互联网+闭环式健康管理模式在腹膜透析患者中的应用效果▲

(广西河池市人民医院护理部，河池市 547000，电子邮箱：270186615@qq.com)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，不能维持其基本功能，临床上以水、电解质、酸碱平衡紊乱，糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍及全身各系统功能障碍为主要表现[1]。腹膜透析是利用人体自身腹膜作为半渗透膜，通过重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，利用腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧溶质向低浓度一侧弥散，水分则从低渗一侧向高渗一侧渗透，通过不断地更新腹透液，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的[2]。由于腹膜透析操作技术简单方便，不需要建立血管通路，给予相关培训后患者均可在家进行治疗，这也是许多CRF患者优先选择该透析方式的原因。患者在居家治疗过程中，对腹膜透析操作步骤及相关知识的掌握程度，直接影响到腹膜炎、出口处感染、隧道感染等并发症发生率及透析效果[3]，因此对腹膜透析患者进行健康管理特别重要。我院借助互联网技术，根据腹膜透析患者治疗规律，为腹膜透析患者搭建诊疗、健康管理平台，组建专业化的腹膜透析健康管理团队，实施院前预防管理、院内健康管理和院后健康管理的闭环式管理模式，有效提高腹膜透析患者的健康知识水平，提高自我管理能力，减少并发症发生率，从而提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月在我院肾内科腹膜透析中心置管行腹膜透析患者136例为研究对象，所有患者均符合中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》《临床技术操作规范—肾脏病学分册》中CRF的诊断标准[4]；实验室检查：肾小球滤过率小于15 ml/(min·1.73 m2)，残余肾功能每周尿素清除指数小于2.0。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)病情稳定，无腹膜透析禁忌证；(3)在我院腹膜透析中心置入腹膜透析管并连续行腹膜透析≥3个月；(4)沟通能力良好，熟悉微信及QQ软件操作。排除标准：(1)急性肾衰竭或药物中毒；(2)精神障碍患者；(3)合并严重心肺感染疾病；(4)治疗中断或转行其他肾脏替代治疗者。随机将患者分为观察组和对照组，各68例。观察组男性35例，女性33例，年龄23～67(38.9±6.6)岁；原发疾病：CRF 31例,糖尿病肾病18例,尿毒症11例,慢性肾盂肾炎2例，其他6例；文化程度：高中及以上34例，初中及以下34例。对照组男性34例，女性34例，年龄22～68(39.7±6.4)岁；原发疾病：CRF 33例，糖尿病肾病16例，尿毒症12例，慢性肾盂肾炎2例，其他5例；文化程度：高中及以上35例，初中及以下33例。两组患者的年龄、性别、原发疾病、文化程度等差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 方法 对照组在住院期间给予腹膜透析常规治疗及护理，如健康宣教、无菌操作、心理护理等；观察组在此基础上，依托互联网技术，实施院前预防管理、院内健康管理和院后健康管理的闭环式信息化管理模式，具体方法如下。

1.2.1 建立互联网+腹膜透析健康管理平台：该平台由医院信息科基于云计算的医院管理信息系统集成不同特定数据，并加以整合、运用大数据管理技术组成。包括客户服务端(患者智能终端)和医院服务器端，构成两大服务端口，主要以互联网技术+移动智能终端，进行临床诊疗、建立电子病历档案、在线医疗服务咨询及健康管理等，实现患者请求和医护人员提供网络健康医疗服务。患者可通过智能终端(智能手机或电脑)的接口进入健康管理平台，查阅腹膜透析相关知识、上传健康信息资料、健康指标监测及在线医疗咨询等，获得健康医疗服务。服务器端是接收数据并存储数据、自动运算、传输中心的后台系统，由腹膜透析健康管理团队进行后台管理、动态监管及信息管理，为患者提供医疗咨询及疾病健康宣教知识，满足腹膜透析患者需求，实现互联网+腹膜透析健康管理模式下的院前、院中、院后闭环式健康管理，具体架构如图1。

