自制新型体位垫在腹腔镜直肠癌保肛手术患者体位安置中的应用▲

李晓玲 唐娟妮 赵 嘉 蒋维连

(1 桂林医学院附属医院手术室，广西桂林市 541001，电子邮箱：534388953@qq.com；2 广西桂林市人民医院科研科，桂林市 541002)

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，手术切除是直肠癌的主要治疗方法，手术时患者多采用头低足高截石位，由于手术时间长、体位支腿架高及手术时建立的二氧化碳气腹等原因，易引起患者血流动力学改变及眼压升高等[1-2]，术后还可能导致各种并发症的发生，如腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成及小腿筋膜腔高压综合征等[3-4]。目前，有学者报告将传统的头低足高截石位进行改良，以缩短体位安置时间，降低术后并发症，提高满意度[5]，但是这些改良措施的应用对患者血流动力学、眼内压影响如何鲜见报告。鉴于此，笔者设计了新型体位垫用于腹腔镜直肠癌保肛手术患者的体位安置，观察该体位对患者血流动力学、眼内压的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2017年6月至2018年6月收治的80例直肠癌患者为研究对象。纳入标准：所有患者术后经病理检查确诊为直肠癌；手术方式均为腹腔镜下直肠癌根治术；无影响摆放截石位的骨关节疾病、下肢静脉血栓、感觉运动障碍的患者；无呼吸系统、循环系统疾病者，患者及其家族均无青光眼及其他眼部疾病病史；患者知情并签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾损害，不可耐受该类手术的患者；有骨关节疾病、下肢静脉血栓、感觉运动障碍、精神疾病、失语的患者。按照随机数字表法将患者分为改良组和对照组，每组40例。对照组男性23例，女性17例，年龄42～75(56.76±7.83)岁；体质量(57.45±4.78)kg，手术时间为121～156(136.00±3.67)min。改良组男性25例，女性15例，年龄44～73(58.65±3.23)岁；体质量(56.78±6.09)kg，手术时间118～151(134.00±6.53)min。两组患者性别、年龄、体重、手术时间、手术类型等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行腹腔镜下直肠癌保肛手术，均由同一组手术医生、护士完成手术。

1.2.1 对照组：采用改良截石位。术前详细评估患者皮肤完整度、下肢活动情况，做好压疮的预防。患者取平卧位，麻醉前先将患者臀部移至手术床背板与腿板连接处并超出5 cm。安装并调整好双侧腿架，用托腿架支托患者小腿肌肉丰厚处，并与小腿平行，使其膝关节以上与腹部呈近于水平位，大腿间夹角约100°～ 110°。患者头稍低位，但床头倾斜角度以不超过30°为宜[6]，拆除双侧腿板，患者臀部垫一小硅胶垫，会阴部略超出背板床沿，并充分暴露。

1.2.2 改良组：采用自制的新型体位垫摆放患者，呈改良“八”字形体位。 (1)新型体位垫的制作：采用全海绵制作，其大小为45 cm×23 cm×15 cm,近端有一平滑弧形斜面；该垫中间有一宽13 cm、深5 cm凹槽,底部缝制一自黏性胶带，与手术床腿板的胶带能够紧密黏合(见图1)。(2)使用方法：摆放体位前详细评估患者皮肤完整性、下肢活动情况，做好压疮的预防。患者取平卧位，将臀部下移至手术床坐板与腿板分折处并超出5 cm，患者臀部垫一小硅胶垫，先将手术床腿板上的两块胶垫拆除，再将自制体位垫黏贴于腿板上，患者小腿放于体位垫的凹槽内，腘窝置于体位垫的斜坡处，使腘窝悬空，膝关节屈曲呈150°，水平分开腿板角度80°～90°，患者下肢抬高约15°角，体位垫与患者小腿完全接触,并抬高手术床头20°使患者体位呈改良“八”字形(图2)。

