右美托咪定喷鼻联合丙泊酚静脉注射用于成人肥胖患者无痛胃镜下黏膜切除术麻醉效果观察

阴爽，郭永民，刘晓萍，靳飞鸿，刘煜，刘广恒，齐峰

(1 山东大学齐鲁医院，济南250012;2 兖矿新里程总医院)

丙泊酚因诱导起效快、恢复快且彻底，被广泛应用于门诊无痛胃镜诊疗；但是，对于肥胖患者，丙泊酚注射量过大或过快容易引起呼吸抑制。盐酸右美托咪定(Dex)是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖相关的镇静和镇痛作用；其缺点是可以引起轻度的血压下降和窦性心动过缓，其优点是呼吸抑制作用较轻[1]。Dex经颊黏膜给药吸收良好，口服或喷鼻的吸收率是静脉给药的82%[2]。因此，Dex通过鼻内途径给药，已成为儿科镇静的一种流行技术。该方式是非侵入性的，起效相对较快，且方便有效[3]。肥胖患者肺顺应降低，导致气道阻力增高，通气血流比例失调，容易发生呼吸抑制[4]。目前，Dex鼻内给药复合丙泊酚用于肥胖患者无痛胃镜下黏膜切除术(EMR)，鲜见相关报道。本研究拟将Dex喷鼻复合丙泊酚静脉注射用于成人肥胖患者无痛胃镜检查EMR，观察其安全性和有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月～2018年1月在兖矿新里程总医院拟行无痛胃镜下EMR的肥胖患者。纳入标准：①年龄20～65岁；②BMI>30 kg/m2；③ASA Ⅰ～Ⅱ级；③排除窦性心动过缓及低血压患者；④无严重心脑血管病史、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、无长期滥用药物史。共收集患者90例，采用随机数字表法分为3组各30例。P组男17例、女13例，年龄(45.63±11.60)岁，BMI(30.83±0.57)kg/m2，ASA Ⅰ级19例、Ⅱ级11例；DL组男14例、女16例，年龄(43.80±11.30)岁，BMI(31.08±0.49)kg/m2，ASA Ⅰ级17例、Ⅱ级13例；DH组男16例、女14例，年龄(47.57±10.27)岁，BMI(30.97±0.61)kg/m2，ASA Ⅰ级18例、Ⅱ级12例。三组性别、年龄、BMI、ASA 分级具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁食至少6 h，禁饮至少2 h。常规准备麻醉抢救药品，并评估气道。入室后，建立静脉通道，吞服盐酸达克罗宁胶浆0.1 g。术前45 min，P、DL、DH组经两侧鼻孔分别等量喷入0.9%生理盐水及0.5、1.0 μg/kg Dex各1 mL。患者取左侧卧位，放置咬口圈，面罩吸氧2～3 L/min；用多功能监测仪监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，胃镜下EMR操作均由同一内镜医师和同一麻醉医师完成。缓慢静脉推注丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，直至患者进入睡眠状态，待睫毛反射消失后实施EMR。术中如果出现肢体活动等反应，适量追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。如果出现低血压(血压降低超过麻醉前的20%或收缩压降低达90 mmHg)，给予麻黄碱、间羟胺或多巴胺治疗；出现呼吸抑制(SpO2<90%)时，托起下颌，酌情使用面罩加压给氧辅助呼吸；如果心动过缓(HR <50次/min)，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5 mg。EMR结束后，连同检查床推至苏醒室，继续面罩吸氧至患者完全清醒。

1.3 观察指标

1.3.1 平均动脉压(MAP)、HR、SpO2分别于喷鼻前(T0)、喷鼻后30 min(T1)、喷鼻后45 min丙泊酚诱导前(T2)、丙泊酚给药时(T3)、插入胃镜时(T4)、拔出胃镜时(T5)、苏醒时(T6)，观察并记录MAP、HR、SpO2。

1.3.2 丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间及并发症 记录丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、苏醒时间、EMR手术时间，观察术中并发症(恶心呕吐、呼吸抑制、喉痉挛、呛咳、躁动等)及镇静相关的不良反应(低血压、心动过缓和缺氧)。

1.3.3 麻醉效果 优：镇静镇痛完全，术中表情自若，无呛咳及肢体活动；良：镇静镇痛尚全，术中表情稍痛苦，偶有肢体活动但不影响操作；差：镇静镇痛不完全，术中有表情极度痛苦，有明显呛咳及较大幅度的肢体活动影响操作。