图1 互联网+腹膜透析闭环健康管理架构图

1.2.2 成立腹膜透析健康管理团队：(1)腹膜透析健康管理团队由12名健康专家组成，分别是腹膜透析专科医师、腹膜透析专科护士、心理咨询师及营养师。其中，主任医师1名，副主任医师1名、副主任护师4名、主治医师2名、主管护师3名、护师1名。(2)科室主任及科室医师负责业务技术指导，科室护士长担任腹膜透析健康管理团队队长，负责全面管理及协调工作；邀请护理部获得心理咨询师资质和副主任护师的老师任心理咨询师；(3)腹膜透析专科护士均通过系统的腹膜透析理论培训，获得腹膜透析专科护士资质，并在肾内科工作2年以上，具有扎实的专科理论知识及丰富的临床经验，熟练掌握腹膜透析技术操作及应急处理能力，掌握医院感染控制及消毒隔离知识和健康宣教知识等，主要负责健康管理；营养师为营养科医师，负责膳食营养调配。(4)制订腹膜透析健康管理方案，定期组织团队成员进行腹膜透析健康管理相关知识培训，结合专业管理特点，为腹膜透析患者提供优质、高效、便捷的医疗护理服务及技术指导。

1.2.3 互联网+闭环式腹膜透析健康管理：(1)院前预防管理：对院内就诊或体检时发现患者有肾脏结构或功能异常，实验室检查出现血、尿成分异常和肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73 m2)的肾脏病高危人群，通过电话、短信告知患者登陆、注册我院建立的腹膜透析健康管理平台，成为服务会员。患者通过网络技术将检查报告结果上传，健康管理系统自动与已储存的健康数据进行比对，生成各种直观易懂的图形，让患者动态掌握身体健康情况。如果患者上传的检查报告数据达到或超越系统设置的警戒值，健康管理系统自动地弹出短信警示，并将信息传输到健康管理服务中心，腹膜透析健康管理团队通过患者授权调阅患者储存的健康参数，分析并评估其病情，通过电话、微信或QQ等方式告知患者网上诊断情况并协调就诊时间。(2)院内健康管理：① 建立电子病历档案：获得腹膜透析患者住院期间的健康信息，建立电子病历档案，包括基本资料(患者年龄、性别、文化程度及病情等)、检查指标(身高、体重、血糖、血压、血常规、尿常规、肝肾功能等)。② 健康评估：患者在置管前、置管后的健康评估，由腹膜透析专科护士制订个性化护理计划，帮助患者树立正确的健康信念，增强战胜疾病的信心和勇气。③ 健康教育：由腹膜透析健康管理团队腹膜透析专科护士负责组织专科教育活动，包括PPT集体讲座、个体指导及腹膜透析健康宣传册等，内容包括腹膜透析原理及操作流程、营养饮食、消毒清洁卫生、操作过程中注意事项、出现异常应急处理及用药指导等，提高腹膜透析患者对腹膜透析相关知识的掌握水平，提高其自我管理能力，减少各种并发症发生。④ 注册会员：在获得患者知情同意后，协助患者用手机登录、注册连接服务器端口，通过互联网将电子病历档案上传腹膜透析健康管理系统，并指导其如何应用。(3)院外健康管理：腹膜透析健康管理团队定期对出院患者进行随访、跟踪，记录、收集资料，其内容包括：生命体征、腹膜透析情况、大小便情况、饮水量、体重、心理状态、透析中遇到的问题及相关化验检查结果等。评估分析健康及营养情况，通过微信、QQ交流软件给予健康指导，指导患者观看腹膜透析健康管理系统上的教学视频或通过微信发送教学视频，让患者在电脑或智能手机上学习，定期追踪、监测、反馈干预结果，完成腹膜透析患者相关健康咨询，解决各种问题，实现患者以“主动-被动-主动”形式进行院外行为的自我管理，降低腹膜透析并发症发生率，提高生活质量。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量：使用健康调查简表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[5]评价患者出院后1个月、3个月的生理功能、生理职能两个维度的生活质量，每项0～100分，分值越高表示患者的生活质量越高。

