肱骨近端骨折治疗的研究进展

戴海峰，徐 丛 ，李 冀

（1.华北理工大学，河北唐山 063000；2.承德医学院附属医院）

肱骨近端骨折约占成人骨折的5%，在发病年龄上有两个高峰，即30岁左右和60岁以上。年轻患者多为高能量损伤，常合并有脏器损伤或其它部位骨折；60岁以上以老年女性为甚，约占肱骨近端骨折人群的70%，多是在严重骨质疏松基础上发生的骨折[1]。骨质疏松患者发生肱骨近端骨折的概率是无骨质疏松人群的2.6倍[2]，是老年患者致残和生活能力丧失的主要原因。骨质疏松不但增加老年患者发生骨折的几率，同时也增加了骨折治疗的难度。目前，在肩肘外科领域，肱骨近端骨折已成为临床研究的热点问题，但由于多数患者合并骨质疏松，治疗方式尚没有完全定论，临床中须根据骨折类型、患者特点、合并症、功能恢复，深刻理解每种处理方法的优势和不足，选择合适的个体化治疗。本文就近年来肱骨近端骨折的治疗方法综述如下。

1 肱骨近端骨折的分型

1.1 Neer分型 根据骨折部位，可将骨折分为6型：Ⅰ型，极小移位；Ⅱ型，解剖颈骨折移位；Ⅲ型，外科颈骨折移位；Ⅳ型，肱骨大结节移位；Ⅴ型，肱骨小结节移位；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角＞45°，或骨折块分离超过1cm。

另外，还可以根据肱骨上端四部分的关系进行区分：一部分骨折（未移位骨折），只要肱骨近端的骨折块移位＜1cm或成角＜45°，无论骨折线是否为多个部分，均为一部分骨折；二部分骨折，外科颈骨折、解剖颈骨折、单纯大结节骨折、单纯小结节骨折；三部分骨折，外科颈骨折合并大结节骨折，外科颈骨折合并小结节骨折；四部分骨折，骨折累及上述四个部分。

1.2 AO/OTA分型 根据肱骨近端骨折是否累及肩关节分为3型：A型为关节外，单部位；B型为关节外，双部位；C型为关节内，共27个亚型。相对于Neer分型而言，AO分型更强调对骨折对肱骨头血供的影响。

2 肱骨近端骨折的治疗方式

目前，临床上针对肱骨近端骨折的治疗措施包括非手术治疗、内固定术及肩关节置换术等，但没有充分的证据显示哪种治疗方法更有优势，只有选择合适的治疗方法，才能有效提高治疗效果，降低肱骨头坏死的风险。在临床上，大部分肱骨近端骨折无明显移位或仅有轻度移位，采用非手术治疗即可取得良好的效果；手术治疗要综合考虑骨折分型、移位程度、骨质量及患者自身的情况，通常手术治疗的目的是对骨折部分加强固定、解剖复位、能够早期功能锻炼，且最大程度地恢复肩关节的功能。

2.1 非手术治疗 非手术治疗通常包括止痛、手法复位、一定时间的悬吊固定及物理疗法等，具有骨折愈合率高、并发症发生率低及肱骨头缺血性坏死率低等特点[3]。临床上采取保守治疗的患者约占肱骨近端骨折患者的85%，为Neer分型中的Ⅰ型患者，多数患者可以通过保守治疗获得良好的肩关节功能[4]。保守治疗的适应证为无移位或轻度移位的稳定骨折、移位＜5mm的单一大结节骨折、移位骨折但不能耐受手术或对肩关节功能要求较低的老年患者[5]。颈干角无移位的两部分骨折，肱骨近端内、外翻嵌插型骨折也适用于保守治疗。对于NeerⅢ、Ⅳ型患者不推荐保守治疗，因为可增加骨折块移位或肩关节不稳的程度。Hanson等[6]对160例肱骨近端骨折患者采取保守治疗，随访发现骨折延迟愈合或不愈合的发生率为7%。Foruria等[7]随访了93例采取保守治疗的肱骨近端骨折患者，发现术后1年肱骨头无菌坏死的发生率为6.5%。Iyengar等[3]对650例大样本肱骨近端骨折采用保守治疗的患者进行平均为45.7个月的随访发现，骨折愈合率高达98%，总并发症发生率为13%。

