动脉入路胰腺全系膜切除的胰十二指肠切除术治疗胰头癌效果观察

杜福田，王鑫，赵学林，曲文浩

(1潍坊市人民医院，山东潍坊261041；2潍坊医学院临床医学院；3莱州市人民医院)

胰十二指肠切除术(PD)是目前手术根治胰头癌的标准术式，胰头癌患者行PD后的远期复发率及长期生存率主要依赖于根治性的R0切除[1,2]。针对PD手术方式复杂、手术操作难度大、技术要求高、术后复发时间短的特点，国内外学者提出各种手术操作技巧，通过更改PD的入路方式及手术操作方式来降低PD的操作难度，提高R0切除率，降低PD术后的近期复发率，从而提高患者的长期生存率。本研究观察了动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD治疗胰头癌的效果，并与同期接受传统PD治疗者进行对比，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2016年10月在潍坊市人民医院行手术治疗的胰头癌患者60例，术前均经CT或MRI检查确诊胰头部占位且无远处转移及腹膜后淋巴结转移，肝肾及心肺功能无明显异常，既往无上腹部手术史。其中采取动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD治疗28例(A组)，男16例、女12例，年龄44～66岁、平均57岁，术前影像学检查提示可疑门静脉或肠系膜上静脉侵犯11例；采取传统PD治疗32例(B组)，男19例、女13例，年龄48～69岁、平均55岁，术前影像学检查提示可疑门静脉或肠系膜上静脉侵犯9例。两组性别、年龄具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者均知情同意。

1.2 手术方法 两组均采取仰卧位，气管插管全麻，行右侧反L型切口进入腹腔，常规探查肝脏及腹腔内有无转移。排除肝脏及腹腔内转移后，行Kocker切口，切开十二指肠侧腹膜，探查门静脉/肠系膜上静脉是否受到胰头肿瘤侵犯。

A组采取动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD。仔细游离十二指肠以及胰头部后方组织，排除肠系膜上动脉受肿瘤侵犯后，沿肠系膜上动脉根部找到胰十二指肠下动脉，结扎、离断胰十二指肠下动脉。将肠系膜上动脉用硅胶管悬吊，结扎离断肠系膜上动脉的小分支，解剖分离肠系膜上动脉至十二指肠水平部与升部交界区，注意保护变异肝右动脉。切断附着于肠系膜上动脉的胰腺系膜，清扫肠系膜上动脉前方、右侧以及肠系膜上动脉与肠系膜上静脉之间的脂肪、淋巴组织。然后打开胃结肠韧带，在胃网膜血管弓内侧离断大网膜，离断胃后，打开小网膜囊，直达肝十二指肠韧带的左缘，同时清除第1、3组淋巴结。解剖并悬吊肝总动脉，沿肝总动脉找到胃十二指肠动脉、胃右动脉，结扎并切断胃十二指肠动脉、胃右动脉，将肝总动脉骨骼化，直达其根部的腹腔干，同时清扫腹腔干上的淋巴结。骨骼化肝固有动脉及其分支的3条入肝动脉，切除门静脉左侧缘的结缔组织。横断肝总管，结扎肝总管远侧断端。清除胰头上缘及门静脉后方结缔组织，清扫淋巴结。距屈氏韧带10～15 cm处切断空肠，显露胰腺上、下缘处门静脉及肠系膜上静脉前壁，在其前方结扎、切断胰腺颈部。离断胰腺钩突部系膜，沿腹主动脉前壁向上解剖至腹腔干，切断附着于腹腔干的胰腺系膜，清扫腹腔干右侧的淋巴组织。若肠系膜上静脉、门静脉未受肿瘤侵犯，可于胰头钩突右侧从上至下、从右向左结扎离断门静脉和肠系膜上静脉的分支；若怀疑肠系膜上静脉、门静脉受侵犯，则在肠系膜上静脉、门静脉预置阻断带，再对其分支结扎离断。肠系膜上静脉、门静脉仅受压者可安全剥离，肠系膜上静脉、门静脉受侵犯者行受侵血管切除对端吻合，PD完成。