1.3.2 疾病相关知识的掌握情况：采用问卷调查法对腹膜透析患者或家属进行问卷调查，其内容有用药知识、操作技术(包括导管出口护理、换液等)、饮食与水盐限制、疾病监测(血压、体重、尿量、超滤量)和并发症管理等相关知识，每项0～100分，分值越高，掌握程度越好。

1.3.3 依从性：包括手卫生、戴口罩、导管出口护理、遵透析处方医嘱进行透析和配合随访等，每项0～100分，分值越高，患者依从性越好，反之依从性差。

1.3.4 营养状况：根据营养不良-炎症评分(Malnutrition-Inflammation Score，MIS)标准[6]，根据患者病史、体格检查结果、体质指数(body mass index，BMI)、生化指标[ALB、血肌酐(serum creatinine，SCr)及Hb]等项目，分别评价患者治疗前、出院后1个月、出院后 3个月的营养状况。

1.3.5 并发症：观察患者腹膜炎、引流不畅、隧道口感染及低钾血症的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的生活质量比较 透析治疗前后两组生理功能、生理职能得分比较，差异均有统计学意义(生理功能:F组间=7.023，P组间=0.008；生理职能:F组间=7.816，P组间=0.006)，两组患者生理功能、生理职能得分均有随时间变化的趋势(生理功能:F时间=37.105，P时间<0.001；生理职能:F时间=41.012，P时间<0.001)，两组的分组与时间表均无交互作用(生理功能:F交互=2.526，P交互=0.078；生理职能:F交互=1.786，P交互=0.265)。出院后1个月、3个月观察组患者生理功能、生理职能得分均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的生活质量比较(x±s，分)

2.2 两组患者疾病相关知识掌握情况比较 观察组患者治疗前对用药知识与疾病监测、操作技术与并发症管理、饮食与水盐限制知识掌握得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，出院后1个月、3个月上述得分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者对疾病相关知识掌握情况比较(x±s，分)

续表2

2.3 两组患者依从性比较 观察组患者出院后1个月、3个月的依从性得分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者依从性比较(x±s，分)

2.4 两组患者营养状况比较 透析治疗前后两组的MIS评分、BMI、ALB、Hb、SCr水平比较，差异均有统计学意义(MIS评分:F组间=6.963，P组间=0.016；BMI:F组间=10.161，P组间=0.004；ALB:F组间=8.691，P组间=0.011；Hb:F组间=9.853，P组间=0.015；SCr水平:F组间=7.201，P组间=0.012)，两组患者的MIS评分、BMI、ALB、Hb、SCr水平均有随时间变化的趋势(MIS评分:F时间=34.012，P时间<0.001；BMI：F时间=47.231，P时间<0.001；ALB：F时间=66.115，P时间<0.001；Hb：F时间=23.021，P时间<0.001；SCr水平：F时间=32.267，P时间<0.001)，两组的分组与时间表均无交互作用(MIS评分：F交互=3.326，P交互=0.058；BMI：F交互=1.726，P交互=0.359；ALB：F交互=1.556，P交互=0.211；Hb：F交互=0.756，P交互=0.563；SCr水平：F交互=2.726，P交互=0.068)。透析治疗前两组患者的MIS评分、BMI、ALB、Hb、SCr水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后1个月、3个月，观察组患者的MIS评分及SCr水平低于对照组，BMI、ALB、Hb高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者营养状况比较(x±s)

组别nSCr(μmol/L)治疗前出院后1个月出院后3个月Hb(g/L)治疗前出院后1个月出院后3个月观察组68916.86±106.05730.5±95.7601.8±89.689.76±11.6596.06±9.76101.06±9.05对照组68916.79±101.25832.6±98.1775.9±90.390.16±10.0791.45±10.0591.66±10.01 t值0.0213.9125.6210.2283.7815.567P值0.9830.0100.0030.8360.0110.006

