微创置管吸引术治疗老年脑出血效果及外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平变化

杨理媛，陈卉，杜春富

(雅安市人民医院，四川雅安625000)

脑出血是临床常见的脑血管危急重症，多由高血压所致，是导致患者残疾或死亡的主要原因之一。脑出血发生后血肿形成占位效应及释放的炎症因子、氧化应激因子可引起继发性脑损伤，进一步加重病情[1]。高迁移率族蛋白1(HMGB-1)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)是常见的炎症因子，丙二醛(MDA)升高提示氧化应激处于激活状态，神经元特异性烯醇化酶(NSE)可反映神经细胞受损情况。目前，手术清除血肿是脑出血患者的首选治疗方法。传统的开颅血肿清除术虽然能够彻底清除血肿，降低颅内高压，但其手术创伤大，对周围正常脑组织的造成的医源性损伤较大，可能加重神经功能缺损程度，部分患者术后生存质量较差[2]。微创置管吸引术是近年来脑出血治疗的新型微创外科术[3]，其微创优势已得到临床认可，但在老年脑出血患者中的应用效果报道不一。2017年2月～2018年7月，我们观察了微创置管吸引术治疗老年脑出血的临床疗效，并通过检测外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA变化，进一步探讨其治疗机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期雅安市人民医院同期收治的老年脑出血患者。纳入标准：①符合《神经病学》[4]中脑出血的诊断标准；②年龄61～75岁；③首次发病；④出血量30～53 mL。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全；②合并凝血功能障碍；③合并精神疾病。共选取老年脑出血患者80例，根据治疗方法不同分为两组各40例。观察组男20例、女20例，年龄(63.14±5.54)岁，出血量(40.88±3.16)mL，出血位于基底节25例、脑叶10例、丘脑5例；对照组男21例、女19例，年龄(63.12±5.63)岁，出血量(40.81±3.15)mL，出血位于基底节20例、脑叶10例、丘脑10例。两组性别、年龄、出血量、出血部位具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术治疗方法 观察组采用微创置管吸引术治疗：根据CT检查结果确定血肿块体表的平面投影部位，以矢状方向实施穿刺；采用颅椎穿刺至硬膜下面2 cm处，注意避开重要血管和功能区。采用穿刺针从穿刺点进入血肿，拔出针芯、固定；连接无菌注射器抽吸血肿，抽吸2/3血肿量停止；向血肿腔注入尿激酶5 000 U，夹闭引流管4～6 h后开放引流，连续治疗3～5 d；定期复查头颅CT，待血肿基本消失后拔除引流管。对照组采用传统开颅清除术治疗：行气管插管全身麻醉，根据CT检查结果以血肿块体表平面投影部位的脑非功能区作为手术入路，行马蹄形切口；开颅后从脑沟位置处将脑回分开，暴露脑出血部位；直视状态下吸出血肿量的2/3，此过程中有活动性出血时采用电凝刀止血；确认无出血点后放置引流管，连接闭式引流装置；向血肿腔注入尿激酶5 000 U，夹闭引流管4～6 h后开放引流，连续治疗3～5 d；定期复查头颅CT，待血肿基本消失后拔除引流管。两组术后均常规给予营养神经、预防感染、改善循环、预防并发症等常规治疗。

1.3 外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA检测方法 分别于手术前、术后7 d抽取患者外周静脉血，3 000 r/min离心分离血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清HMGB-1及血浆GM-CSF、NSE、MDA，检测仪器为美国BIO-TEK公司ELX800型多功能酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 疗效观察方法 记录两组手术时间，记录两组术后并发症发生情况。分别于术后1、7 d行颅脑CT扫描检查，测算术后1 d血肿清除率。血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积)。分别于术前、术后6个月，采用卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损情况，分数越高，表示患者神经功能缺损情况越严重；采用生活质量评分标准(QOL)评价患者生活质量，满分100分，分数越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后1 d血肿清除率、术后7 d水肿体积比较 与对照组比较，观察组手术时间短、术后1 d血肿清除率高、术后7 d水肿体积小(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、术后1 d血肿清除率、术后7 d水肿体积比较

2.2 两组手术前后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比较 术前，两组外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比较，差异无统计学意义。术后7 d，观察组外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比较