B组采取传统PD。排除肠系膜上动脉受肿瘤侵犯后，给予远端胃离断，解剖出肝总动脉，分离、结扎、离断胃十二指肠动脉、肝右动脉，分离胆囊、离断肝总管，肝十二指肠韧带脉络化，结扎、离断胰腺颈部，结扎、离断胰头部及胰腺钩突部与门静脉及肠系膜上静脉之间的静脉分支，距屈氏韧带10～15 cm处切断空肠。此时，只有胰腺钩突部与肠系膜上动脉相连，纵行切开肠系膜上动脉的纤维鞘膜，稍加分离即显露钩突系膜，在两者间逐步由上而下地钳夹、切断、结扎肠系膜上动脉与胰腺之间的组织联系及动脉血供，注意将胰十二指肠下动脉单独结扎。

最后A、B两组均进行胰肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合，腹腔充分冲洗后于胰肠吻合口、胆肠吻合口处放置两根腹腔引流管，关腹结束手术。A组11例、B组9例术前影像学检查提示可疑侵犯门静脉/肠系膜上静脉，术中发现胰头肿瘤与门静脉/肠系膜上静脉关系密切，不易剥离，均行联合侵犯部位血管切除对端吻合术。

1.3 观察指标 ①术中指标：记录手术时间及术中出血量。②术后并发症：观察术后感染、术后出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹泻的发生情况。③术后标本送常规病理检查，依据肿瘤切缘情况，统计R0(切缘阴性)切除率。④肿瘤复发率：出院后3、6、12个月时复查上腹部CT平扫+强化，采集血液标本检测CA199水平，术后复查CT，如原肿瘤手术区域出现新的病灶或术后CA199水平持续升高则诊断为术后肿瘤复发，计算肿瘤复发率。

2 结果

2.1 两组术中手术时间及术中出血量比较 所有患者手术顺利，术中及术后均无死亡者。A组手术时间为(321.43±43.03)min，术中出血量为(366.07±109.76)mL；B组手术时间为(333.66±29.77)min，术中出血量为(557.81±119.89)mL。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术中出血量少于B组(P<0.05)。

2.2 两组术后标本病理的R0切除率比较 A组R0切除率为85.71%(24/28)，B组R0切除率为62.50%(20/32)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 A组术后发生感染1例、胰瘘2例、腹泻3例、胃排空障碍1例，术后并发症发生率为25.00%；B组术后发生感染2例、术后出血1例、胰瘘2例、腹泻2例、胃排空障碍2例，术后并发症发生率为28.13%。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，均经内科保守治疗痊愈。

2.4 两组术后肿瘤复发率比较 A组术后3、6、12个月的肿瘤复发率分别为0、3.57%(1/28)、7.14%(2/28)，B组分别为3.12%(1/32)、12.50%(4/32)、28.13%(9/32)。两组术后3、6个月的肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，A组术后12个月肿瘤复发率低于B组(P<0.05)。

