狗咬伤致手指感染1例分析

李代晓，吴翠芳

（1.承德医学院附属医院临床药学部，河北承德 067000；2.中南大学湘雅三医院药学部）

近年来，狗咬伤事件明显增加，约88.6%狗咬伤部位为四肢末端，其中约12%有严重的撕裂伤[1]。狗咬伤为一种特殊伤口，感染率高，愈合时间慢长，文献有狗咬伤引起化脓性软组织感染和骨髓炎的报道[2-3]，尤其是手、足部位的伤口感染率明显高于其它部位。本文对1例狗咬伤致手指感染患者的治疗经过进行分析，总结狗咬伤致伤口感染的可能致病菌及抗感染治疗策略，以为同仁提供参考。

1 病例资料

1.1 病史摘要 患者男，57岁。于2016年8月25日不慎被狗咬伤右拇指，未予重视，伤口肿胀、疼痛逐渐加重，于2016年8月29日至中南大学湘雅三医院急诊科行右拇指脓肿切开引流术，未见明显好转，后分别于9月3日、9月16日于该院行右拇指脓肿切开引流术，术后伤口仍肿胀、疼痛，伴少量引流液，遂于2016年9月20日因“狗咬伤右拇指肿胀疼痛22天”收入骨科。入院体查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压129/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），面容正常，神志清楚，右拇指肿胀，皮温稍高，右拇指腹侧伤口有少量脓性分泌物渗出。既往体健，无高血压、肝炎等病史，无手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史。

1.2 辅助检查 右拇指X线：拇指远端骨折。2016年9月20日血常规：WBC 6.58×109/L，中性粒细胞比例58.2%，PCT＜0.05ng/ml；肝功能示：ALT 62U/L，AST 36U/L，ESR 11mm/L；超敏C反应蛋白1.5mg/L，CRP＜5mg/L。

1.3 入院诊断 （1）右拇指慢性化脓性指头炎；（2）右拇指远节指骨远端骨髓炎；（3）右拇指远节指骨远端骨折。

2 治疗经过

患者于2016年9月20日晚，局麻下行右拇指脓肿切开引流+拇指远端慢性骨髓炎病灶清除术，分泌物送检，术后予左氧氟沙星注射液（0.3g，qd，ivgtt）、甲硝唑氯化钠注射液（0.5g，bid，ivgtt）抗感染治疗。9月23日分泌物培养结果示：无菌生长；血常规：WBC 6.6×109/L，中性粒细胞比例52.9%；ESR 14mm/L。9月25日，伤口脓肿未见好转，请临床药师会诊，药师建议抗感染方案调整为阿莫西林克拉维酸钾粉针（2.0g，bid，ivgtt），医生采纳建议。9月26日，患者于臂丛麻醉下行右拇指清创+VAC负压引流术，引流出血性液体3ml，予100ml生理盐水持续灌洗伤口，继续予阿莫西林克拉维酸钾（2.0g，bid，ivgtt）抗感染治疗。10月2日，局麻下行右拇指清创+VAC负压拆除术，予100ml生理盐水反复灌洗伤口，继续上述抗感染方案治疗。10月6日分泌物培养结果示：表皮葡萄球菌。考虑污染可能性大，药师建议复查分泌物标本，加强局部伤口灌洗。10月8日，局麻下行右拇指VAC拆除+清创术，继续上述抗感染方案治疗。10月10日分泌物培养结果示：无菌生长。10月11日，伤口较前消肿，无明显压痛，药师建议停用阿莫西林克拉维酸钾，予头孢呋辛酯片（0.25g，bid，po）序贯抗感染治疗，坚持伤口换药。经上述治疗后，引流脓性分泌物明显减少，肢端肿胀明显减轻，治疗有效，继续换药及抗感染治疗。10月26日，伤口肢端未见明显分泌物及红肿，予以拔除引流条，封闭伤口，继续换药及抗感染治疗。11月8日，伤口已闭合，无明显渗出，患者出院。

3 讨论

狗咬伤常为污染伤口，感染率为5%。引起伤口感染的细菌主要来源于动物口腔，48%的狗咬伤感染伤口可分离出需氧和厌氧菌混合感染，常见的需氧菌包括巴斯德菌属、链球菌属、葡萄球菌属、莫拉克斯氏菌属、奈瑟氏菌属、棒状杆菌属和肠球菌等，常见的厌氧菌包括梭菌属、拟杆菌属、卟啉单胞菌属、丙酸杆菌属、消化链球菌属和普氏菌属等[4]。

手部咬伤在狗咬伤中最为常见，由于手的特殊解剖结构特点和狗唾液中多种混合菌的存在，即使是很小伤口都有可能致严重感染。有研究表明，预防性应用抗生素于手部咬伤，伤口感染率明显降低[5]。国家抗微生物治疗指南[6]和热病[7]中推荐，狗咬伤口感染首选药物为阿莫西林克拉维酸钾；也有文献[4]推荐首选口服抗菌药物为阿莫西林克拉维酸钾，静脉用药为氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢曲松钠+甲硝唑。

狗咬伤伤口及时清创处理和应用抗菌药物同等重要，能够降低伤口感染率，缩短伤口修复时间[1]。本例患者狗咬伤后未及时处理伤口，出现肿胀、疼痛时才就诊，行3次脓肿切开引流术，未预防性应用抗菌药物，伤口未见好转，右拇指肿胀伴腹侧伤口有脓性分泌物渗出，以化脓性指头炎和骨髓炎入院治疗，住院期间多次予以清创+负压引流术+负压拆除术，予生理盐水灌洗伤口、抗感染治疗近50天，最后伤口好转出院。

回顾本例患者的治疗过程，入院时经验性选用左氧氟沙星注射液+甲硝唑氯化钠注射液抗感染治疗，伤口脓肿未好转，治疗效果不佳。分泌物培养为无菌生长，我们依据本院药品目录、细菌耐药情况及国内外狗咬伤感染相关文献，将抗感染方案更改为阿莫西林克拉维酸钾；病情好转时，口服头孢呋辛酯片序贯治疗，虽然治疗时间长，但获得了较好疗效。

狗咬伤伤口处理主要依据创伤部位、可能的致病菌和对治疗的反应等进行个体化治疗，早期预防性使用抗生素和彻底清创冲洗伤口，可以降低感染率。