传统小切口手术与同轴微切口超声乳化手术对年龄相关性白内障患者术后角膜知觉及视力的影响对比▲

(1 青海省西宁市第三人民医院眼科，西宁市 810000，电子邮箱：zhangfuxiang1969@163.com；2 青海省红十字医院眼科，西宁市 810000)

年龄相关性白内障是白内障最常见的类型，好发于50岁以上人群，发病率可随年龄增长而升高，病因较复杂，考虑可能与生理性老化、营养不良、辐射损伤、全身代谢及内分泌紊乱等有关，临床分为皮质性白内障、核性白内障、后囊膜下白内障三种类型，主要症状为患者自觉眼前有固定黑点，无痛，视力逐渐下降[1]。手术治疗是白内障患者最基本最有效的治疗方法，但传统小切口手术术后并发症较多，可引起切口渗漏、脉络膜脱离、持续性角膜水肿等多种并发症[2]。近年来随着超声乳化术的广泛应用，如何完善与发展该技术已成为研究热点。本研究比较传统小切口手术与同轴微切口超声乳化术对年龄相关性白内障患者角膜知觉及术后视力恢复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月西宁市第三人民医院收治的年龄相关性白内障患者78例。纳入标准：(1)符合晶状体混浊分类系统Ⅱ(Lens Opacities Classification System Ⅱ，LOCSⅡ)诊断标准[3]，且均为单眼发病；(2)年龄≥50岁；(3)无手术史及严重并发症；(4)经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)患其他引起视力下降的疾病，如青光眼、角膜白斑、年龄相关性黄斑病变、糖尿病性视网膜病变等；(2)有精神障碍，无法配合治疗者。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组39例。其中治疗组男18例，女21例；年龄50～75(62.59±6.24)岁；LOCSⅡ分级：核硬度Ⅱ级5眼，Ⅲ级16眼，Ⅳ级18眼。对照组男17例，女22例；年龄52～72(63.29±5.12)岁；LOCSⅡ分级：核硬度Ⅱ级6眼，Ⅲ级14眼，Ⅳ级19眼。两组患者的性别、年龄、核硬度等临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均由同一位经验丰富、技术优良的眼科医师完成手术。两组患者术前均给予复方托吡卡胺滴眼液(参天制药株式会社，国药准字：J20110007，规格：10 ml)散瞳，给予2%利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字：H11020558，规格为2 ml ∶40 mg)与0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31022839，规格为5 ml ∶37.5 mg)混合液5 ml进行术眼眼球周围浸润麻醉。治疗组采用同轴微切口超声乳化术治疗：用开睑器开睑后，选择左眼鼻上方或右眼颞上方10点～11点之间作一透明角膜隧道式1.8 mm同轴微切口，2点位做一1.4 mm侧切口；将黏弹剂注入前房，连续环形撕囊，水分离晶状体核；选用超声乳化仪(美国Alcon公司，型号：Universal Ⅱ)进行超声乳化操作，清除晶状体核；吸出残留晶状体皮质，植入折叠型人工晶状体(美国Alcon公司，型号：SA60AT)，吸出残余黏弹剂，注入平衡盐溶液使切口自闭。对照组采用传统小切口手术治疗：用开睑器开睑后，在紧靠角膜缘的巩膜上10点～1点半之间用巩膜隧道刀作一直线型隧道式切口，切口长度为5.0～5.5 mm；穿刺进入透明膜区后，在10点处角膜缘内透明膜上做一1.8 mm辅助切口；用3.2 mm角膜刀在隧道底部刺入前房，注入黏弹剂，使其充满前房；将晶状体囊环形撕开，分离晶状体囊与皮质，扩大角膜切口至与原巩膜半切口宽度一致，然后将晶状体核旋至前房，用切核法碎核后将其取出，注意保护后囊膜与内皮；将人工晶状体(美国Alcon公司，型号：SN60WF)植入囊袋内，冲洗前房，吸除残余黏弹剂，水密封角膜切口。两组患者术后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液(杭州国光药业有限公司，国药准字：H20073641，规格：5 ml)局部滴眼，2滴/次，4次/d，持续14 d，此后改为2次/d，持续30 d。

1.3 观察指标 (1)角膜知觉：于术前、术后1 d、1周、1个月、3个月，采用Cochet-Bonnet角膜知觉计(法国Luneau公司)测量角膜知觉，尼龙丝直径0.12 mm、长度为60 mm，对角膜压力为11～200 mg/0.0113 mm2，尼龙丝长度每次减少5 mm，每一长度测量3次，若患者3次测量中出现眨眼动作2次及以上即为阳性，出现阳性反应的尼龙丝最长长度为角膜知觉值；(2)视力：采用国际标准视力表分别于术前、术后1 d、1周、1个月、3个月检查患者的裸眼视力；(3)角膜散光值：采用角膜地形图测量系统分别于术前、术后1 d、1周、1个月、3个月检测患者的角膜散光值；(4)术后并发症发生情况：观察两组患者术后1周内并发症发生情况，如角膜水肿、后囊破裂、虹膜前房异常等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者角膜知觉比较 两组患者角膜知觉比较，差异有统计学意义(F组间=83.261，P组间=0.029)，其中术后1 d、1周、1个月、3个月，治疗组的角膜知觉均高于对照组(均P<0.05)；两组的角膜知觉均有随时间变化的趋势(F时间=106.482，P时间=0.009)；分组与时间有交互效应(F交互= 134.056，P交互<0.001)。见表1。