2.3 两组手术前后NIHSS、生活质量评分比较 术前两组NIHSS、生活质量评分比较差异无统计学意义。术后6个月，观察组NIHSS低于对照组、生活质量评分高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后NIHSS、生活质量评分比较(分，

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后并发再出血、消化道出血、肺部感染各1例，并发症发生率为7.50%；对照组术后并发再出血6例、消化道出血3例、肺部感染2例、颅内感染1例，并发症发生率为30.00%。观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=6.646，P=0.010)。

3 讨论

老年人是脑出血发生的主要群体，高血压、动脉粥样硬化是引起脑出血的病变基础，在气候骤变、过度劳累、情绪激动等诱因作用下发作。脑出血发生突然，病情进展迅速，如得不到及时有效地处理可引起患者残疾或死亡[5]。在脑出血发生数小时内即可形成血肿块，引起占位效应，使周围正常脑组织发生压迫、缺氧性损伤，引起继发性脑损伤。局部产生大量的炎症因子、活性氧簇，进而诱发全身氧化应激反应[6]。继发性脑损伤还可加重脑水肿，增加颅内压力，甚至导致脑疝形成[7]。

手术是目前临床治疗脑出血的常用方法，可迅速去除血肿块，降低颅内高压，防止继发性脑组织损伤[8]。传统的开颅手术创伤性较大，需要制作骨窗、打开颅腔，对血肿块周围的正常脑组织可能造成医源性损伤；而且，脑组织暴露于空气中也会增加感染风险，可能加重神经功能缺损程度，不利于术后康复[9]。微创置管吸引术是一种微创手术方式，通过颅骨钻孔置入引流管抽吸血肿，操作简便、创伤小、血肿清除率高，并具有一定的微创优势[10]。

本研究结果显示，采用微创置管吸引治疗者手术时间短于传统开颅清除术治疗者，术后1 d血肿清除率高于传统开颅清除术治疗者，术后7 d水肿体积小于传统开颅清除术治疗者。提示微创置管吸引治疗老年脑出血手术疗效更好，操作更简便，可迅速清除血肿，减轻脑组织水肿。

血肿形成后，血红蛋白分解物等毒性代谢产物进入脑组织产生炎性反应，炎性介质进一步损伤出血部位的脑组织，形成大量活性氧簇，引起氧化应激损伤。炎症因子、氧化应激因子在脑出血后继发性脑损伤中具有重要意义[11]。HMGB-1是由巨噬细胞释放的一种核蛋白，可诱导炎症反应，刺激单核巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子、白细胞介素等促炎因子；其在中枢神经系统中可起到内生性致热源的作用，并介导中枢炎症反应[12]。GM-CSF可刺激单核巨噬细胞成熟，是反映机体免疫-炎症反应水平的重要指标[13]。NSE是存在于神经组织和神经内分泌组织的烯醇化酶，正常情况下血清含量极少，脑出血患者血脑屏障被破坏，因此NSE进入血循环而导致血中水平升高[14]。MDA是机体脂质过氧化产物，其血清水平可反映氧化应激反应程度[15]。本研究结果显示，采用微创置管吸引术治疗者术后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平低于传统开颅清除术治疗者，表明微创置管吸引术治疗老年脑出血所造成的炎症反应和氧化应激反应程度更低，可能与微创置管吸引术的创伤更小有关。

术后随访发现，采用微创置管吸引术治疗者术后的生活质量评分高于采用传统开颅清除术治疗者，NIHSS低于采用传统开颅清除术治疗者。这一结果提示，微创置管吸引术治疗老年脑出血手术疗效更好，可减轻神经功能缺损程度，改善患者的生活质量。这是由于微创置管吸引术血肿清除效果好、手术创伤小，可更好地减轻患者继发性脑损伤和医源性损伤，因此对神经功能造成的损伤更小。

本研究还发现，采用微创置管吸引术治疗者术后再出血、消化道出血、颅内感染、肺部感染等并发症发生率低于采用传统开颅清除术治疗者。这一结果提示，微创置管吸引术治疗老年脑出血的安全性更高。

综上所述，微创置管吸引术治疗老年脑出血手术疗效好，可明显改善患者的神经功能和生活质量，且并发症较少，值得临床推广应用。