1.3.4 Ramsay镇静评分 1分：焦虑躁动或不安状；2分：平静合作, 具有定向力；3分：仅对指令有反应；4分：入睡, 轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；5分：入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；6 分：对刺激无反应, 呈深睡状或麻醉状态。

1.3.5 患者满意度 满意：患者在丙泊酚诱导时无难以忍受的注射痛，术后无恶心呕吐；不满意：患者在丙泊酚诱导时注射痛难以忍受，术后恶心呕吐显著。

1.3.6 操作者满意度 满意：患者在术中无呛咳、躁动，没有导致胃镜暂停的呼吸抑制；不满意：患者在术中过程中呛咳、躁动明显，严重影响手术操作，有严重的呼吸抑制导致手术暂停。

2 结果

2.1 各组MAP、HR、SpO2比较 T3、T4、T5时，P组MAP低于DL组和DH组(P均<0.05)；与P组比较，DL组T3、T4时和DH组T2、T3、T4时HR降低(P均<0.05)；T3、T4时，P组SpO2低于DL组和DH组(P均<0.05)。见表1。

表1 各组MAP、HR、SpO2比较

注：与P组比较，*P<0.05。

2.2 各组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间比较 各组手术时间、麻醉诱导时间比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。与P组比较，DL组和DH组丙泊酚用药总量减少、苏醒时间缩短(P均<0.05)，且DH组丙泊酚用药总量少于DL组(P<0.05)。见表2。

表2 各组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间比较

注：与P组比较，*P<0.05，与DL组比较，#P<0.05。

2.3 各组麻醉效果比较 DH组麻醉效果优27例、良2例、差1例，优良率76.7%；DL组麻醉效果优26例、良2例、差2例，优良率93.3%；P组麻醉效果优19例、良4例、差7例，优良率76.7%；DL组和DH组麻醉效果优良率高于P组(P均<0.05)，DL组和DH组差异无统计学意义。

2.4 各组Ramsay镇静评分比较 DL组、DH组Ramsay镇静评分分别为(2.30±0.47)、(2.47±0.51)分，均低于P组的(4.43±0.57)分(P均<0.05)，DL组与DH组差异无统计学意义。

2.5 各组并发症比较 低血压、呼吸抑制和呛咳躁动发生率,DH组低于DL组和P组(P均<0.05)。见表3。

表3 各组并发症比较(例)

注：与P组比较，*P<0.05，与DL组比较，#P<0.05。

2.6 各组患者满意度及胃镜操作者满意度比较 DH组患者满意度26例(86.7%)、胃镜操作者满意28例(93.3%)，DL组患者满意度24例(80.0%)、胃镜操作者满意26例(86.7%)，P组患者满意度16例(53.3%)、胃镜操作者满意18例(60.0%)，DH、DL组患者满意度及胃镜操作者满意度均高于P组(P均<0.05)。

3 讨论

研究发现，10%～20%的肥胖患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)[5]，而且常易被误诊。由于多种原因所致的SpO2长期降低，肥胖患者对麻醉性镇痛剂敏感性增加，更易引起呼吸抑制[6]；然而，OSAHS患者使用轻度镇静药就会引起气道的完全塌陷和(或)呼吸暂停。肥胖患者在行无痛胃镜下EMR时，极易引起舌后坠导致上呼吸道梗阻、呼吸抑制、心律失常、喉痉挛等并发症。因此，选取合适的麻醉药物和方法有利于肥胖患者顺利施行EMR。Dex可静脉注射，还可肌内注射和鼻腔给药。Dex鼻腔给药有如下优势：第一，无色无味，无黏膜刺激作用；Dex的pH(4.5～7.0)与成人鼻腔的pH(6.6～7.1)接近，故鼻腔应用耐受性良好。第二，Dex经鼻给药可被有效吸收，其药效学与静脉应用相同；与静脉应用相比，经鼻给药起效相对缓和。第三，鼻内给药是一种简便高效的无创途径，由于鼻黏膜血管丰富，避免了肝脏的首过效应[7]。有报道Dex鼻腔给药成功应用于小儿磁共振成像的镇静和小儿烧伤的术前给药[8,9]，而且被用作成人局麻下拔牙的辅助镇静[10]。目前，关于Dex鼻腔内给药用于成人肥胖患者的临床研究甚少。

