在耳鼻喉手术中米库氯铵对不同程度肝硬化患者的肌松效果▲

尚 颖 张晓东 温 晶 齐 姣 王惠铭

(河北省保定市第二医院麻醉科，保定市 071052，电子邮箱：1476902169@qq.com)

米库氯铵为新型非去极化肌肉松弛药，是具有无蓄积、作用时间短等优点的苄基异喹啉类肌松药。米库氯铵经血浆胆碱酯酶水解，代谢不依赖肝肾[1-6]，因此，非常适合用于肝功能障碍的患者，但其在伴有假性胆碱酯酶合成障碍的肝硬化患者中的适用性仍不明确。本研究比较在耳鼻喉外科手术中应用米库氯铵对不同程度肝硬化患者的肌松效果，为该药的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至2019年2月于保定市第二医院择期行耳鼻喉科手术的79例患者。纳入标准：美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅳ级，男女不限，年龄21～68岁，体质指数19～23 kg/m2，四肢肌力均为Ⅴ级。排除标准：合并高血压、糖尿病、严重心肺疾病及存在神经肌肉传导功能障碍的患者。根据肝硬化Child-Pugh分级，将肝功能A级的40例患者作为 A组，肝功能B级的39例患者作为B组。两组患者的性别、年龄、体重、身高、手术时间和追加肌松药物情况等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

注：*Fisher确切概率法。

1.2 麻醉方法 首先开通静脉通路，监测患者血压、心率和经皮血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，保证手术室温度在24℃左右。所有患者的麻醉诱导均采用芬太尼3 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg和丙泊酚1.5 mg/kg。等待患者入睡后采用TOF-Guard肌松监测仪(荷兰Organon公司)进行肌松标定，从而确定单刺激引起肌颤搐反应的基础值，并给予米库氯铵(葛兰素史克公司，批号：006A)0.2 mg/kg静脉注射，注射时长30 s。所有患者的肌松监测均选用右侧前臂，在右侧前臂分别贴肌松监测仪的正极、负极，两者之间距离2 cm，负极电极置于近端腕横纹与尺侧腕屈肌交点的桡侧，皮温探头固定于大鱼际皮肤，传感器固定于大拇指远端指节掌侧面。肌松监采用4个成串刺激(train-of-four,TOF)模式，参数设定：刺激频率1 Hz，脉宽0.2 ms，刺激电流为60 mA，串间间隔15 s。等待TOF值为0(即肌颤搐消失)时，行气管内插管并固定，潮气量7～10 mL/kg，频率12 次/min，吸入氧浓度35%～50%，吸呼比1 ∶2，维持呼气末PaCO2在35～45 mmHg之间。麻醉维持采用丙泊酚(200～350 mg/h)和瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，维持PaCO2在45～55 mmHg之间，当TOF值恢复至25%时，静脉追加米库氯铵0.1 mg/kg。手术结束后停止泵注瑞芬太尼。术后不给予肌松拮抗药，观察患者呼吸、肌松恢复情况。

1.3 观察指标 (1)记录注射肌松药前(T1)、给予肌松药后5 min(T2)、10 min(T3)两组的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率、SpO2。(2)记录两组肌松药起效时间、临床作用时间、恢复指数时间和拔管时间。其中肌松药起效时间定义为注入肌松药至TOF值为0的时间，临床作用时间定义为TOF值从0恢复至25%的时间，恢复指数时间定义为从最后一次追加米库氯铵后TOF值从25%恢复至75%的时间，拔管时间定义为最后一次给予肌松药至拔管即刻的时间。(3)记录两组患者气管插管评分[7]，总分8～9分为优，6～7分为良，3～5分为中，0～2分为差，具体评分细则见表2。(4)记录两组患者围术期不良反应发生情况。

表2 气管插管评分

1.4 统计学分析 使用SPSS 18．0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学比较 两组患者T2和T3时的MAP较T1时降低(均P<0.05)，其中B组T3时的MAP低于A组(t=2.065，P=0.039)；A组患者T3时的心率均低于T1和T2(P<0.05)，且A组T3时的心率低于B组(t=5.019，P<0.001)；A组患者T2和T3时的SpO2较T1时升高，B组患者T1和T3时的SpO2较T2时降低(P<0.05)，而T1、T2、T3时两组的SpO2差异无统计学意义(t=1.665、1.543、1.437，P=0.100、0.127、0.151)。见表3。

