注射HCG日加用小剂量GnRHa对不孕症促排卵患者子宫内膜容受性和临床妊娠的影响

庄素莲，荆春霞，纪丽伟，冯云

(1上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏苏州215000；2 上海交通大学医学院附属瑞金医院)

促排卵治疗对于解决不孕症问题至关重要，目前常用的促排卵药有克罗米酚(CC)和来曲唑(LE)。因CC有抗雌激素作用而影响子宫内膜生长，导致妊娠率低。LE是芳香化酶抑制剂，有逐渐替代CC成为临床常用促排卵药物的趋势[1]。但是，两种促排卵药物突出的问题仍然是高排卵率和低妊娠率。在排卵率稳定的情况下，子宫内膜容受性是限制临床妊娠率提高的重要原因。良好的子宫内膜容受性是孕卵着床的重要条件，而子宫内膜下血流及厚度是评价子宫内膜容受性的重要指标。性激素水平与子宫容受性有关，其中雌二醇(E2)、孕酮(P)水平可反映子宫内膜厚度。促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)作为促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂，具有诱导排卵作用。2016年1月～2017年12月，我们观察了注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日加用小剂量GnRHa对不孕症促排卵患者子宫内膜容受性和临床妊娠率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期在苏州九龙医院行促排卵治疗的不孕症患者227例，年龄25～35岁，不孕年限1～8年；子宫形态正常，无排卵障碍，输卵管造影提示至少一侧输卵管通畅；男方精液检查正常。根据治疗方案不同将患者分为4组，其中CG组48例、LG组62例、C组53例、L组64例。CG组年龄(28.18±3.56)岁，不孕年限(2.55±1.94)年；LG组年龄(27.46±3.93)岁，不孕年限(2.46±0.98)年;C组年龄(28.44±3.21)岁，不孕年限(3.04±1.69)年;L组年龄(29.31±3.71)岁，不孕年限(2.84±1.07)年；各组年龄、不孕年限、基础性激素[卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、E2、P、睾酮(T)]及HCG用量具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 各组基础性激素及HCG用量比较

1.2 促排卵方法 CG组和C组于月经周期第5～9天口服CC 50～100 ng/d，LG组和L组于月经周期第5～9天口服LE 5 mg/d，月经第10天开始检测卵泡发育和子宫内膜情况。卵泡直径≥14 mm时子宫内膜<7 mm者口服补佳乐1～2 mg、2次/d，增加子宫内膜厚度。经阴道超声检测有1～2个卵泡直径≥18 mm时，注射HCG日各组均肌内注射HCG 5 000～8 000 IU，CG组、LG组同时皮下注射小剂量GnRH激动剂(短效丙氨瑞林0.15 mg)诱导排卵。各组均指导同房，HCG日第3天再次经阴道超声检测是否排卵，各组均有部分周期未排卵(LUFS)。

1.3 子宫内膜容受性观察方法 采用Aloka1400超声诊断仪，阴道探头频率为5.0 MHz。患者取膀胱截石位，HCG日和HCG日第3天由同一专职超声科医生将装有耦合剂的避孕套探头，放入阴道穹窿部；探头经阴道在子宫内膜和内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱。超声仪的内置软件自动生成数据，得到子宫内膜血流搏动指数(PI)及阻力指数(RI)等数值；所有指标至少连续显示3～4个心动周期，以2次测量的平均值作为最后取值；于子宫纵切面内膜最厚部位测量其前后基底线之间的垂直距离，得到子宫内膜厚度。HCG日第3天，取外周静脉血检测血清E2和P。

1.4 临床妊娠判断方法 HCG日第4天开始口服黄体酮胶囊200 mg，2次/d。HCG日第14天后HCG阳性提示生化妊娠，2周后经腹部彩超检查提示宫内妊娠并有原始心管博动确诊临床妊娠。