本研究选用Dex喷鼻是基于以下研究：Yuen等[11]报道，鼻腔1.5 μg/kg Dex起效时间是45～60 min，药效高峰期是给药后90～105 min，持续时间约180 min，随着时间的延长，没有任何不良反应。根据Iirola等[12]的生物利用度研究，Dex在给药38 min达到最大血药浓度。Dex静脉给药和鼻腔给药，除了起效时间不同，两者的药理作用和药效大致相同[12,13]。考虑到本院胃镜室每天有大量患者行无痛胃镜诊疗，每位患者在等候区签知情同意书和准备程序至少要30 min，因此我们选择手术前45 min经鼻喷入Dex。Yuen等[3]研究表明，术前Dex托咪定0.5～2.0 μg/kg鼻腔内给药可有效缓解儿童精神紧张和分离焦虑，并能通过镇静预防术后躁动。由于胃镜检查时间很短，所以我们分别选择0.5 μg/kg Dex和1.0 μg/kg Dex应用于肥胖患者喷鼻。

丙泊酚容易引起深度镇静，剂量过大时容易导致呼吸和循环系统抑制[14]。临床研究表明，肥胖患者使用镇静药物麻醉后，即便人为地努力控制镇静深度,其呼吸功能减退也较正常体质量者更为严重,呼吸抑制和缺氧仍是肥胖患者最常见的并发症。肥胖患者随着体质量的增加，对术中缺氧的耐受时间缩短[15]。Dex可以激动α2肾上腺素能受体，在蓝斑区会产生镇静作用，而在脊髓区则能增强麻醉作用[16]。Sheta等[17]研究表明，小儿施行口腔修复时，1.0 μg/kg的Dex滴鼻较0.2 mg/kg的咪达唑仑滴鼻，具有更好的镇静作用。本研究发现，应用Dex复合丙泊酚不但加强了镇静效果，同时弥补了丙泊酚镇痛不足，降低了丙泊酚用量，降低了患者呛咳躁动的发生率，避免了大剂量的镇静药引起的呼吸抑制。大剂量的丙泊酚通过降低外周血管阻力、降低心肌收缩力，导致心输出量降低引起循环的抑制。因此，在无痛胃镜下EMR中，应用Dex患者HR和MAP波动幅度较单纯使用丙泊酚者要小。有研究表明，DH和DL在血液动力学的方面，引起的血压变化通常是双相的[18]：高剂量时，通过直接刺激α2受体引起血管收缩导致高血压；随着使用剂量的降低，Dex托咪定对α2受体的选择性增加；低剂量时对中枢α2受体的选择性，抑制了交感神经末梢释放去甲肾上腺素导致低血压[19]。本研究中，DH组和DL组在T3、T4时刻HR和MAP均低于诱导前，原因推测可能是因为在鼻内给药时，由于Dex选择性作用于中枢及周围α2受体，引起MAP降低、HR减慢和全身血管阻力降低，心排出量和收缩压有一定程度的降低。

Dex是有着独特的“可唤醒”镇静特点。在本研究中，DH组呼吸抑制发生率低，DH组和DL组术后镇静评分低于单纯P组，不影响患者苏醒。本研究中各组患者均由同一麻醉师操作，排除了推注速度快慢导致的呼吸抑制。另一方面，肥胖患者过度镇静可引起血氧饱和度的急剧下降[20]，合并OSAHS的肥胖患者，对镇静剂治疗更加敏感，在术中应用大剂量的镇静药，可引起显著的血流动力学变化。因此，Dex联合丙泊酚对肥胖患者更加有益。

综上所述，Dex喷鼻联合丙泊酚用于肥胖患者无痛胃镜下EMR安全有效，其剂量选择1.0 μg/kg优于0.5 μg/kg，且不良反应少；本研究不足之处是麻醉前诱导等待时间相对较长，但由于操作时间较短、丙泊酚代谢较快，不影响患者苏醒；Dex复合丙泊酚仍然担心苏醒期镇静过度导致嗜睡的可能，尤其肥胖患者会增加上气道阻塞。本研究利用Dex呼吸抑制轻的优点，应用于肥胖患者，患者苏醒期未出现明显的呼吸道抑制现象。由于入组的病例数较少，后续研究需要增加样本量进一步观察。