景子涵,冯晓,吴成鑫,曾媛,车德海,于雁
(1哈尔滨医科大学附属肿瘤医院,哈尔滨 150000;2黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院)
目前,肺癌是我国发病率及病死率最高的肿瘤,其中非小细胞肺癌(NSCLC)占75%~85%。肺癌恶性程度高,早期难于发现和诊断,大多数患者确诊时已错过了手术治疗的最佳时期,化疗、放疗等传统治疗的效果也不尽人意[1]。随着肿瘤致病机理的深入研究,以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的出现为晚期NSCLC的治疗带来了新的希望。因此,明确晚期NSCLC患者的EGFR基因突变状态,筛选出晚期EGFR基因阳性的NSCLC患者,对实现肺癌的精准治疗和提高整体治疗水平尤为重要。现收治1例晚期NSCLC患者,经反复动态检测EGFR基因突变,化疗效果不理想时经靶向治疗后病情好转。现报告如下。
患者男,51岁,2017年1月3日因“无明显诱因出现间断性咳嗽、咳痰,伴胸闷、气短”,就诊于中国医学科学院肿瘤医院。该患者既往无疾病史,无吸烟史、嗜酒史,无药物食物过敏史。行胸部CT检查发现左肺下叶见不规则肿物,大小约2.7 cm×2.0 cm,双肺多发结节,大者直径约0.8 cm,纵隔见多发肿大淋巴结,肋骨密度不均匀,左侧胸腔少量积液。患者行支气管镜检查发现左肺下叶背段支气管外压隆起,管腔狭窄,黏膜略粗糙。支气管镜病理提示(左肺下叶刷片及灌洗)见癌细胞,考虑为腺癌细胞。行免疫组化检查:Napsin-A+++,P40-,P63-,TTF-1+++,支持腺癌细胞。行血液EGFR基因检测:18~21号外显子均未见突变。完善全身检查,骨显像(全身骨扫描)可见左侧第4肋骨、右侧第5肋骨放射性异常浓聚。脑核磁、浅表淋巴结及全腹彩超未见异常。最终诊断:左肺下叶中央型肺癌cT1N3M1 Ⅳ期;双肺转移瘤;骨转移;左侧胸腔积液。
患者于2017年1月23日于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行培美曲塞(500 mg/m2,静滴,第1天)+卡铂[总铂浓度—时间曲线下面积为5 mg/(mL·min),静滴,第1天]+贝伐珠单抗(7.5 mg/kg,静滴,第2天)方案化疗,21 d为一个周期。经过四个周期的化疗联合血管靶向治疗后并未达到理想效果,再次活检给予患者EGFR基因检测:①行胸腔闭式引流,引流出血性胸腔积液400 mL,进行基因检测仍未见EGFR基因突变。②经胸部CT引导下穿刺活检,病理检查结果示(左肺)见异型细胞,但无恶性证据(未行免疫组化检测)。由于未发现肿瘤细胞,未行组织EGFR基因检测。③再次进行支气管镜检查发现左肺下叶背段亚段间嵴黏膜充血、略增厚。支气管镜病理提示:(左肺下叶背段亚段)少许气管黏膜,伴纤维间质增生及灶性炎细胞浸润。此次支气管检查未发现肿瘤细胞,未行组织EGFR基因检测。患者多次检测EGFR基因失败后,继续化疗,并在完成六个化疗周期后继续行培美曲塞+贝伐珠单抗维持治疗两个周期,病情仍未见缓解。在化疗过程中患者出现了胃肠道反应(CTC1级),经对症治疗后缓解。