2.5 两组患者并发症发生率比较 出院后1个月、3个月，观察组患者的引流不畅、隧道口感染及低钾血症等并发症发生率低于对照组；出院后3个月，观察组患者腹膜炎发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 互联网+闭环式健康管理为腹膜透析患者提供全新的服务模式 互联网时代，信息技术推动医疗健康领域发生革命性的变革，传统的医疗服务模式逐步向信息化医疗模式转变[7]。健康管理是指基于健康检查结果，建立电子健康档案，给出健康状况评估，由专业人员提供健康指导服务，帮助慢病患者建立有序的、健康的生活方式，降低患病风险，远离疾病；一旦出现临床症状，可安排就诊服务，促进康复。闭环式健康管理强调良性循环，针对一个目标进行全程控制，有效进行跟踪反馈，针对出现的问题进行分析、持续整改、跟进，发现问题时对问题进行指导改进，形成一种有效的沟通、反馈、评价的闭环式循环管理模式。腹膜透析可以长期居家治疗、自我护理，患者对腹膜透析相关知识的掌握程度，直接影响到患者腹膜透析的效果和生活质量，而住院期间的短期培训难以满足患者对相关知识的需求[8]。移动医疗作为一种全新的服务模式，正逐步渗透到健康管理领域，成为目前管理慢性疾病或居家治疗、自我护理的主要途径之一。本研究结果显示，腹膜透析健康管理团队借助移动互联网技术，对腹膜透析患者实施院前、院内、院外闭环式健康管理，可有效改善腹膜透析患者身体营养状况，减少并发症发生率，提高生活质量。

3.2 互联网+闭环式健康管理可提高腹膜透析患者自我管理能力 腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式[9]，具有透析率高、操作方便、设备简单、不需要建立血管通路、可以居家治疗、不影响工作及生活、较接近生理状态等优点[10]，是许多CRF患者优先选择的透析方式。患者在住院期间医护人员给予相关知识的健康宣教，但主要强调理论知识层面，实际操作的机会较少，患者属于被动学习过程，出院后健康教育失去连续性和完整性；随着时间的延长，记忆中的信息出现遗忘，遵医行为也逐渐退化。如何对患者进行持续的健康教育，提高其自我管理能力，是急需解决的问题。我院借助互联网技术为腹膜透析患者搭建健康管理服务平台，有效地为出院患者进行随访、及时跟踪，评估分析患者健康及营养情况，调整或制定健康管理方案，完成腹膜透析患者相关健康咨询，提高患者对健康知识的掌握水平，提高自我管理能力，自觉选择有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，促进身体健康，减少并发症发生，提高生活质量。本研究结果显示，观察组患者出院后对疾病的相关知识掌握程度及依从性均高于对照组；观察组患者隧道口感染及引流不畅等发生率均低于对照组(P<0.05)，提示互联网+闭环式健康管理可促进腹膜透析患者对健康知识的掌握，提高自我管理能力，减少并发症发生，提高生活质量。

3.3 互联网+闭环式健康管理能提高腹膜透析患者生活质量 腹膜透析患者的生活质量是评价腹膜透析疗效的重要标准之一[11]。长期腹膜透析很可能会导致患者营养不良，给身体健康及生活质量带来较大影响，增加腹膜炎、隧道口感染、低血钾等腹膜透析相关并发症发生率[12]。本研究对观察组患者实施互联网+闭环式健康管理模式，患者住院期间健康管理团队对其进行健康评估，针对患者身体情况制定个性化的健康教育并提供护理服务，提高患者对疾病相关知识的掌握水平。患者出院后健康管理团队对其进行跟踪、收集资料，评估分析患者健康及营养情况，调整健康管理方案，及时回答或解决患者和家属在透析过程中出现的问题，进一步巩固患者疾病知识，提高自我管理能力，减少并发症发生，提高其生活质量[2]。本研究结果显示，出院后1个月、3个月观察组患者生理功能、生理职能评分均高于对照组(P<0.05)，提示互联网+闭环式健康管理能有效提高腹膜透析患者生活质量。