2.2 手术治疗

2.2.1 闭合复位经皮克氏针固定术：闭合复位经皮克氏针固定治疗肱骨近端骨折的优点是创伤小、外形美观、肱骨头缺血性坏死发生率低，缺点是固定欠牢靠、克氏针易松动、容易感染等[8]，常用于儿童。对于成人肱骨近端骨折，有研究表明，应用闭合复位经皮克氏针固定后肱骨头缺血坏死的发生率约为26%，且多发生于三部或四部分骨折患者[9]。Tauber等[10]对126例患者行克氏针固定治疗后发现，有9.6%的患者内固定失效，11%的患者出现肱骨头坏死。上述研究提示，经皮克氏针固定对肱骨近端二部骨折的疗效较理想，对于复杂骨折肱骨头坏死的发生率较高。

2.2.2 切开复位内固定术：对于复杂肱骨近端骨折，切开复位时不仅术野清晰，还有利于术中骨折的解剖复位，常用的手术入路有三角肌-胸大肌肌间隙入路和劈开三角肌入路，后者能更好地暴露肩关节后部。有人认为切开复位会造成较大的软组织损伤，包括三角肌前部的切断、骨折块附着处软组织的剥离等，这种医源性损伤会导致患者术后肩关节功能恢复不良[11]。但Buecking等[12]的报道认为，采用延长的三角肌劈开切口的术式与三角肌-胸大肌肌间隙切口的术式比较，并发症发生率、再手术率、功能及疼痛评分上并没有明显区别。

锁定钢板的出现为肱骨近端粉碎性骨折的治疗提供了技术支持，其可通过减少对骨膜的损伤达到保护骨折处血运的作用，在骨质疏松性肱骨近端骨折中具有良好的临床疗效。在切开复位内固定术治疗复杂肱骨近端骨折时使用锁定钢板，可将远端骨干部分与骨折近端部分直接复位，同时，合理的钢板置放和肩袖缝合，使得在没有广泛剥离软组织和破坏血供的前提下，大小结节与肱骨头、肱骨干之间的解剖复位成为可能；并且，锁定钢板因具有良好的角稳定性和抗扭转性，能牢靠固定骨折部位，有效避免螺钉松动和退出，有利于早期功能锻炼，适应证及应用较广泛[13]。有研究报道，采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的愈合率为96.6%，且肩关节功能恢复较好[14]。但累及肱骨距（肱骨外科颈内侧区域的致密骨板，肱骨近端三、四部分骨折常累及肱骨距）的肱骨近端骨折，使用锁定钢板内固定治疗有较高的失败率，原因是骨折导致肱骨距内侧皮质支撑强度降低，使螺钉在肱骨头内切割，引发肱骨头下沉和内翻，从而导致内固定失败，甚至肱骨头坏死，影响肩关节功能[15]。而恢复肱骨距及有螺钉通过肱骨距，能更有效地抵抗轴向压力，增强肱骨抵抗外力变形的能力，提高肱骨近端骨折术后在轴向的稳定性。

2.2.3 微创锁定接骨板固定术：随着医疗技术的发展，微创锁定接骨板技术治疗肱骨近端骨折在临床上逐渐得到应用，该技术不仅对骨折周围软组织及血运影响较小，而且对骨折愈合过程中骨组织的膜内成骨与膜外成骨影响相对较低，能获得更优良的愈合，优于传统的加压钢板固定[16]。

