瑞芬太尼在颅内动脉瘤夹闭术中的应用效果

陈朝辉 徐 昆 邓银安

(重庆医科大学附属第三医院麻醉科，重庆市 401120，电子邮箱：563504740@qq.com)

麻醉诱导气管插管可引起患者强烈的应激反应，导致患者气管插管后血压升高、心率增快[1]。颅内动脉瘤患者常合并高血压、冠心病等基础疾病，麻醉诱导气管插管后更容易发生血流动力学波动，甚至造成动脉瘤破裂，严重威胁生命健康。如何抑制颅内动脉瘤夹闭术患者麻醉诱导期间的插管应激反应，避免血流动力学波动，一直是麻醉医师研究的热点。目前，临床上常采用芬太尼联合艾司洛尔控制患者的麻醉诱导插管应激反应，降低患者血流动力学波动，效果良好[2-3]。瑞芬太尼是一种新型的阿片类麻醉药，属于高选择性μ阿片受体激动剂，镇痛效果是芬太尼的1.5～3倍[4]。近年来，瑞芬太尼逐渐用于麻醉诱导，但有关其应用于颅内动脉瘤夹闭术麻醉诱导的效果报道较少。本研究探讨瑞芬太尼对颅内动脉瘤夹闭术患者麻醉诱导气管插管应激反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月至2017年12月在我院择期行颅内动脉瘤夹闭术治疗的60例颅内动脉瘤患者，其中男29例，女31例，年龄40～70(56.23±9.81)岁，体重45～75(55.78±8.89)kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；所有患者均经脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，且符合颅内动脉瘤夹闭术手术指征，心肺肝肾功能未见明显异常，排除合并内分泌及代谢系统疾病患者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例，其中观察组男14例，女16例，年龄(57.51±10.12)岁，体重(56.12±9.19)kg，手术时间(268.35±30.98)min；对照组男15例，女15例，年龄(55.17±9.08)岁，体重(55.29±8.58)kg，手术时间(275.76±32.42)min。两组患者的年龄、性别、体重、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者与家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前30 min肌注苯巴比妥(福建闽东医药集团有限公司，批号：161004)0.1 g及阿托品(西南药业有限公司，批号：160303)0.05 mg。患者进入手术室后开放静脉通道，监测有创动脉血压、心电图、指脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳，均缓慢分次注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：201601023)2 mg/kg+咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160209)0.03 mg/kg+罗库溴铵(华北制药股份有限公司，批号：FPV1801003)0.6 mg/kg进行麻醉诱导，随后观察组静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：6160414)2 μg/kg，对照组注射芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：11509077)4 μg/kg+艾司洛尔(齐鲁制药有限公司，批号：6A0012C05)1 mg/kg(艾司洛尔注入时间在10 s以上)，均于1 min后进行气管插管。若患者气管插管后收缩压高于160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则静脉给予乌拉地尔(山东罗欣药业集团股份有限公司，批号：516122072)10 mg控制血压，必要时可重复使用；若患者气管插管后收缩压低于90 mmHg，则静脉给予麻黄素(西南药业股份公司，批号：160207)10 mg控制血压。

1.3 观察指标 (1)分别于麻醉诱导前(T1)、气管插管前(T2)、气管插管后1 min(T3)、气管插管后3 min(T4)记录两组患者的收缩压、舒张压及心率。(2)于T1、T3时抽取患者动脉血10 ml，采用化学发光分析仪(美国雅培公司)检测血清皮质醇水平，采用高压液相色谱仪(美国Waters公司)检测去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平(3)记录两组气管插管后乌拉地尔及麻黄素使用量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学比较 两组患者的收缩压、舒张压及心率比较，差异均有统计学意义(F组间=37.598，P组间<0.001；F组间=18.135，P组间<0.001；F组间=7.423，P组间=0.014)，两组的收缩压、舒张压及心率均有随时间变化的趋势(F时间=388.143，P时间<0.001；F时间=223.515，P时间<0.001；F时间=138.622，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=175.455，P交互<0.001；F交互=109.890，P交互<0.001；F交互=62.741，P交互<0.001)，其中在T3、T4时，观察组的收缩压、舒张压及心率均低于对照组，观察组收缩压、舒张压及心率随时间变化的趋势均小于对照组(均P<0.05)。见表1、表2、表3。