表1 两组患者角膜知觉比较(x±s，mm)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者视力比较 两组患者视力比较，差异有统计学意义(F组间=93.581，P组间=0.016)，其中术后1 d、3个月，治疗组的视力均高于对照组(均P<0.05)；两组的视力均有随时间变化的趋势(F时间=113.68，P时间=0.006)；分组与时间有交互效应(F交互=128.43，P交互=0.001)。见表2。

表2 两组患者视力比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者角膜散光值比较 两组患者的角膜散光值比较，差异有统计学意义(F组间=87.260，P组间=0.027)，其中，术后1 d、1周、1个月、3个月，治疗组的角膜散光值均低于对照组(均P<0.05)；两组的角膜散光值均有随时间变化的趋势(F时间=109.397，P时间=0.011)；分组与时间有交互效应(F交互=126.411，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者角膜散光值比较(x±s，D)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 对照组患者并发症发生率高于治疗组(χ2=5.908，P=0.015)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

年龄相关性白内障又称为老年性白内障，好发于老年人，该病多因老年人代谢缓慢，机体退行性改变，以及晶状体皮质混浊引起晶状体不同部位屈光度不同而导致视力受损[4]。临床上通过检眼镜或裂隙灯显微镜检查不难诊断年龄相关性白内障。该病的且相关治疗药物虽均有较长使用史，但大多都无确切疗效，故手术治疗仍然是最有效、最基本的治疗手段[5]。

手术治疗年龄相关性白内障的技术发展极快，从传统大切口手术到小切口手术以及同轴微切口超声乳化术，无论是手术设备，还是切口大小及手术方式均具有极大改进。以往大切口白内障手术可造成角膜以上神经束广泛受损，使角膜知觉大范围减退，且恢复困难。滕贺等[6]发现，角膜知觉下降和恢复与手术切口创伤及愈合有关，而术后角膜上皮神经及基质再生可促进角膜知觉恢复。谢海娟等[7]发现，切口的大小、部位、形态、缝线均与角膜缘性散光呈正比，角膜散光与切口长度的立方值呈正比。以上研究结果均提示手术切口是影响传统小切口白内障手术术后视觉质量的重要因素。因此，如何提高术后视觉质量一直是临床研究的重点。眼科临床医师通过不断改进手术方式，更新手术设备，以求不断缩小手术切口，有效消除因手术所致的散光及角膜知觉减退，提高术后视觉质量，加快患者术后恢复[8]。其中传统小切口白内障手术是指手术切口长度<6.0 mm的白内障摘除术，术中需扩大切口以植入人工晶状体，切口直径较大，使手术源性散光度数升高，易造成角膜内皮损伤，出现角膜水肿、后囊膜破裂等并发症，加上切口不易愈合等因素共同作用导致术后视力恢复缓慢，尤其后囊膜破裂可使人工晶状体偏位，甚至坠落至玻璃体腔，严重影响视力恢复[9]。同轴微切口超声乳化术是指切口<2.0 mm的白内障手术，乳化超声仪的诞生使微小切口手术成为可能。超声乳化手术切口为巩膜隧道切口，此切口可维持角膜正常拱形结构，且不需缝合即可水密自闭。超声乳化手术的另一个要点是连续环形撕囊的破囊方法，术中在乳化、抽吸皮质时，能始终看到前囊口，且囊袋不易破裂，相对于传统大切口手术其手术安全性大大提高[10-11]。同轴微切口超声乳化术因微切口较小，术中从切口漏出的黏弹剂明显减少，可有效提高手术稳定性；采用超声碎核后同轴吸出，无须扩大切口，微小切口可防止超声乳化及皮质抽吸过程中灌注液外流，也可共同维持前房稳定状态，减少手术并发症的发生，同时降低术源性散光度数，促进术后视力恢复[12-13]。研究发现，微切口白内障超声乳化手术在缩小手术切口的同时，不会对角膜内皮造成较大损伤，安全性较高[14]。但同轴微小切口手术并不会因切口较小而影响手术效率，且手术时间与传统小切口手术相比并无明显差异[15]。

本研究结果显示，两组的角膜知觉均随时间延长而增加(均P<0.05)，考虑可能是因为角膜的感觉神经来源于三叉神经眼支分出的睫状神经，在角膜缘形成丰富的神经丛，其进入角膜后形成角膜上皮下神经丛，穿出Bowman层后为角膜上皮神经末梢提供营养，而白内障手术切断了该处的神经纤维，导致中央角膜知觉下降。另外，治疗组患者术后1 d、1周、1个月、3个月角膜知觉均高于对照组(均P<0.05)，说明同轴微切口超声乳化手术对神经纤维损伤较小，可明显改善角膜知觉，促进其恢复。术后1 d、3个月治疗组的视力均高于对照组(P<0.05)，提示同轴微切口超声乳化手术可提高术后视力恢复效果。治疗组术后1天、1周、1个月、3个月角膜散光值均低于对照组(均P<0.05)，提示同轴微切口超声乳化手术可减少角膜缘神经损伤，降低角膜散光度数。本研究中，对照组患者术后并发症发生率高于治疗组(P<0.05)，考虑可能是由于晶体与后囊之间的黏弹剂形成了一定空间，同轴微小切口超声乳化手术取核时很少触及后囊膜，使后囊膜得到保护，降低了后囊破裂的发生率，而角膜水肿考虑是传统小切口手术取核时对内皮造成机械性损伤所致。

综上所述，与传统小切口相比，同轴微切口超声乳化手术可更好地促进年龄相关性白内障患者术后角膜知觉和视力恢复，降低角膜散光值，且术后并发症发生率更低，安全性更好。