有学者对几种内固定物治疗肱骨近端骨折的进行力学研究，比较了肱骨近端T型钢板、使用螺旋刀片的肱骨近端髓内钉及肱骨近端锁定接骨板等几种内固定物的生物力学性能。发现除肱骨近端锁定接骨板外，其余几种内固定方法虽然在静力试验中表现出较高的固定强度，但在持续负荷试验中，固定强度却迅速丢失，只有微创锁定接骨板的固定强度丢失最少，并且在骨质疏松标本中的固定效果更优于其它固定方法[17]。但微创锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折时，最易产生且最严重的并发症是腋神经的损伤[18]，这就要求术者熟悉腋神经走行，在分离三角肌时注意分离的长度，并及时做好标记，避免在建立隧道或插入钢板时在肌肉内损伤腋神经。

2.2.4 肩关节置换术：人工肩关节置换术的出现为骨质疏松性复杂肱骨近端骨折的治疗提供了一种新的方法，能满足复杂肱骨近端骨折合并骨性关节炎、创伤性或类风湿性关节炎等严重关节炎，伴随关节剧烈疼痛、关节活动受限，以及骨折合并骨关节肿瘤患者的需要；且对关节面或关节软骨严重受损，关节疼痛达中重度以上，经多种治疗方式难以改善关节功能的复杂肱骨近端骨折达到治疗目的。

肩关节置换术包括半肩关节置换术和反置式肩关节置换术。半肩关节置换术适用于肱骨头劈裂、关节面塌陷＞40%等关节面不完整的肱骨近端骨折，且肱骨头血运破坏大、骨质疏松、肱骨头缺血坏死发生率高的老年肱骨近端骨折[19]。反置式肩关节置换术适用于伴有肩袖损伤无法修复、大小结节严重粉碎骨折，无法满意固定和结节骨不连风险高的老年患者，以及伴有巨大肩袖损伤的肩关节炎患者[20]。

半肩关节置换术后治疗肱骨近端骨折能获得可接受的功能恢复，主要依赖于肱骨头复位时的解剖高度和术后大小结节愈合后的位置情况。研究显示，半肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的疗效不尽相同，但大多数学者报道不能达到良好的临床效果[21]。反置式肩关节置换术是近年来出现的用于替代半肩置术换治疗肱骨近端骨折的方法。有数据显示[22]，不论是半肩关节置换术还是反置式肩关节置换术，大小结节的愈合能力都有助于术后临床疗效和肩关节前屈、外展功能的恢复。有学者发现[23]，反置式肩关节置换术后大小结节的愈合率高于半肩关节置换术，考虑可能与反置式肩关节假体设计的生物力学有关。反置式肩关节置换术无需考虑结节部骨折和肩袖损伤情况，其主要通过三角肌来恢复肩关节功能，从而为大小结节愈合提供一个良好的力学环境。对于肱骨近端粉碎性骨折的老年患者，由于常存在骨折脱位，且合并骨质疏松及肩袖功能障碍，行切开复位内固定术或半肩关节置换术，疗效并不确切，而反置式肩关节置换术具有一定优势，术后患者肩关节功能的恢复可不依赖于大结节的愈合[24]。但有报道发现，在长达12年的随访中，反置式肩关节假体的在位率是递减的；此外，反置式肩关节置换后具有特征性的并发症，如肩胛骨切迹、大小结节不愈合导致外旋功能丧失、肩峰骨折、假体松动率高等[25]。虽然反置式肩关节置换术具有特征性的并发症，但仍是肱骨近端复杂骨折无法重建且合并肩袖损伤的老年患者的一个很好选择，也是一期内固定或半肩关节置换失败后的一个重要补救方法。

3 小结

肱骨近端骨折是临床较常见的骨折，治疗方式较多。大部分未移位或轻度移位的患者，保守治疗即可获得良好效果。对于复杂的移位骨折，还需考虑骨折类型、移位的程度、骨质量等，个体化选择合适的治疗方案。值得注意的是，随着内固定方式、手术技术及人工关节假体技术的逐渐发展，肱骨近端骨折的治疗方式日趋完善，手术治疗的临床效果正逐步提高。随着医疗技术的进步，微创化和个体化治疗将成为肱骨近端骨折治疗的发展方向。