3 讨论

PD是目前胰头癌惟一有效的治疗手段。传统PD需要首先排除肝及腹腔播散转移，然后行Kocher切口，检查胰腺周围、门静脉和肠系膜上静脉有无侵犯、转移，若探查发现门静脉及肠系膜上静脉未受到肿瘤的侵犯，此时考虑可给予患者行PD根治性切除胰头癌。在探查过程当中，因为胰头肿瘤受到术者的反复触摸挤压，可能导致肿瘤细胞脱落到血液中，引起血行播散、转移。与传统PD相比，动脉优先入路的PD具有以下优势：①减少不必要的手术损伤：根据2010年NCCN指南，肠系膜上动脉侵犯>180°是胰头癌不可切除的标志，而门静脉/肠系膜上静脉侵犯如能重建、肠系膜上动脉<180°属于交界性可切除，如能完成R0切除将使患者受益。动脉优先入路的PD优先进行肠系膜上动脉的探查，可早期判断肠系膜上动脉是否受胰头肿瘤的侵犯，从而决定是否继续手术，减少不必要的手术创伤。②减少手术出血，缩短手术时间：动脉优先入路的PD优先离断胰头部的动脉血液供应，同时可暂时避开游离门静脉、肠系膜上静脉前壁，直接于门静脉、肠系膜上静脉血管区域的左侧建立一个切断胰腺颈部的安全区域，从而减少动静脉血管出血，缩短手术时间，尤其适用于门静脉/肠系膜上静脉可疑受侵犯的患者。Dumitrascu等[5]报道，动脉优先入路的PD可明显缩短手术时间，大大减少PD的术中出血量。本研究结果显示，A组术中出血较B组减少，两组手术时间比较差异无统计学意义，表明动脉优先入路的PD在未增加手术时间的情况下，减少了术中出血量。③减少患者的早期复发率：传统PD术后腹膜后局部复发率高，动脉优先入路的PD实现以肠系膜上动脉、腹腔干为轴的右侧的神经、淋巴、脂肪组织的完全切除，即胰腺全系膜切除，有利于达到腹膜后切缘的R0切除，减少患者腹膜后切缘复发。本研究结果显示，A组R0切除率高于B组，与文献报道结果相符。④更符合肿瘤切除的“无接触”原则：动脉优先入路的PD选择从胰头肿瘤的侧后方直视下显露肠系膜上动脉、肠系膜上静脉，离断胰腺颈部，分离钩突，不仅更容易暴露手术区域，而且通过对血管的悬吊、牵拉，很大程度减少了PD中切除钩突时对胰头肿瘤的挤压、牵拉，实现了肿瘤的“无接触”切除。尤其对门静脉、肠系膜上静脉可疑受侵犯的患者，动脉优先入路满足了在“无接触”原则下胰头肿瘤的整块切除，避免肿瘤细胞经门静脉播散。Gall等[6]在PD标本离体后抽取门静脉血进行镜下肿瘤细胞检测，发现83%接受传统PD患者的门静脉血中可及肿瘤细胞，而无接触组的患者未及肿瘤细胞，中位生存期分别为13个月和16.7个月。胰头癌患者行PD后的病死率约为5%，但其术后早期并发症的发生率为25%～70%[7～9]。PD术后常见并发症为出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、感染等。动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD除了常见的以上常见并发症外，还常见腹泻症状。文献报道，动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD会增加术后腹泻的发生率[10]。发生腹泻的原因可能与以下因素有关[11]：①手术时间长、术中损伤大，术中可能引起肠麻痹[12]，随着肠道功能恢复，肠道中积液慢慢排除引起腹泻；②消化酶的减少：PD行胆囊切除，胆囊具有浓缩胆汁的功能，浓缩的胆汁可分解脂肪、激活胰脂肪酶，同时PD术中切除部分胰腺，使胰液分泌减少，对脂肪的消化功能减弱[13,14]；③对于动脉优先入路TMpE切除的PD组的患者，术中需要广泛清扫CT、SMA周围的神经丛，易引起肠功能紊乱而引发腹泻。对于并发腹泻的PD患者可通过口服止泻药、双歧杆菌、胰酶，应用抗生素等控制，多可于用药后3～5 d好转。

综上所述，动脉优先入路胰腺全系膜切除的PD治疗胰头癌时可在不增加术后并发症发生的情况下减少术中出血量、节省手术时间，应用于静脉系统侵犯的胰头癌时可以为联合血管吻合提供有效的技术支持，保证手术安全，而且该术式可提高手术的R0切除率，降低患者的近期肿瘤复发率，是治疗胰头癌安全、有效、可行的手术方式。