拘禁球囊技术在冠状动脉分叉病变患者PCI术中的应用价值及心肌保护作用

李明哲，王临光，王海波，路雯，吴强

(徐州市中心医院，江苏徐州221009)

目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是临床治疗冠心病的有效方法，可迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌的供血、供氧[1]。冠状动脉分叉病变是冠心病的特殊类型，对此类患者行PCI时难度较大，操作复杂，易发生边支丢失、心肌梗死[2]。拘禁球囊(JBT)是对传统支架技术的改良，通过预埋球囊可减轻主支支架释放后引起的血管嵴移位、主支斑块向边支移位，降低边支受累风险。边支球囊扩张更有利于导丝通过主支支架网眼进入边支血管，可降低边支丢失、心肌梗死等风险[3]。但是，关于其对心肌保护作用的研究较少。2016年1月～2017年1月，我们探讨了JBT技术在冠状动脉分叉病变患者PCI术中的应用价值及对心肌的保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取沧州市中心医院拟实施PCI的冠状动脉真性分叉病变患者。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊为冠状动脉真性分叉病变；②冠状动脉病变狭窄程度>75%；③主支血管与边支血管的夹角<70°；④均实施择期PCI。排除标准：①急性心肌梗死患者；②冠状动脉左主干病变；③严重心功能衰竭、肺功能障碍；④恶性肿瘤；⑤伴有其他类型的手术禁忌证。共选择患者94例，根据保护边支血管的方法分为观察组和对照组各47例。观察组男28例、女19例，年龄(64.3±8.0)岁，BMI(23.1±2.1)kg/m2，病变位于前降支/对角支24例、回旋支/纯缘支15例、右冠状动脉后降支/后侧支8例。对照组男31例、女16例，年龄(63.9±9.4)岁， BMI(22.8±1.9)kg/m2，病变位于前降支/对角支26例、回旋支/纯缘支15例、右冠状动脉后降支/后侧支6例。两组性别、年龄、BMI、病变部位具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者术前口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d达4 d以上，术中应用普通肝素100 IU/kg。对照组接受传统边支血管保护方法，行主支血管单支架置入术；在主支球囊预扩张前向需要保护的冠状动脉分支中置入保护导丝，待主支支架释放后进行冠状动脉造影，视分支血管血流情况决定是否行球囊对吻扩张或边支血管支架置入。观察组接受JBT技术保护边支血管，除了采取常规的导丝保护策略外，在边支血管处预埋与边支直径相近的球囊；术中分别将直径0.365 mm的Jailed导引钢丝送至主支、边支远端，预扩张主支病变后送入支架。在边支开口预埋球囊，低压力释放支架，回撤边支的球囊。标准压力释放支架球囊，根据边支开口受累和局部血流情况决定是否需要进行球囊对吻扩张。两组术后均口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d至少1年。

1.3 指标观察及方法 记录两组的手术相关指标(手术时间、X线暴露量、使用导丝数量、造影剂使用量)，观察手术并发症。分别于术前、术后72 h时抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心15 min，取血清于-80 ℃冰箱保存；采用ELX800多功能酶标仪(美国伯腾公司)以酶联免疫吸附法检测血清超敏肌钙蛋白(hs-cTnI)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2(LP-PLA2)，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书要求的步骤操作。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组血清hs-cTnI、hs-CRP、LP-PLA2水平比较 见表2。

表2 两组血清hs-cTnI、hs-CRP、LP-PLA2水平比较

2.3 两组手术并发症比较 观察组手术并发边支狭窄加重1例，手术并发症发生率2.31%，对照组手术并发边支慢血流4例、边支狭窄加重2例、边支闭塞1例，手术并发症发生率14.89%；观察组手术并发症率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

动脉粥样硬化是引起冠心病的主要病理变化，粥样硬化斑块的形成可导致冠状动脉管腔狭窄、血流受阻，促进血栓形成，进而引起心肌缺血、缺氧性改变，其中10%～20%发生于冠状动脉的分叉血管[4]。PCI治疗是目前临床治疗冠心病的主要方法，大多数患者可从中获益，但对冠状动脉分叉病变的治疗效果较差[5]。这是由于冠状动脉分叉病变的靶血管中，受到斑块“铲雪”效应的影响，易发生斑块移位、血栓形成、血管痉挛等问题；分叉病变的一支血管在行PCI治疗时会对另一支血管造成不良影响，可加重血管狭窄程度而增加心血管不良事件的发生风险[6]。因此，在采用PCI治疗冠状动脉分叉病变时应重视对边支的保护[7]。

传统的边支保护技术是在主支置入支架时，在边支留置保护导丝，以改变边支角度、血管壁张力，保持边支处于开放状态[8]。如发生边支闭塞，保护导丝可作为路径标志指引补救导丝进入[9]。但在实际工作中发现，边支受累时需要再次置入导丝处理，但导丝置入成功率受到血管嵴、粥样硬化斑块的影响，可能发生导丝穿透血管嵴等问题，易导致边支丢失、心肌梗死，补救性处理的效果较差[10]。因此，边支保护效果对PCI手术治疗冠状动脉分叉病变的疗效起到直接影响[11]。

JBT技术是对传统边支保护技术的改良，通过在边支血管处预埋与边支直径相近的球囊，以减轻主支支架释放后所致的血管嵴移位、主支斑块移位，使边支受累风险下降[12]。在边支血流严重受累时，通过对吻球囊扩张降低导丝进入边支血管或假腔的难度，使边支补救性介入处理更易成功，并降低边支丢失、心肌梗死等风险[13]。

本研究中接受JBT技术保护边支血管者的手术时间、X线暴露量、使用导丝数量、造影剂使用量低于接受传统技术保护边支血管者，且手术并发症率低于接受传统技术保护边支血管者。这一结果提示，JBT技术在冠状动脉分叉病变患者实施PCI手术中有助于缩短手术时间、减少X线照射剂量和造影剂使用量，并减少术中导丝的使用数量；同时，可降低边支慢血流、边支狭窄加重、边支闭塞等并发症风险，有利于保障PCI手术治疗效果。

PCI手术可迅速开通阻塞的血管，血运重建后大量氧自由基生成、心肌细胞内钙超载、炎性细胞浸润等再灌注损伤可引起心肌损伤[14]。hs-cTnI是一种特异性、灵敏度均较高的心肌损害血清标志物，hs-CRP则是机体炎性损伤的敏感指标。LP-PLA2是具有血管特异性的炎症标志物，可灵敏反映心肌损伤程度[15]。本研究中接受JBT技术保护边支血管者术后72 h血清hs-cTnI、hs-CRP、LP-PLA2水平低于接受传统技术保护边支血管者。这一结果提示，JBT技术在冠状动脉分叉病变患者实施PCI手术中有助于减轻介入手术对患者心肌的损伤，可能与JBT技术缩短手术操作时间、减少X线照射剂量等有关。

综上所述，JBT技术用于冠状动脉分叉病变患者行PCI，有助于缩短手术时间、减少X线照射剂量，减轻介入手术造成的心肌损伤，值得推广应用。