患者于2017年8月31日就诊于上海市胸科医院,行PET-CT检查发现左肺下叶见软组织肿块,两肺散在分布多发小结节影,纵隔淋巴结放射性摄取增高,左侧胸腔积液。患者再次CT引导下经皮肺穿刺活检,病理检查结果为(左肺下叶)腺癌,EGFR基因检测:19外显子缺失突变。遂给予患者吉非替尼(250 mg)每日一次口服治疗。经过6个月的靶向治疗后病情得到明显缓解,靶向治疗过程中患者出现了皮疹(CTC2级)、腹泻(CTC1级)不良反应,经对症治疗后好转。治疗过程中患者血常规、肝肾功能未见无明显异常。
晚期NSCLC治疗以放化疗等治疗为主。近年来,随着分子生物学技术的发展,靶向治疗在NSCLC的治疗中取得了惊人效果,不仅改善了患者的生活质量,更有效延长了患者的生存期。对于晚期NSCLC患者,EGFR基因突变是决定TKI疗效最重要的预测因素[2]。因此,明确患者存在EGFR基因突变是应用TKI药物的必要条件。本研究中的患者为Ⅳ期NSCLC患者,应该采取以化疗或靶向治疗为主的综合治疗。由于病初行支气管镜检查所得到的标本有限,未能进行组织EGFR基因检测,因此该患者行血液基因检测,结果为阴性,只能选择以化疗为主的综合治疗。
AVAPERL临床试验结果表明,对于晚期病理类型为腺癌的NSCLC,在使用一线药物如顺铂、培美曲塞、贝伐珠单抗等联合治疗后,继续使用贝伐珠单抗和培美曲塞两药联合维持治疗,可极大延长患者的无进展生存期(PFS)[3]。因此本患者选择培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗方案化疗六个周期后继续选择贝伐珠单抗和培美曲塞维持治疗两周期,但患者化疗后定期复查,疗效并不理想,结合患者为不吸烟的腺癌患者,EGFR突变率在50%~70%[4],虽然既往液体活检阴性,但不除外EGFR假阴性的可能,遂再次给予患者EGFR基因检测,考虑肿瘤组织是检测EGFR基因突变的最佳样本[5],因此反复多次给予患者组织活检,以便取得肿瘤组织标本检测EGFR基因突变。
理论上通过液体活检可以间接反映肺癌患者EGFR基因突变情况[6]。但上述病例中发现,液体活检与组织检测的一致性有所差异。SLOG研究显示,血清和组织EGFR突变检测的一致率为59.1%[7]。FAST-ACT2研究表明血浆检测和石蜡组织EGFR突变的总一致性为88%[8]。国内研究[9,10]报道,外周血EGFR突变与组织的一致率仅为78%。文献表明,在相当一部分的液体检测中存在假阴性,且假阴性率较高。液体活检与组织检测EGFR基因突变差异的原因可能有以下几点:外周血或胸腔积液中肿瘤细胞含量较低,凋亡坏死后释放的DNA片段短且浓度低,若低于检测试剂盒的最低检测标准,可能导致液体活检突变阳性率下降[11];液体活检中所取得的样本大多数是外周血或胸腔积液,外周血中含有大量的红细胞、白细胞、中性粒细胞等,使原本含量就很少的循环肿瘤DNA(ctDNA)稀释,更难以检测出真正的EGFR突变状态,对于晚期NSCLC患者来说,血性胸腔积液是常见并发症之一,其包含大量的红细胞,也会造成ctDNA含量相对较少,造成假阴性的结果[12];非癌组织细胞可能释放进入外周血或胸腔积液中,例如纤维组织、炎性组织等,不仅稀释ctDNA,还可能改变基因突变结果[13];应用胸腔积液检测突变基因,需要经过一系列的化学反应,可能会降低ctDNA的获取率,而无法检测出突变基因[14];肿瘤病灶具有异质性,原发灶中不同位置的肿瘤细胞脱落或凋亡进入外周血、胸腔积液等,在行液体活检时所呈现的结果也不尽相同,另外液体活检所检测的ctDNA可能来自肿瘤原发灶,也可能来自转移灶,若两者不同时发生EGFR基因突变,则结果也存在一定的差异;液体活检过程中还可能受样本的运输、储存、检测方法等很多因素的影响[15,16]。以上内容是液体活检时存在EGFR基因突变发生假阴性的可能原因。
