老年轻度认知障碍初筛识别与健康管理现状

霍永彦，陆媛，于德华

(1同济大学医学院，上海201808；2上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心；3同济大学附属杨浦医院)

轻度认知障碍(MCI)是介于正常老化与痴呆之间的一种临床状态，仅存在轻度记忆力损害但未达到痴呆临床诊断标准，是痴呆发展的前期状态[1]。调查数据显示，我国老年痴呆人群约900万，而MCI人群约3 700万。国内一项关于MCI总患病率的Meta分析显示，2001～2015年我国55岁及以上人群MCI患病率为14.5%[2]。另一项队列研究表明，我国老年人群中MCI患病率为20.1%[3]。研究显示，每年有接近15%的MCI患者发展为阿尔茨海默病(AD)[4]，超过半数的MCI在5年内进展为痴呆，只有少数MCI患者认知功能可以保持稳定[5]。因此，早期识别、早期干预老年MCI，对延缓老年痴呆的发生和发展至关重要。现将老年人MCI初筛识别及健康管理现状综述如下。

1 老年MCI的初筛识别

对于老年MCI的初筛识别，目前国内外公认的是量表筛查。常用的MCI初筛量表有简易精神状态评价量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、全科医生认知功能评估量表(GPCOG)等。量表主要围绕认知功能障碍、社会和日常能力减退、精神行为症状这三个方面来评估。

1.1 MMSE MMSE是目前应用最广泛的认知功能测评量表，对痴呆的检出具有较好的敏感性和特异性，被国内推荐用来进行痴呆的筛查[6]。该量表在专科门诊使用时能较好地筛查出痴呆患者，在社区健康体检或全科门诊使用时可较好地检出非痴呆人群。但MMSE题目设置简单，主要是筛查痴呆，且检测结果易受到教育水平的影响，因此在社区基层医疗机构应用该量表开展MCI筛查工作时受到一定限制，不易区分正常人群和MCI。

1.2 MoCA MoCA是一项专门评估MCI的测评工具，国内外存在不同版本。目前国内翻译版本常用的有北京版MoCA、广州版MoCA。王盼等[7]报道，MoCA对MCI的筛查较MMSE具有更高的特异性和敏感性，可用于有认知功能障碍主诉、MMSE评分在正常范围的老年人。该量表的缺点是对文盲与低教育老人的适用性较差。张旺信等[8]采用北京版MoCA测试泰安市农村老年人，发现很多老人对连线题目不理解，对记忆测试词语“教堂、天鹅绒”难以回忆，可能与受教育程度、中西文化背景不同有关。为了适应文盲和低教育水平老人，有研究者设计了改良版的MoCA基础量表(MoCA-B)，与原版评估相同的认知领域，可在一定程度上避免受教育程度产生的偏倚，但因其出现时间较晚，故其相关的临床应用报道较少。

1.3 GPCOG GPCOG是从剑桥认知检查、精神评定量表和工具性日常生活活动量表中派生出来的认知功能评估量表。研究证实，GPCOG是一种可靠、有效且高效的AD筛查工具，能够早期发现MCI患者，尤其适用于基层医疗机构。此外，由于不受教育水平和语言背景的影响，也没有知情人偏倚，GPCOG量表在社区健康体检进行筛查时具有更高的应用价值[9]。

1.4 评估量表的联合使用 在基层医疗机构进行老年MCI筛查时，受各种影响因素作用，单独使用某一量表常存在敏感性、特异性不高等问题，联合使用多种评估量表可使筛查更加优化、更加合理。良好的老年人MCI筛查方法应具备以下两个特点：一是能最大限度地筛选出符合MCI诊断标准的患者，二是具有良好的操作实施性。GPCOG联合MoCA量表筛查是基层卫生机构进行MCI筛查较好的组合方法，GPCOG量表问题简单明了，用时较短，适用于老年健康体检时进行大范围普筛，可以排除痴呆和正常人群；然后对评分怀疑MCI的患者用MoCA量表进行复测，从而更准确地筛选出MCI患者。

2 老年MCI的健康管理

老年MCI尚未纳入我国基本公共卫生服务慢性病规范化健康管理的范畴，目前常用的MCI干预方式包括西药治疗、中医治疗、认知训练、运动干预、音乐疗法等。

2.1 药物治疗 目前没有一种药物被FDA批准用于治疗MCI。增强脑保护改善脑功能的药物如胆碱酯酶抑制剂、银杏叶等可用于治疗MCI，但临床实验结果存在争议。李晓裔等[10]利用质子磁共振波谱分析观察MCI患者脑部神经生化物质的变化，结果显示，多奈哌齐能有效改善MCI患者的认知功能减退情况。但Petersen等[11]报道，多奈哌齐仅在携带ApoE4突变基因的MCI患者中有明显效果，且长期使用疗效会降低。银杏叶提取物制剂是用来提高老年人认知功能的常用药物，但Dekosky等[12]认为，无论是AD还是MCI老年患者使用银杏叶提取物制剂并没有明显效果。董振华等[13]给予MCI患者银杏叶片治疗1年，对比治疗前后的MMSE评分，发现银杏叶片对MMSE半年期有效率为67.24%，1年期总有效率为65.52%；认为银杏叶片对MCI有一定的疗效，但1年的临床疗效较半年时未见明显提高。由于随着年龄增长，人体对药物的吸收、代谢和排泄能力随之下降，且老年人存在多病共存、多药共用的现象，因此在老年MCI患者中使用药物治疗的临床效果需要更多的研究证实。

