老年膝关节置换术患者围手术期应用促红细胞生成素效果观察

伍旭林，朱伟民，邱冰，唐本森，刘懋，王维，周广福

(贵州省骨科医院，贵阳550007)

近年来，随着我国人口老龄化加剧和生活水平的提升，越来越多的老年患者尝试膝关节置换手术以提升生活质量。但是，老年人群机体免疫功能较差，尤其是术前伴有贫血者在行膝关节置换术时可能导致更严重的贫血，影响患者预后[1]。贫血的传统处理是输血干预，但对患者会造成二次打击，而且输血会造成相关的并发症；然而，铁剂补血治疗发挥效果较慢，应用受到限制。因此，手术期患者血液保护至关重要。重组人促红细胞生成素属于人体外利用基因重组的活性糖蛋白，可以同红细胞表面的受体结合继而刺激骨髓中造血母细胞增殖分化，有效改善患者的贫血体征[2]。本研究观察了促红细胞生成素在老年膝关节置换术患者中的应用效果，以期为临床提供指导和依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集贵州省骨科医院关节外科2017年3月～2018年3月拟实施膝关节置换手术者。纳入标准：①患者因膝骨关节炎需实施膝关节置换手术；②年龄≥60岁；③由同一组医护人员实施手术治疗；④初次膝关节置换术；⑤本研究获得医学伦理委员会的批准，患者或家属知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤；②血液系统疾病；③骨结核；④脑血管病史；⑤对治疗药物有严重过敏反应；⑥凝血功能障碍；⑦造血系统疾病；⑧其他系统的重大疾病。共选取老年患者80例，根据围手术期是否应用促红细胞生成素治疗分为治疗组、对照组各40例。治疗组男22例、女18例，年龄(69.3±6.6)岁，BMI(24.1±2.8)kg/m2，单膝关节置换34例、双膝关节置换6例。对照组男20例、女20例，年龄(70.8±8.0)岁，BMI(23.8±2.5)kg/m2，单膝关节置换36例、双膝关节置换4例。两组性别、年龄、BMI、患侧分布具有可比性。

1.2 手术及血液保护方法 患者采用腰硬联合麻醉，取仰卧位。膝关节前正中切口行髌旁内侧入路，修整髌骨使其成形及去神经化；胫骨截骨采用髓外定位，股骨截骨采用髓内定位；等量截骨及软组织平衡后屈伸间隙相等，侧方稳定性良好，脉冲冲洗；调和HERAEUS骨水泥，安装美国Smith-Nephew GENESIS Ⅱ固定平台PS膝关节假体；伸直膝关节待骨水泥固化后冲洗创面，留置引流管1枚；逐层缝合关闭创面，结束手术。对照组术前1周至术后1周静脉补充蔗糖铁(成都天台山制药有限公司)100 mg/次，每周2次。治疗组在术前1 d至术后7 d皮下注射促红细胞生成素(哈药集团生物工程有限公司)150 IU/kg，1次/d；两组同时给予常规饮食指导。

1.3 观察指标 记录两组手术情况，包括手术时间、手术切口长度、手术失血量、输血例数、住院时间；分别于术前及术后3、7 d使用全自动血常规仪测定两组外周血红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct),试剂盒均由希森美康医用电子(上海)有限公司提供，严格按照说明书进行操作。治疗过程中，观察并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 治疗组和对照组手术时间、手术切口长度、手术失血量、住院时间与对照组比较，差异均无有统计学意义。见表1。治疗组和对照组分别输血8例(20.00%)、12例(30.00%)，两组比较差异无统计学意义。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组外周血RBC、Hct、Hb比较 术前，两组外周血RBC、Hb、Hct差异无统计学意义；术后3、7 d，两组外周血中RBC、Hct、Hb较术前均降低(P均<0.05)，治疗组外周血RBC、Hct、Hb均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组外周血中RBC、Hct、Hb比较

