癌患者放疗后ED发生率约为28%[69]。按照国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function，IIEF-5)进行评级，12～21分为轻度ED，8～11分为中度ED，5～7分为重度ED。

部分患者在诊断前列腺癌前就有ED症状，因此，放疗前的勃起功能评价是需要的。患者年龄、基础性功能、肥胖、去势治疗都是影响患者勃起功能的因素[72]。部分研究发现对性器官(阴茎球、阴部动脉、阴茎海绵体)的剂量优化可能可以减少ED的发生[73]。放疗后发生勃起功能障碍应排查放疗外的其他原因；治疗上可以选择心理疏导或药物治疗(如PDE5抑制剂等)；动脉血管重建等外科手段也可作为治疗选择。

3.2.4放射诱发癌 放射诱发癌，是指发生在照射野内，与既往放疗有关，但与原发肿瘤病理类型不同的第二原发肿瘤，一般发生在放疗后7～12年，是第二原发癌的一部分。目前尚缺乏前列腺癌放疗后放射诱发癌的直接数据，但大多数研究认为：前列腺癌放疗一定程度上增加了第二原发癌的发生几率。前列腺癌放疗后第二原发癌主要发生在结直肠和膀胱，发生率为0.1%～4.2%[74]，但总体上并不影响患者的总体生存[75]。

4 结 语

随着近20年来放疗技术的巨大进步，前列腺癌精准放疗逐步提高了患者生存率，显著降低了放疗相关毒副反应，并有效改善了患者的生活质量。前列腺癌放疗的各种技术与手段，均需在成熟完善的质量控制与保障体系下完成。今后需进一步深化放射治疗在前列腺癌诊治全程中的作用，完善和统一质量控制标准，促进国内前列腺癌的规范治疗。

编辑和执笔专家(按姓氏拼音排序)

陈立新 中山大学肿瘤防治中心放疗科

房 辉 中国医学科学院肿瘤医院放疗科

何立儒 中山大学肿瘤防治中心放疗科

何 璐 广州医科大学附属肿瘤医院放疗科

李洪振 北京大学第一医院放疗科

李永恒 北京大学肿瘤医院放疗科

林茂盛 中山大学肿瘤防治中心放疗科

刘 锐 西安交通大学第一附属医院放疗科

梅 欣 复旦大学附属肿瘤医院放疗科

亓 昕 北京大学第一医院放疗科

王 皓 北京大学第三医院放疗科

王 辛 四川大学华西医院放疗科

俞 伟 解放军总医院第一医学中心放疗科

赵 峰 浙江大学医学院附属第一医院放疗科

赵宪芝 上海长海医院放疗科

钟秋子 北京医院放疗科

审稿和讨论专家(按姓氏拼音排序)

邓小武 中山大学肿瘤防治中心放疗科

高献书 北京大学第一医院放疗科

李高峰 北京医院放疗科

李志平 四川大学华西医院放疗科

林承光 中山大学肿瘤防治中心放疗科

刘孟忠 中山大学肿瘤防治中心放疗科

刘跃平 中国医学科学院肿瘤医院放疗科

马学军 复旦大学附属肿瘤医院放疗科

曲宝林 解放军总医院第一医学中心放疗科

王俊杰 北京大学第三医院放疗科

王维虎 北京大学肿瘤医院放疗科

严森祥 浙江大学医学院附属第一医院放疗科

袁亚维 广州医科大学附属肿瘤医院放疗科

张火俊 上海长海医院放疗科

张晓智 西安交通大学第一附属医院放疗科