该患者行两次液体活检均未检测出EGFR基因突变,最终通过CT引导下经肺穿刺活检行组织检测明确基因突变。该病例再次验证:活体组织是进行EGFR基因检测的金标准。虽然液体活检在2015年入选“十大突破技术”,具有取样容易、风险低、适用人群广等优点,但也有其自身局限性和一些不可控制因素,故而只能作为组织活检的补充。因此,对于液体活检检测EGFR基因突变结果为阴性时,应充分考虑到假阴性的可能,积极获取肿瘤组织进行基因检测,筛选出靶向治疗的最适人群。本患者对于EGFR基因突变除了存在液体活检的假阴性可能外,还可能是因为疾病初期确实不存在基因突变,而在肿瘤治疗过程中发生了EGFR突变。肿瘤细胞的发生、发展过程中,不仅存在空间异质性,还存在时间异质性。肿瘤进展的本质是进化,环境是肿瘤进化的重要因素,而化疗药物也可看做是一种外环境因素,药物可导致肿瘤进化,即该患者经过化疗药物和抗血管生成药物等一系列的治疗后,产生了EGFR基因突变,这可能是肿瘤异质性和肿瘤进化的结果。因此,在肺癌治疗过程中,即使病初EGFR基因阴性的患者,也应该反复动态检测病灶中EGFR基因状态,及时反馈,适时调整成最优治疗方案。
有研究报道,经皮肺穿刺活检术对肺恶性肿瘤的诊断率在70%~100%[17]。由此可见,一些患者可能无法通过一次活检明确诊断,这除了与操作者丰富的经验和娴熟的技术外,还与以下几点相关:①术前没有进行必要的影像学检查(如肺部增强CT或PET-CT)以准确定位穿刺点,确保取材位置的高度代表性[18]。②患者没有做好充分的准备。一是患者术前没有进行反复的呼吸训练,穿刺过程中不能保持呼吸频率与深度均匀,造成穿刺点误差[19];二是患者术中情绪过于紧张,不能与医生配合良好,影响取材质量。③没有根据患者病灶位置、大小等因素选择合适的穿刺针等[20]。对于该患者,首次经皮活检病理诊断失败,而第二次活检诊断明确,不仅是由于第二次穿刺活检时病灶已明显增大、活检定位容易的客观原因,还由于患者进行第二次穿刺活检时是通过PET-CT精准选择穿刺点。PET-CT可以反映病灶部位的肿瘤活性[21]。肿瘤恶性程度越高,显影剂摄取越明显,继而间接反映病灶中肿瘤细胞浓聚的部位,在此部位进行穿刺,可明显提高诊断率。上述病例同样符合张鸿文等[22]的报道。因此,该病例提示在首次经皮活检不能明确病理的情况下,在患者身体许可时,应尽量选择二次活检,并尽可能利用PET-CT精准定位,提高经皮活检的准确度,明确病理,为后续治疗提供可靠的指导依据。
本患者目前病情得到明显改善,如果患者出现耐药,还应该继续进行组织活检,明确耐药基因。同时,由于此次所取的肿瘤组织有限,本患者仅做了EGFR基因检测,应该同时进行ALK、ROS1、BRAF、cMET、RET、HER-2、K-RAS等肺癌相关基因的检测。可见,对于晚期驱动基因阳性的NSCLC患者选择靶向治疗效果优于化疗;肿瘤组织检测是筛选靶向药物治疗患者的金标准,在首次活检结果无诊断意义时,结合身体及经济等因素的情况下,应坚持进行二次或多次活检获取肿瘤组织;难以获取组织标本供基因检测者,液体活检可作为重要补充,但当液体活检结果为阴性时,应考虑到假阴性的存在,反复动态检测基因突变,实现肺癌患者的精准治疗。