2.2 中医非药物治疗 常见的中医非药物治疗包括针刺疗法、穴位按摩、传统养生功法等。国内学者开展了大量关于中医非药物治疗对改善认知功能的研究，并取得了一些效果。梁翠梅等[14]报道，针刺疗法能有效增加血管性MCI患者的MoCA评分。谭婷婷等[15]对MCI患者取调神益智穴位给予磁贴治疗，患者MoCA视空间与执行、延迟回忆得分均提高。孙景贤等[16]报道，穴位按摩训练对改善老年MCI患者认知功能有明显效果。另外，太极拳、八段锦等传统养生功法从生理、心理方面进行调理，能有效改善老年MCI患者的认知功能[17，18]。中医非药物治疗具有廉价、便捷、有效的特点，国内患者认可度高，容易接受，便于在社区推广运用。

2.3 认知训练 认知训练是目前国内外改善老年MCI患者认知功能使用最多的训练方式之一，常用的认知训练方法包括记忆训练、推理训练、处理速度训练、策略训练等。研究者多是根据各自的研究目的和实际情况制定相应的训练内容，尚无统一训练标准。Suzuki等[19]让老年MCI患者通过阅读文章并向他人讲述自己阅读到的故事，这种方法可提高老人延迟记忆以及记忆保留率，但对瞬时记忆改善较小。何冰等[20]采用听觉事件相关电位P300对老年MCI患者训练前后的认知能力进行评估，认为对老年MCI患者进行综合干预训练可以明显改善其认知功能状况。成燕等[21]对MCI患者进行多领域认知训练，发现干预组即刻记忆、空间结构、延迟记忆得分较对照组升高，视觉匹配与推理测验的完成时间较对照组减少。认知训练受年龄和教育程度因素影响较大，高龄或文盲患者本身认知功能偏低，对认知训练题目的理解能力有限，使认知训练具有一定局限性。

2.4 运动干预 运动干预对于老年MCI患者是一种简便、有效的治疗方法，一般为综合运动干预，包括体力活动和有氧运动。运动对老年人的手足协调性、平衡能力、注意力集中和分配、记忆力及执行能力均有一定的维持和促进作用，进而改善认知功能。刘梦姣等[22]通过多模式运动训练干预，发现老年MCI患者的视空间与执行功能、注意及延迟回忆获得明显改善，语言、抽象、定向等功能也可以获得提升，从整体上改善了认知功能。Suzuki等[23]报道，MCI患者经过持续1年的有氧训练、力量训练、平衡及双重任务训练，MMSE评分得到显著改善，逻辑记忆和延迟记忆均有提高。在运动干预时应注意做好干预前后的身心健康状况评估，应对老年患者可能存在的基础疾病和运动耐力状况等进行充分评估。

2.5 音乐疗法 音乐疗法是集音乐、心理学及医学为一体的跨学科综合性治疗方法，可分为主动性音乐治疗(如唱歌、演奏乐器等)和被动性音乐治疗(聆听音乐)两种干预方式。王鑫等[24]报道，MCI患者在常规康复训练基础上增加系统的音乐疗法，可显著提高其MoCA评分。刘耀东等[25]对MCI患者采用针刺配合音乐疗法治疗后，其精神状态量表评分较单纯针刺治疗组增高，提示针刺配合音乐疗法可显著提高认知障碍病人的疗效。音乐疗法的成效可能与音乐可以舒缓情绪、改善焦虑状态、增强学习能力、记忆力，进而改善认知功能有关。

对老年MCI患者的干预措施有多种，综合干预管理可以更有效地进行健康管理。社区卫生服务中心全科医生团队是社区老年人最早接触和最多接触的卫生专业人员，对辖区内居民健康情况比较了解，且全科医生团队在慢性病社区健康管理方面有着丰富的经验，社区居民信任度高，因此，结合国家基本公共卫生服务项目中的慢病基层防治模式，以社区卫生服务中心为平台，以全科医生团队为管理主体开展MCI综合健康管理具有一定的可行性。已有研究显示，通过社区卫生家庭医生制服务模式干预能有效改善老年MCI人群的认知功能，延缓痴呆的发生。

3 小结

在MCI早期筛查的研究中，MCI筛查量表的选择没有统一性和规范性，且各量表的分值界定由于地域不同没有统一。在国内尤其是农村地区的MCI筛查中需要进一步扩大样本量，延长筛查时间，扩展筛查范围，充分考虑到老年人的听力、视力、肢体残障等缺陷的影响，以明确MCI的高发人群，从而更有针对性地采取相应的干预措施。早期筛查识别、早期健康管理可以提高人群对MCI危险因素的知晓率和管理能力，从而降低MCI的发病率和病死率，降低医疗花费，改善患者的生活质量。在社区，尤其是农村社区开展老年MCI筛查以及构建社区健康管理模式，有利于早期发现、及早干预、延缓MCI病情发展。