表3 两组患者血流动力学情况比较(x±s)

组别nSpO2(%)T1T2T3F值P值A组4097.9±1.599.4±1.2★99.5±1.6★15.424<0.001B组3998.5±1.7#99.8±1.198.8±2.6#4.9920.008

注:与T1比较，★P<0.05；与T2比较，#P<0.05。

2.2 两组患者气管插管评分比较 A组气管插管评分优37例、良3例，B组气管插管评分优38例、良1例，两组患者气管插管评分差异无统计学意义(u=1.249，P=0.624)。

2.3 两组患者肌松效果比较 B组的肌松药起效时间、临床作用时间、恢复指数时间和拔管时间均长于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肌松效果的比较(x±s，min)

2.4 两组不良反应发生情况 A组有1例(2.5%)患者在围术期出现恶心、呕吐；B组共6例(15.4%)患者出现不良反应，其中脖颈部皮肤潮红1例。恶心、呕吐4例，头颈部皮肤瘙痒1例；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.621，P=0.106)。

3 讨 论

米库氯铵为新型非去极化肌肉松弛药，其通过血浆假性胆碱酯酶进行代谢，因此代谢速度与假性胆碱酯酶活性有关[8]，不依赖于肝肾代谢[9-11]。本研究结果显示，两组患者插管评分差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者T2和T3时的MAP较T1时降低，其中T3时B组的MAP低于A组，而心率高于A组(P<0.05)。这可能是因为米库氯铵可导致组胺释放，继而引起毛细血管扩张，增加毛细血管通透性，从而导致血压下降、心率增加，特别是在肝功能B级患者组中其组胺释放作用更加明显有关。而既往研究显示，米库氯铵静脉给药前给予一定剂量的地塞米松或异丙嗪，可以显著地降低米库氯铵的组胺释放作用[12-14]。

本研究结果还显示，B组的肌松药起效时间长于A组(P<0.05)。这可能是由于肝功能B级患者的低蛋白血症和腹水症状更严重，而低蛋白血症导致的组织水肿和水钠潴留等均使人体中央室分布容积增加，从而导致起效时间延长。本研究中，B组的临床作用时间、恢复指数和拔管时间均长于A组(P<0.05)，这可能与肝功能B级患者的胆碱酯酶活性更低有关。研究表明，胆碱酯酶的活性与肌松恢复速度呈正相关，胆碱酯酶活性越高，米库氯铵引起的肌松恢复速度越快[15]。 而肝功能障碍患者均伴有不同程度的肝细胞变性、坏死或纤维化，导致正常肝细胞减少，使其合成的胆碱酯酶减少且活力也明显降低[16-17]。这提示虽然米库氯铵不通过肝肾代谢，但在不同肝功能患者中，由于患者胆碱酯酶活性不同，其肌松药起效时间和临床作用时间不同。

本研究所有患者在拔出气管导管后均没有出现呼吸抑制的表现，其SpO2均在92%以上，而且两组患者均没有使用任何肌松拮抗药物。虽然目前相关研究表明使用米库氯铵时不需要常规拮抗肌松，但是对于手术时间长的伴有肝功能障碍的患者仍有必要使用肌松拮抗药物[8，18]，这是因为此类患者多伴有明显的肌松恢复延长效应。在肌松拮抗药物中，依酚氯铵较新斯的明具有更好的效果，因为依酚氯铵不仅起效更快，而且可利用阳电荷氮原子与乙酰胆碱分子中阴电荷结合，从而有效阻断乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱[19]。另外有研究显示，对于肝功能障碍患者输注冰冻血浆能快速补充乙酰胆碱，从而逆转肌肉神经阻滞[20]。本研究结果还显示，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示肝功能障碍的严重程度可能并不会增加米库氯铵的不良反应发生率。

综上所述，在耳鼻喉手术中应用米库氯铵，肝功能A级肝硬化患者的肌松效果优于肝功能B级患者，而且其血流动力学表现更加平稳。