冠状动脉病变对冠心病患者心电图平板运动试验结果的影响

孟繁芝，郭薇

(大连医科大学附属第一医院，辽宁大连116011)

冠状动脉造影(CAG)是现阶段冠心病诊断的金标准，但该法具有一定创伤性，可增加术后并发症，患者接受程度相对较低[1]。心电图平板运动试验(TET)具有操作简便、费用较低且无创的优点，临床应用已较为广泛。但TET对冠心病的诊断受多种因素影响，诊断灵敏性及特异性较低，易导致误诊、漏诊。本研究对146例确诊冠心病患者的TET结果进行回顾性分析，探讨了冠状动脉直径、狭窄程度及病变支数对冠心病患者TET结果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月～2018年3月在大连医科大学第一附属医院行TET且经CAG确诊的冠心病患者。纳入标准[2]：①TET后3周内行CAG检查；②CAG检查确诊为冠心病；③均为稳定型心绞痛；④患者及家属知情同意；⑤经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①有心肌梗死病史；②有凝血功能异常、肝肾功能不全、恶性肿瘤等其他疾病；③试验前1周内服用过影响心肌耗氧或ST段的药物。共收集患者146例，其中TET真阳性110例(真阳性组)、假阴性36例(假阴性组)。真阳性组男66例、女44例，年龄(55.52±6.54)岁，合并糖尿病14例、高血压72例，BMI(24.15±2.06)kg/m2；每搏心输出量(SV)为(75.03±9.24)mL，每分心输出量(CO)为(5.16±0.64)L/min，左心室射血分数(LVEF)为69.40%±4.03%，左心室舒张末期内径(LVIDD)为(4.68±0.73)cm。假阴性组男23例、女13例，年龄(56.10±7.21)岁，合并糖尿病6例、高血压26例，BMI(23.87±2.54)kg/m2；SV(74.84±10.11)mL，CO(5.24±0.86)L/min，LVEF为68.15%±4.16%，LVIDD(4.73±0.89)cm。两组性别、年龄、合并症、BMI及超声心动检测指标具有可比性。

1.2 TET检查方法 受试者试验前3 d禁止使用非二氢吡啶类钙通道抑制剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物；使用计算机辅助分析系统(美国GE公司，型号2100)12导联平板运动仪，运动前首先行12导联心电图记录，并连续进行心电监测，运动后分别于即刻、2、4、6、8 min记录12导联心电图，运动前后分别记录即刻心率、血压1次。阳性判断标准：①在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1 mV，持续时间>2 min，运动前原有ST段下移者，应在原有基础上再下移≥0.1 mV，持续时间应>2 min；②无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.1 mV，持续时间>1 min；③运动中出现典型心绞痛；④运动中血压下降超过10 mmHg，或伴全身反应，如低血压休克。

1.3 CAG检查方法 以Judkirs法穿刺股动脉，采用美国飞利浦生产的数字血管造影机对患者多体位投照，观察冠状动脉4分支(左主干、左前降支、右冠状动脉及回旋支)狭窄程度，若冠状动脉直径狭窄超过50%为阳性造影诊为冠心病，动脉狭窄≥2支诊断为多支病变。

2 结果

2.1 两组冠状动脉直径比较 见表1。

表1 两组冠状动脉直径比较

注：与假阴性组比较，*P<0.01。

2.2 两组冠状动脉狭窄程度及病变支数比较 真阳性组血管狭窄50%～74% 60例、≥75% 50例，真阴性组分别为22、14例，两组血管狭窄程度比较差异无统计学意义；假阴性组病变支数1支50例、≥2支60例，真阴性组分别为24、12例，假阴性组狭窄血管数目≥2支比例低于真阳性组(P<0.05)。

2.3 冠心病患者冠状动脉病变与TET结果的关系 Logistic回归分析结果显示，左前降支直径(OR=2.904，95%CI1.548～5.448，P<0.05)、病变支数(OR=1.923，95%CI1.242～2.977,P<0.05)是TET假阴性的影响因素。

3 讨论

目前，诊断冠心病公认的金标准为CAG，但该方法具有以下缺点[3,4]：①一般不能重复多次检查；②早期无症状者很少采用，多用于有动脉粥样硬化症状者；③粥样物质不对称地沉积在血管壁内膜弹性层,血管腔代偿性增强，致使对动脉粥样硬化程度的估算出现错误。所以，探寻一类临床操作方便、有效且患者接受程度高的冠心病诊断方法具有重要意义。

常规情况下，冠状动脉狭窄患者随着运动量的快速上升，由于冠状动脉血流储备量有限，常出现心肌缺氧缺血症状，使患者出现心绞痛症状或ST段异常[5]。TET试验利用冠心病患者心脏额外做功诱发心肌缺氧、缺血，动态分析心电图相关改变，诊断具有安全、可靠、可重复的优点，是现阶段冠心病诊断的常用辅助方法[6]。但最新的研究[7]提示，TET的影响因素较多，相关影响因素研究亦是现阶段临床研究的焦点。

研究发现，性别与冠心病发病具有密切联系，男性发病率高于绝经前女性，但与绝经后女性患者发病并无显著差异，这可能是由于女性内源性雌激素诱发的保护机制导致的[8]。文献提示，年龄亦与TET结果有关，这可能是由于冠状动脉管径狭窄随年龄的增加而加重进而影响TET结果[9]。但本研究结果显示，真阳性组和假阴性组患者性别、年龄、BMI等临床资料比较差异无统计学意义。这提示性别、年龄、BMI均与TET诊断冠心病真假阳性无密切联系，并非重要的影响因素。

TET主要通过受试者运动能力诊断冠状动脉疾病并对预后进行评价，对冠状动脉再狭窄评估具有较高评估价值。心脏血液供应主要来自冠状动脉，其起始于主动脉根部，分左冠状动脉和右冠状动脉，行于心脏表面。其中，右冠状动脉主要供应右侧心脏，以右心室为主。左冠状动脉主要负责左侧心脏血供，其又分为左前降支(主要负责心肌的广泛前壁血供)和左回旋支(主要负责前侧壁，部分下壁血供)。本研究结果显示，假阴性组左回旋支直径、左前降支直径和左主干直径大于真阳性组，真阳性组和假阴性组血管狭窄程度比较差异无统计学意义，但假阴性组狭窄血管数目≥2支比例明显低于真阳性组；Logistic回归分析显示，左前降支直径、病变支数是TET假阴性的影响因素。该结果提示，狭窄血管支数越少、冠状动脉血管直径越大，侧支循环越丰富，假阴性率就越高，与先前的研究[10]结论一致。相关研究[11]认为，冠状动脉病变越广泛，TET阳性率越高。但是，本研究发现左回旋支直径、左前降支直径和左主干直径越大，TET假阴性越高，但仅左前降支直径是其影响因素。这可能与该血管是左心室主要供给血管，管径越大心脏储备功能越强，越易导致TET假阴性；也可能与供血血管不同，其狭窄所导致的心电图表现敏感度有差异有关，需进一步研究探讨。总之，冠状动脉直径及病变支数对冠心病患者TET结果有一定影响，左前降支直径大、病变支数少可使TET假阴性增多。