表1 两组患者不同时点收缩压比较(x±s，mmHg)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组患者不同时点舒张压比较(x±s，mmHg)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组患者不同时点心率比较(x±s，次/min)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者激素水平及乌拉地尔、麻黄素使用量比较 两组患者均未使用乌拉地尔和麻黄素。T1时，两组皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组T3时血清皮质醇与T1时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T3时去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平均高于T1时(均P<0.05)；对照组T3时血清皮质醇及去甲肾上腺素水平均低于T1时(均P<0.05)，对照组T3时肾上腺素及多巴胺水平与T1时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；T3时，观察组皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者在T1和T3时点激素水平比较(x±s)

组别n肾上腺素(ng/L)T1T3t值P值多巴胺(ng/L)T1T3t值P值观察组30146.69±20.87223.85±23.66-3.3310.01293.58±8.99167.90±10.39-2.4520.032对照组30148.73±21.86153.19±23.28-1.2760.20192.61±9.5393.75±8.74-1.0200.307 t值-1.1153.8271.3674.967P值0.2310.0110.1730.007

3 讨 论

有学者研究发现2 μg/kg瑞芬太尼用于小儿麻醉诱导插管安全有效[5]。Yoo等[6]研究表明1.34 μg/kg瑞芬太尼能有效抑制先兆子痫产妇气管插管的心血管反应。Matsukawa等[7]研究证实，持续泵注超过0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼能有效抑制主动脉狭窄患者气管插管时的心血管反应。这说明瑞芬太尼的最佳剂量与其合用药物的种类以及使用方式有关。颅内动脉瘤患者行夹闭术麻醉诱导时保持血流动力学平稳非常重要，因此我们采用分次缓慢注射给药的方法进行麻醉诱导。在镇静药和肌松剂注入后使用瑞芬太尼，目的是使镇静剂、肌松剂及瑞芬太尼的高峰作用时间与气管插管时间一致，确保瑞芬太尼能充分发挥镇痛作用，抑制气管插管应激反应，减少血流动力学波动。本研究观察组患者采用静脉注射2 μg/kg瑞芬太尼，气管插管后无低血压或高血压发生，提示2 μg/kg瑞芬太尼用于颅内动脉瘤患者的麻醉诱导较为安全。

艾司洛尔为超短效β-受体阻断剂，具有控制心率、降低应激反应及预防血流动力学波动的作用。金云玉等[8]研究表明，艾司洛尔通过抑制气管插管时外周交感神经的兴奋，直接减少血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，推断其可能间接降低中枢去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度，从而抑制气管插管后脑电双频指数的反应性增加。姚兰等[9]研究表明，1 mg/kg的艾司洛尔复合异丙酚可以有效缓解气管插管时的循环反应及儿茶酚胺反应。本研究结果显示，观察组T3时的血清皮质醇与T1时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T3时的去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平均高于T1时(均P<0.05)；对照组T3时的血清皮质醇及去甲肾上腺素水平均低于T1时(均P<0.05)，对照组T3时的肾上腺素及多巴胺水平与T1时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；T3时，观察组皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺水平均高于对照组(均P<0.05)。说明芬太尼联合艾司洛尔能更有效地抑制颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管的应激激素反应。本研究结果显示，在T3、T4时，观察组的收缩压、舒张压及心率均低于对照组，收缩压、舒张压及心率随时间变化的趋势均小于对照组(均P<0.05)，说明瑞芬太尼能更有效控制颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管的血流动力学波动。

普遍认为应激反应是由内分泌激素失衡所致，外在血流动力学波动应该与应激激素变化一致。在本研究中，瑞芬太尼能更有效地控制颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管的血流动力学波动，但在抑制应激激素方面不如芬太尼联合艾司洛尔，出现内外分离现象。分析其原因可能与瑞芬太尼可引起心脏传导阻滞有关：瑞芬太尼在很低的效应浓度时即可引起心动过缓，而该浓度尚不足以抑制心血管反应[10-11]。本研究中，观察组患者在气管插管前后心率变化不大，说明瑞芬太尼引起心动过缓的作用和插管应激的作用相互抵消，2 μg/kg瑞芬太尼可有效地控制颅内动脉瘤夹闭术患者插管前后的心率波动，间接控制血压，但2 μg/kg瑞芬太尼在插管期间控制应激激素反应的能力不如芬太尼联合艾司洛尔。

综上所述，瑞芬太尼在抑制颅内动脉瘤患者插管应激激素反应方面不如芬太尼联合艾司洛尔，但能更有效地控制患者的血流动力学。