图1 新型体位垫

图2 新型体位垫应用

1.3 观察指标 (1)分别于体位改变前(T0)、体位改变后5 min(T1)、手术结束恢复正常体位前(T2)、恢复正常体位后5 min(T3)，观察患者收缩压、舒张压、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、眼内压。采用监护仪(飞利浦Intellivue MP30)监测患者血压及CVP；采用Tono-Pen笔式眼压计测量患者眼内压。(2)舒适度:术后2～7 d，采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[7]评价患者舒适度，主要评价患者肩背部、腰部、上下肢有无不适、疼痛。0级为无不适，1级为中度不适，有轻微酸痛但能忍受；2 级为严重不适，酸痛较重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间各时点比较采用成组t检验，重复测量资料采用重复测量设计的方差分析；计数资料以例数和百分率(%)表示，偏态分布资料采用两独立样本的秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血压水平比较 两组患者收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义(F组间=83.367，P组间=0.028；F组间=93.263，P组间=0.019)，其中T1、T2时间点，改良组收缩压、舒张压均低于对照组(P<0.05)，T3时间点改良组收缩压、舒张压高于对照组(P<0.05)；两组患者收缩压、舒张压均有随时间变化的趋势(F时间=106.375，P时间=0.009；F时间=112.482，P时间=0.006)；分组与时间均有交互效应(F交互=134.148，P交互<0.001；F交互=129.036，P交互<0.001)。 见表1。

表1 两组患者不同时间点收缩压、舒张压比较(x±s，mmHg)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者CVP、眼内压水平比较 两组患者CVP、眼内压比较，差异均有统计学意义(F组间=94.592，P组间=0.016；F组间=87.374，P组间=0.026)，其中T1、T2、T3时间点，改良组CVP、眼内压水平均低于对照组(P<0.05)，两组患者CVP、眼内压均有随时间变化的趋势(F时间=113.486，P时间=0.006；F时间=109.467，P时间=0.011)，分组与时间均有交互效应(F交互=128.022，P交互<0.001；F交互=127.146，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者不同时间点的CVP比较(x±s，cmH2O)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组患者不同时间点的眼内压比较(x±s，cmH2O)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者术后舒适度比较 改良组患者舒适度好于对照组(U=388，P<0.001)，见表4。

表4 两组患者术后舒适度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 改良体位对患者血流动力学的影响 有研究表明，手术时改变体位对患者血流动力学的影响较大，尤其是老年患者，取截石位时，患者双腿高于心脏平面，大量血液回流至心脏，心脏负荷急剧增加，并且截石位时患者下肢血管扩张；术毕改为平卧位时，体内部分血液进入扩张的下肢血管内，使有效循环减少，血压下降，如患者心血管调节能力下降，则影响患者血流动力学[8-9]。本研究结果显示，两组患者不同时间段血压比较，差异有统计学意义(P<0.05)，原因可能是，改良组患者手术时使用体位垫，使手术体位呈改良“八”字形，即双下肢稍抬高约15°，几乎与心脏处于同一平面，因此可以使血压更平稳,有效预防循环并发症的发生。

3.2 改良体位对患者眼内压影响 眼压是眼球内容物，包括晶状体、玻璃体、眼球内的房水和血液等作用于眼球内壁的压力，其大小取决于房水的生成量和排出量的动态平衡。当眼压病理性升高时，可导致视网膜缺血，甚则发生视网膜中央动脉阻塞、视力损害的危险[10]。本研究结果显示，对照组眼内压高于改良组(P<0.05)，可能原因为对照组患者手术时采用的改良截石位对血流动力学的影响比较大，血压、CVP增高，影响颈静脉回流，扩张脉络膜血管，增加毛细血管压力，使房水生成增多，从而使眼内压升高，时间越长眼内压越高；而改良组采用自制的新型体位垫摆放患者体位，即患者呈改良“八”字形体位摆放，患者双下肢高度与心脏几乎在同一水平上，所以对患者血流动力学的影响较小，并且抬高手术床背板约20°，使患者头及胸位升高，静脉收缩及房水回流阻力减少，从一定程度上缓解了眼内压升高的幅度，提示术中体位调整能有效降低患者眼压水平，与相关研究结果相似[10]。

3.3 改良体位能提高患者舒适度 本研究的对照组患者将双下肢置于拖腿架上呈外展外悬状，腓骨小头位置靠近脚架，使患者腓总神经受压，可能出现肌张力降低、感觉障碍等[11]。 改良组患者使用全海绵制作的新型体位垫安置体位，患者呈“八”字形体位，将双下肢平放于体位垫凹槽内，体位垫与患者小腿完全接触,增加了受力面积,分散了下肢的压力，双下肢稍抬高，可减轻过度牵拉造成的下肢麻木、酸痛，并且不压迫神经血管，增加了舒适度，本研究结果也显示改良组患者术后舒适度优于对照组(P<0.05)。

综上所述，行腹腔镜结直肠癌保肛手术时，采用自制的体位垫将患者呈改良“八”字型体位摆放，可使患者血流动力学更稳定，降低视力损害风险，并且提高患者舒适度。