2 结果

2.1 各组子宫内膜容受性指标比较 各组HCG日子宫内膜下血流、子宫内膜厚度及血清E2、P水平差异均无统计学意义。HCG日第3天，子宫内膜血流PI、RI，CG组低于C组，LG组低于L组(P均<0.05)；子宫内膜厚度和血清E2、P水平，CG组大于C组，LG组大于L组(P均<0.05)。CG组较LG组、C组较L组，各项子宫内膜容受性指标差异均无统计学意义。见表2。

表2 各组子宫内膜容受性指标比较

注：与C组比较，*P<0.05；与L组比较，#P<0.05。

2.2 各组临床妊娠情况比较 CG组132个周期、LUFS发生率9.1%、临床妊娠率为31.3%，C组116个周期、LUFS发生率11.2%、临床妊娠率为13.2%，CG组临床妊娠率高于C组(P<0.05)；LG组153个周期、LUFS发生率5.9%、临床妊娠率为32.3%，L组148个周期、 LUFS发生率10.1%、临床妊娠率为14.1%，LG组临床妊娠率高于L组(P<0.05)。CG组较LG组、C组较L组临床妊娠率差异均无统计学意义，各组LUFS发生率差异均无统计学意义。

3 讨论

3.1 小剂量GnRHa与子宫内膜局部GnRH受体结合改善子宫内膜下血流 在不孕症患者促排卵周期，因自发性LH峰形成不完善，加用外源性LH诱发排卵。一般可根据卵泡大小、数目，选择HCG 5 000～8 000 IU诱发排卵。注射HCG日加用小剂量GnRHa醋酸丙氨瑞林0.15 mg，可辅助诱导排卵。Porter等[2]于1984年首次报道于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中应用GnRHa联合促性腺激素(Gn)获得成功，至今已有30余年。而目前大部分研究都集中在GnRHa在超促排卵中对获卵率和胚胎质量的影响，鲜有文献报道其在子宫内膜的局部作用是否可以改善子宫内膜容受性，从而影响临床妊娠率。本研究中使用的醋酸丙氨瑞林是人工合成的9肽GnRHa，其活性较天然GnRH强100倍。GnRHa与GnRH受体亲和力强，与垂体细胞的GnRH受体结合可促使FSH和LH的分泌。GnRHa与GnRH受体结合可产生激发作用，刺激垂体Gn急性释放，即出现一个短暂的血浆促性腺激素高峰。GnRHa激发一过性升高，可以增加循环血中Gn含量。长效GnRHa为缓释剂型(一般剂量为3.75 mg)，药物可有规律均匀释放28 d；短效GnRHa为非控释剂型(一般剂量为0.1 mg)，注射后生物有效性可持续24 h左右。长效GnRHa注射后通过可逆性的阻断垂体GnRH释放，达到对卵巢功能的抑制，通过抑制卵巢颗粒细胞E2的合成，影响黄体功能及溶黄体作用，均不利于胚胎着床和妊娠的继续[3]；同时，长效GnRHa作用时间长，在超促排卵周期胚胎移植日仍然持续作用，LH功能降低，黄体功能不足，导致子宫内膜发育不良，腺体与间质发育不同步，影响胚胎着床率[4]。短效GnRHa作用时间过短，达不到改善子宫内膜的血药浓度。本研究使用小剂量GnRHa醋酸丙氨瑞林0.15 mg皮下注射，在体内维持作用1～2 d，在胚胎植入前有足够的时间作用于子宫内膜；GnRHa与子宫内膜的GnRH受体结合，可能通过激活局部血管活性因子，降低子宫内膜下血流阻力，丰富子宫内膜血液循环，改善子宫内膜局部微环境，有利于胚胎植入，提高临床妊娠率。HCG日属于排卵期，子宫内膜增厚，腺体增生，子宫内膜下螺旋动脉血流丰富，血流呈低阻力。本研究显示，HCG日第3天CG组/LG组子宫内膜下血流PI、RI低于C组/L组，CG组/LG组临床妊娠率高于C组/L组。这表明HCG日第3天子宫内膜继续增厚，间质水肿，内膜下血流阻力继续降低，为胚胎着床做好充分准备。文献报道[5]，GnRH激动剂可特异性作用于黄体和子宫内膜子宫内膜表面的GnRH受体，提高子宫内膜厚度，从而提升胚胎种植以及妊娠的成功率，与本研究结果一致。研究表明，HCG注射可诱导子宫内膜局部内皮细胞的爆发性增生和伴随的内皮细胞和外膜细胞区域的形成，促使子宫内膜局部血管增生，改善局部血流[6]。本研究注射HCG日加用小剂量GnRHa后，GnRHa与子宫内膜GnRH受体结合，可能通过放大HCG对子宫内膜局部血流改善作用，也可能通过促使子宫内膜局部血管生成因子增多上调血管生成的作用，从而改变子宫内膜下血流，降低血管阻力，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。GnRHa与子宫内膜局部GnRH受体结合后如何改善子宫内膜下血流，仍需进一步研究。