2.3 两组并发症比较 治疗组并发发热、肺部感染各1例，对照组并发发热、肺部感染各4例；治疗组并发症率5%，低于对照组的20%(P<0.05)。

3 讨论

膝关节置换术作为治疗终末期膝骨关节病的常用术式，能够提升患者生活质量、缓解膝关节疼痛；但是，在围手术期因失血量较多，增加了患者的输血需求。有报道显示，围手术期同种异体输血率在膝关节置换手术中为10%～62%[3，4]。膝关节置换术中，人体的血液会进入组织间隙并残存于关节腔，无法参与到人体的循环中造成Hb浓度下降；手术过程中使用骨水泥所产生骨碎屑会进入血液循环，从而影响末梢血管开放。同时，由于开展膝关节置换手术患者的年龄偏大，心脏代偿能力较弱，因此术后无法调节人体毛细血管床张力，血液大量流失后组织间隙体液无法回收到血管内，渗透到局部的组织间隙和关节腔造成失血过多[5，6]。

老年人群生理存在其特殊性：一方面，由于年龄增长身体机能发生退化，胶原蛋白与钙发生流失，而且对于临床症状敏感性较差，因此患者对于症状不敏感，导致病程较长，而且多数患者年龄偏胖;因此发生膝关节炎后患者负重较大，临床症状严重，危害性更高。另一方面，患者合并慢性疾病较多，糖尿病、高血压等慢性疾病对患者手术治疗影响风险大，术后可能导致并发症发生风险提升，因此手术治疗需要对患者手术耐受情况进行综合评估。围手术期失血过多一方面会导致Hb降低，大量出血对于自身血容量小的患者发生低血容量休克概率升高[7]；另一方面失血过多会影响下肢循环造成皮下瘀斑与肢体肿胀，渗入皮下组织后血管内血容量无法调节导致血液停留在组织间隙；此外，患者行走功能恢复出现障碍，无法早期开展功能训练，容易出现下肢血栓，影响患者预后[8，9]。

临床对于膝关节置换术失血性贫的血管理方法较多，包括异体输血、应用止血药物等。异体输血虽然可以在短期内纠正贫血，但是应用过程中容易发生发热、溶血等并发症，而且血液资源的紧张造成了异体输血在临床受到一定限制[10]。通过补充铁剂虽然可以获得一定效果，但是服用后患者会出现便秘、胃酸反流以及腹痛等并发症，在老年人群中应用并发症较多[11]。促红细胞生成素属于人体形成的糖蛋白，正常生理状态下人体发生贫血等疾病时氧分压降低会造成促红细胞生成素分泌的增加。成熟的促红细胞生成素主要包括4条糖链和165个氨基酸，因此糖基化程度较高；糖基成分主要是唾液酸，糖基化状态对促红细胞生成素水溶性、分泌与代谢十分重要。促红细胞生成素受体属于跨膜受体，属细胞因子受体超家族，在人体的红系、髓系、淋巴系以及巨核系细胞的表面广泛存在；促红细胞生成素和其受体结合后会形成同源二聚体，造成蛋白酪氨酸激酶-2磷酸化，进而介导细胞内酪氨酸位点磷酸化过程，启动了细胞内信号转导通路[12]。促红细胞生成素一方面是调节细胞生成的重要体液因子，可以维持人体RBC动态平衡，加速晚期红系祖细胞向原始红细胞的分化，抑制了RBC凋亡过程，促进体内RBC形成，促红细胞生成素还能够促进体内Hb合成，加速体内网织红细胞的成熟与释放[13，14]；另一方面，促红细胞生成素还可以减少体内炎症因子释放，可通过激活机体内源性的保护机制发挥抗炎作用[15]。

本研究结果显示，两组手术时间、手术切口长度、手术失血量、输血例数、住院时间差异均不具有统计学意义，说明促红细胞生成素在膝关节置换术患者中应用不会对手术产生明显影响。术后3、7 d，治疗组外周血RBC、Hct、Hb均高于对照组，说明在膝关节置换术患者中应用促红细胞生成素更有利于维持患者围手术期血液状况的稳定，有利于手术的开展。在并发症方面，治疗组并发症率低于对照组。这说明应用促红细胞生成素在膝关节置换术患者中可以减少术后并发症发生，减少了发热和肺部感染的出现。本研究优势在于为膝关节置换手术易发生围手术期贫血的老年患者提供了更为安全有效的预防措施，确保了手术安全进行；但是，本研究纳入患者数量有限，属于回顾性分析，未能进行远期随访观察，因此有待于进一步开展多中心、大样本量、随机对照试验深入论证。