3.2 小剂量GnRHa注射后提高P水平增加子宫内膜厚度 注射HCG日加用小剂量GnRHa，可促使FSH和LH一过性释放，产生一过性LH峰，协同HCG诱发排卵；因持续时间短，避免引起促排卵过程中卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生。FSH释放后作用于卵泡颗粒细胞促进胆固醇向P转化，卵泡膜细胞在LH作用下亦促进P的生成；因此，FSH和LH增加均会使P升高[7]，高水平P作用于子宫内膜局部，使分泌期内膜充分转化，间质水肿明显，内膜继续增厚，从而改善子宫内膜容受性，更有利于胚胎种植，提高临床妊娠率。本研究发现，CG组/LG组在HCG日第3天血清P水平高于C组/L组。P的生理作用是抑制子宫肌层收缩，降低子宫对缩宫素的敏感性；对抗雌激素的增殖作用，使腺体分泌，间质脱膜样变，子宫内膜继续增厚，有利于孕卵着床及发育。研究认为,P升高的情况下，其促使腺体发育更加成熟，从而在一定程度上相对缩小了腺体基质发育的不同步[8]。

CC在卵泡早中期拮抗雌激素[9]，影响子宫内膜发育，导致子宫内膜发育延迟；但是，CC促排卵周期子宫内膜明显偏薄。LE是第3代选择性非甾体类芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶，阻断雌激素合成；LE无抗雌激素作用，理论上不影响子宫内膜发育，但是临床发现LE促排卵部分患者子宫内膜偏薄。为消除注射HCG日子宫内膜厚度在各组间差异影响妊娠结局，本研究各组在卵泡直径>14 mm时，子宫内膜厚度<6 mm均加用补佳乐辅助内膜增生。结果显示，各组HCG日和HCG日第3天子宫内膜厚度均>7 mm。目前研究表明，受精卵必须在适当的子宫内膜厚度(8～14 mm)的宫腔内才能种植成功，所以子宫内膜条件直接影响着胚胎能否成功着床[10]。一般情况下子宫内膜厚度增大，妊娠率也随之提升。本研究显示，各组内膜厚度在7～16 mm均有妊娠发生。本研究HCG日第3天CG组/LG组子宫内膜厚度均大于C组/L组。这表明子宫内膜厚度增加，妊娠率也随之增加。

本研究还显示，LG组/L组子宫内膜厚度、临床妊娠率均略高于CG组/C组，虽然差异无统计学意义，但是最终较高的临床妊娠率仍然是我们需要的。这与大多数文献研究结果一致。这是因为CC对子宫内膜发育的不良影响导致妊娠率偏低，而LE对子宫内膜影响较小，妊娠率也相对偏高，更适合临床不孕症患者促排卵治疗。另外，本研究中CG组/LG组LUFS均略低于C组/L组，各组间比较结果无显著性差异，可能与纳入病例数有限有关，有待临床进一步研究。

综上所述，注射HCG日加用小剂量GnRHa辅助诱发排卵，维持血药浓度1～2 d，通过与子宫内膜局部GnRH受体结合影响子宫内膜下血流灌注;同时通过提高P浓度，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。